主动脉夹层的急诊诊治体会

    尼亚孜·吾曼江

    【摘 要】 目的：探讨主动脉夹层（AD）的临床表现、急诊早期诊治特点及误诊原因。方法：回顾性分析我院16例AD患者的临床资料。结果：AD的临床表现各异，典型撕裂样疼痛11例（68.8%），部分患者以并发症为首发症状，影像学检查能确定诊断。AD的临床表现复杂，急诊首诊误诊率56.2%。结论：AD临床表现复杂，易误诊，提高急诊医师诊断意识和诊断水平是当务之急。

    【关键词】 主动脉夹层;影像学;诊治;体会

    【中图分类号】R5

    【文献标志码】B

    【文章编号】1005-0019（2020）19-246-01

    主动脉夹层（AorticDissection，AD）是一种少见但严重的心血管急症，急性期病死率高，未经治疗24小时内死亡率高达21%。其特点为发病急、病情进展迅速、临床表现复杂多变、缺乏特异性、早期极易误诊、漏诊。为提高临床医师尤其是急诊科医师对本病的认识，探讨其早期诊断与治疗特点，减少误诊率，降低死亡率，现对我院近4年确诊的AD16例临床资料进行回顾性分析，并谈谈我的体会。

    一、资料与方法

    （一）一般资料

    本组16例，其中男13例，女3例;年龄46～77（平均55.5）岁。发病前有高血压或血压升高7例，此7例中同时伴有糖尿病1例，哮喘1例，4例自述平时体健。起病前有明显诱因者3例，均为用力状态陡然改变。主要症状为疼痛，本组中10例出现不同程度、性质的疼痛，表现为头、胸、腹、背、腰等部位的疼痛，1例无痛患者因突发右下肢麻木，肌力下降就诊。患者多伴有恶心、呕吐、发热、腹胀、双下肢乏力、烦躁、大汗、气促、声音嘶哑、右上肢麻木。较危重患者2例，1例就诊时并发室颤，1例肢体活动运动障碍，意识障碍。9例行B超检查，部分同时行MRI确诊，2例行尸检确诊根据De-Bakey分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例。

    （二）检查方法

    主要异常有8例血常规增高，3例血尿，ECG提示心肌缺血改变3例，B超相关改变者9例：表现为升主动脉增宽，升主动脉腔内可见光带回声将其分为真假腔4例，其中3例伴胸降动脉及腹主动脉真假腔，5例单纯腹主动脉真假腔，伴心包积液2例，伴腹腔积液1例，伴左室肥厚1例。

    二、结果

    （一）误诊

    9例患者中，首诊误诊6例（54.5%），其中急腹症3例（尿石症1例、急性腹膜炎1例、急性胰腺炎1例），腰肌劳损1例，脑梗死1例，心肌梗死1例。

    （二）转归

    经急诊处理后，9例患者选择保守治疗或支架治疗入住我院心内科继续治疗，5例患者选择手术治疗入住心胸外科，1例患者就诊时并发室颤，于急诊室抢救无效宣告临床死亡，1例患者在检查途中猝死，此2例患者经尸检确诊为主动脉夹层。

    三、讨论

    （一）病因与发病机制

    AD是由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂、血液经破口流入主动脉壁，使中层从外膜剥离，血液沿此间隙形成夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的一种心血管急症。来自发达国家的实践资料表明其平均年发病率为5～10/100万人口，最常发生在50～70岁的男性，病因至今不是很清楚。一般认为主动脉内膜、中层囊性病变和高血压是发病的两个基本因素。老年人患AD诱因多以高血压为主，年轻人多以其他危险因素为主：如马凡氏综合征、主动脉瓣二叶瓣畸形、特纳综合征等。

    （二）AD临床特点

    1.突然持续剧烈胸痛或背痛，放射至腰、背部，呈撕裂样剧痛难忍，疼痛一开始即达高峰，用吗啡、杜冷丁、硝酸甘油不能缓解，而应用降压治疗疼痛缓解明显者;2.症状体征不符：疼痛剧烈但缺乏相应临床体征，有休克症状但患者血压正常或增高，或表现急腹症或神经系统损伤同时伴血管阻塞征象;3.双上肢血压、脉搏不对称，此点简单易行对急诊诊断帮助很大，应及早作相应辅助检查以确诊;4.短期内出现主动脉、二尖瓣关闭不全的体征;5.临床上有不同系统、多器官损害表现而无法做出共同解释时，要警惕本病存在的可能。在急诊工作中遇到以上情况，尤其是高危人群男性高血压患者应想到本病。

    （三）AD的影像学诊断

    在辅助检查中：1.UCG检查方便、无创、经济、实用、且重复性好，可在床边操作，并可确定有无主动脉瓣的反流及可进行左室功能评价，是急诊检查的首选方法。2.胸部CT扫描，可显示主动脉钙化及其分开的真假腔，对降主动脉、主动脉弓的夹层检出率高于UCG，但须强化扫描，患者经济负担重，且有一定的危险性。3.MRI检查，其诊断的敏感性、特异性和对AD的定位都较UCG高，且无创、无须造影剂，诊断正确率超过90%，但价格昂贵。病情重，检查时间长，限制了MRI的应用。4.主动脉造影可同时发现冠状动脉受累情况。

    （四）误诊原因分析

    1.AD的临床表现与夹层相关的分支血管受阻所引起的低灌注症状有关。发生部位、组织穿破程度不一样，临床表现复杂多变、缺乏特异性，故易被误诊，尤其以并发症为首发症状者，是误诊的主要原因之一。2.急诊科医师多为较年轻医师，对本病认识不足，初诊时多考虑常见疾病，忽略较少见的病变，往往凭着初诊的表现就下结论，对AD了解少，缺乏警惕性而易漏診、误诊。3.一般辅助检查缺乏特异性：AD（特别是A型）常表现为正常X线胸片影;ECG常易误导，尤其当升主动脉发生夹层累及冠状动脉血管，ECG出现的明显异常时;本组UCG综合诊断准确率只有55.6%，敏感性稍差，特别是局限于主动脉弓和降主动脉夹层诊断率较低;而CT、MRI费用高，不能作为常规检查，均给诊断带来困难。

    总之，AD是病变危重、表现复杂的心血管疾病，病死率高，随着对本病诊治研究的进展，尤其是综合无创性影像学诊断技术早期确诊，积极合理治疗是提高患者生存率的关键。

    参考文献

    [1] 李祖勇，余涛，蒋龙元，等.主动脉夹层29例临床分析[J].岭南急诊医学杂志，2016，11（4）：257.

    [2] 陈国伟，郑宗锷.现代心脏病内科学[M].第二版.长沙：湖南科技出版社，2018.1381.

    [3] 王国华.主动脉夹层18例误诊分析[J].中国实用神经疾病杂志，2019，9（6）：157-158.