针刺治疗神经性耳聋临床研究
王春英 甘 露 胡月梅
(黑龙江省医院耳鼻喉科,哈尔滨 150036)
摘要针刺百会、完骨、听宫、外关治疗神经性耳聋,采用纯音听阈测试、听性脑干反应(ABR)测听两个指标,对60例(82耳)患者进行针刺效应与听力不同损伤程度关系的临床研究。结果表明针刺能明显降低纯音听阈测试的听阈均值,听力轻度及中度损失疗效优于重度损失,说明针刺效应与听力损失程度密切相关。针刺对于异常ABR有调节作用,可以缩短ABR的Ⅰ波、Ⅴ波潜伏期及Ⅰ～Ⅴ波间期,从而改善神经性耳聋患者的听力。
主题词聋/针灸疗法听力检查诱发电位,听觉,脑干
1临床资料
1.1一般资料
60例神经性耳聋患者来源于1995年12月～1997年8月期间在黑龙江省医院住院的病人,其中男33例45耳,女27例37耳,共82耳;年龄8～65岁,平均45.8岁;病程最短5天,最长12年。
将60例(82耳)神经性耳聋患者随机分为两组;针刺治疗组(以下简称针刺组)和西药治疗组(下简称对照组),每组各30例。针刺组:30例(43耳),男16例(22耳),女14例(21耳)。对照组:30例(39例),男17例(23耳),女13例(16耳)。所有病例均经耳科检查无中耳炎病史,排除内听道占位性病变,耳镜检查鼓膜正常或轻度内陷,并根据纯音测听检查符合神经性耳聋的诊断。正常组观察15例(30耳)健康青年,其中男8例(16耳),女7例(14耳);年龄20～30岁。均为经耳科常规检查正常,既往无耳病史,纯音听阈在25 dB以内的自愿者。
1.2耳聋分级
由于患者自觉耳聋程度与测听结果时有差别,难以按某一方面准确分级。世界卫生组织(WHO)听力损失分级标准:Ⅰ级(轻度损失)的听阈均值是26～40 dB;Ⅱ级(中度损失)的听阈均值是41～55 dB;Ⅲ级(重度损失)的听阈均值是56～70 dB;Ⅳ级(严重损失)的听阈均值是71～90 dB;Ⅴ级(极严重损失)的听阈均值是90 dB以上。此临床研究的病例选择除外听力损失Ⅳ级Ⅴ级的患者。
2治疗方法
2.1针刺组
(1)取穴:百会、完骨、听宫、外关。
(2)针刺方法:患者取坐位,如单侧聋则用患侧穴,双侧聋则用双侧穴同时进行针刺治疗。针刺前以75%酒精进行局部皮肤及针具常规消毒,用28号1.0～1.5寸毫针,捻转进针刺入皮下。针刺方向及深度:百会穴平刺0.5～0.8寸;完骨穴斜刺同侧眼球方向0.5～0.8寸;听宫穴微张口,直刺0.5～1.0寸;外关穴直刺0.5～1.0寸。每个穴位针刺深度以针下得气为宜,平补平泻捻转行针,每隔10分钟1次,共留针30分钟。每日上午进行针刺治疗,每日1次,连续治疗20天。
2.2对照组
每日上午进行静脉滴药:复方丹参注射液16 ml,三磷酸腺苷(ATP)60 mg及辅酶A100 U加入5%葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注,每日1次,连续20天。
以上两组治疗前后均做纯音听阈测试及听性脑干反应(ABR)检查,并作记录。
2.3正常组
不进行任何治疗,只做1次纯音听阈测试及ABR检查,并作记录。
3疗效观察
3.1疗效评定标准
(1)纯音听阈测试:
①试验仪器和方法:纯音听阈测试采用GSI-16型听力计,听力计的听力零级按GB4854-84规定标准,通过TDH-49P型耳机和MX-41/AR型耳垫给声,纯音测听操作手法按GB7854-87规定进行。整个测听过程在双间隔声室内进行,环境噪声16 dB。
②疗效判定标准:全部受试对象(除正常组外)治疗前后均做纯音听阈测试检查,并使用同一测听仪及在相同隔音条件下进行,以测试结果为客观指标,按语言频率(500～2000 Hz)的气导听阈算术平均数计算,听阈达到25 dB以内为治愈;听阈提高30 dB以上为显效;听阈提高15～30 dB为好转;听阈提高小于15 dB为无效。
(2)ABR测听:
①试验仪器和方法:使用Keypoint肌电/诱发电位仪(丹麦产)作为ABR描记系统。刺激信号为在主观听阈的基础上再加60 dB的短声,由刺激器发出的持续时间为0.1 ms电脉冲输入TDH-39型耳机产生。刺激频率10次/s,共叠加1000次,扫描时间为10 ms,带通滤波为100～1500 Hz,用盘状银/氯化银电极记录ABR,记录电极在头顶正中,参考电极置于患侧乳突,前额正中发际线下1 cm处接地。描记ABR测试结果储存于磁盘中。
②疗效判定标准:以ABRⅠ波、Ⅴ波的潜伏期、Ⅰ～Ⅴ波的波间期作为主要指标,根据正常组在85 dB刺激强度下的测试和统计分析结果,以各指标测定值(X+2s卅)(卅为平均值,s卅为标准差)以下的为正常范围(0);以(X+2s卅)～(X+2.5s卅)为轻度异常(+);以(X+2.5s卅)～(X+3s卅)为中度异常(卅);大于(X+3s卅)为重度异常(卅)。
3.2研究结果和分析
本文中两样本均数间比较采用卅t卅检验(方差齐)或卅t′卅检验(方差不齐),两样本率的比较用χ2检验。
(1)纯音听阈测试结果分析:
将针刺组及对照组按世界卫生组织(WHO)听力损失分级标准分为以下各组,所得资料见表1。
经下方差齐性检验及卅t卅检验,P>0.05,差异不显著。再次说明以上两组研究对象的分组具有临床可比性。
①对针刺组的患者按不同程度分级,通过针刺观察其治疗后的变化见表2。
对表2进行分析结果发现,针刺对于各级耳聋患者的听力均有不同程度的改善。听力轻度及中度损失的患者治疗后与治疗前相比差异极显著(P<0.001),而听力重度损失的患者治疗前后比较差异无显著性意义(P>0.05)。
②将针刺组与对照组治疗后纯音听阈测试结果的进行比较,分析两种不同治疗方法对于疗效的影响见表3。
对表3进行分析结果发现,两种治疗方法对于各级神经性耳聋患者的听力均有不同程度的改善。轻度聋患者针刺组优于对照组,差异显著(P<0.05),中度聋患者针刺组明显优于对照组,差异极显著(P<0.001),重度聋患者针刺组与对照组比较差异不显著(P>0.05)。
③根据纯音听阈测试疗效评定标准对针刺组与对照组进行比较见表4。
(2)ABR测听结果分析:
表5说明,针刺组、对照组Ⅰ波潜伏期与正常组比较虽有差异,但无统计学意义(P>0.05),而Ⅴ波潜伏期及Ⅰ～Ⅴ波间期较正常组均延长,且差异有显著性意义(P<0.05)。针刺组与对照组比较,差异无显著性意义(P>0.05),因此符合随机分组要求,具有临床可比性。
根据正常组30耳ABR的测试结果划分出各波及波间期不同程度异常改变的数值范围见表6。。
根据表6的判定标准对治疗组(82耳)ABR测试结果进行针刺组组间及针刺组与对照组之间的比较分析,见表7、表8。
对表7进行分析,针刺组治疗前后各组数据统计学处理,差异有显著性意义(P<0.05),说明针刺可以缩短ABR所测试波的潜伏期及波间期,从而改善神经性耳聋患者的听力。
表8说明,针刺组与对照组比较,各组数值经统计学分析差异均有显著性意义(P<0.05),结果显示针刺组明显优于对照组。
4讨论
4.1针刺治疗耳聋的意义
祖国医学对耳聋有着精辟论述,并总结出许多治疗耳聋的有效腧穴。本研究选取百会、完骨、听宫、外关等穴治疗神经性耳聋。百会位于巅顶,属督脉之要穴,又为手足三阳经与督脉之会。"总督诸阳"具有调节全身阳经经气的作用。完骨穴系足少阳胆经之穴位,胆经循耳,且有支脉从耳后贯耳中出耳前。然而在历代古医籍中治疗耳聋取完骨穴则不多见,现代医学杂志亦鲜有报道。当针刺此穴时,多数病人内耳有明显感应,其道理是完骨穴浅部与耳大神经关系密切,深部与耳蜗接近,针刺完骨穴可以改善内耳微循环和组织细胞缺氧状态,其针感强烈,对恢复听力效果显著。同时也进一步体验到针刺理论中"气至病所"之奥秘。听宫为手太阳小肠经穴位。根据报道,针刺听宫穴对实验性动物的耳聋与对照组比较,观察耳蜗细胞损伤情况,证明针刺能改善实验动物耳蜗微循环及细胞营养供应,减轻毛细胞坏死。外关为手少阳三焦经穴。《铜人》曰:"治耳聋无所闻。"《针灸大成》说:"主耳聋,浑浑淳淳无闻……。"现代医学认为神经性耳聋是耳蜗及听神经供血不足,营养缺乏或炎性渗出变性所致。上述穴位的运用,一方面起到通其经脉的作用,另一方面可以温通人体一身之阳气,疏通闭滞的经络气机,使精气荣养耳窍,恢复耳的听觉功能,达到治疗疾病的目的。
本课题通过对60例(82耳)神经性耳聋患者及15例(30耳)正常人的临床研究,结果表明针刺组纯音听阈测试的听阈均值明显低于对照组,ABRⅠ波、Ⅴ波潜伏期、Ⅰ～Ⅴ波间期针刺组较对照组明显缩短,说明针刺百会、完骨、听宫、外关穴,可以改善耳蜗微循环和组织细胞缺氧状态,从而使未受较大损伤的内耳细胞及听神经得到修复和再生,提高听力。本课题为今后进一步研究奠定了临床基础,为临床治疗神经性耳聋提供了充分的客观依据。当然,本研究对象是以听力损失在Ⅰ～Ⅲ级范围之内为条件的,这也是本文针刺治疗能取得较好疗效的前提之一。
4.2纯音听阈测试方面的机制探讨
纯音听阈测试是耳鼻喉科常用的听力检测手段,是评价听力的一种重要的电生理学方法,对临床诊断、治疗及预后均可提供有效的客观依据。根据纯音听阈图的不同特点,可对耳聋作出初步诊断。
本临床研究表明,轻度聋及中度聋患者针刺组与对照组比较差异有显著性意义(P<0.05),重度聋患者针刺组与对照组差异无显著性意义(P>0.05),从总体疗效方面针刺组优于对照组(P<0.05)。说明神经性耳聋在发病过程中,听神经细胞不会一齐全部变性,往往是机能变化在先,形态变化在后,并且有一缓慢的过程。轻中度耳聋听神经细胞不是大量变性,而是因局部缺血、缺氧等因素使功能受抑制,而针刺对改善内耳微循环和组织细胞缺氧,解除听神经细胞的功能抑制起到了良好的作用。重度聋患者因神经细胞变性、坏死,是一个不可逆的过程,所以,针刺治疗可以明显降低听力轻度及中度损失患者的纯音听阈均值,而对重度损失患者的纯音听阈均值降低不明显,说明针刺效应与听力损失程度密切相关。因此对于本病应及早诊断,抓紧时机治疗。因本临床研究受试对象数目较少,针刺治疗时间较短,所以只能在某种范围内说明一定问题,至于针刺治疗效果与听力损失程度的关系,尚有待于进一步探讨。
4.3ABR测听的机制探讨
ABR能比较准确、客观地反映听神经的功能,对各种神经性耳聋的听力学定位诊断有一定意义。本课题所选ABR测试参数为Ⅰ、Ⅴ波潜伏期、Ⅰ～Ⅴ波间期,原因是以上参数相对稳定,个体差异很小,且Ⅰ、Ⅴ波出现率很高,容易检出。而各波振幅的稳定性较差,个体差异很大,因此不作为本课题的测试参数。
本临床研究表明,ABR测试结果针刺组组间比较、针刺组与对照组比较差异均有显著性意义(P<0.05),说明针刺可以缩短ABR,所测试波的潜伏期及波间期,对异常的ABR有良好的调节作用。其作用机理可能是针刺能恢复听神经细胞因受损而丧失的电活动,使神经冲动传导障碍得以解除,从而使患者听力提高。
(收稿日期:1999-05-26,赵昕发稿)
(黑龙江省医院耳鼻喉科,哈尔滨 150036)
摘要针刺百会、完骨、听宫、外关治疗神经性耳聋,采用纯音听阈测试、听性脑干反应(ABR)测听两个指标,对60例(82耳)患者进行针刺效应与听力不同损伤程度关系的临床研究。结果表明针刺能明显降低纯音听阈测试的听阈均值,听力轻度及中度损失疗效优于重度损失,说明针刺效应与听力损失程度密切相关。针刺对于异常ABR有调节作用,可以缩短ABR的Ⅰ波、Ⅴ波潜伏期及Ⅰ～Ⅴ波间期,从而改善神经性耳聋患者的听力。
主题词聋/针灸疗法听力检查诱发电位,听觉,脑干
1临床资料
1.1一般资料
60例神经性耳聋患者来源于1995年12月～1997年8月期间在黑龙江省医院住院的病人,其中男33例45耳,女27例37耳,共82耳;年龄8～65岁,平均45.8岁;病程最短5天,最长12年。
将60例(82耳)神经性耳聋患者随机分为两组;针刺治疗组(以下简称针刺组)和西药治疗组(下简称对照组),每组各30例。针刺组:30例(43耳),男16例(22耳),女14例(21耳)。对照组:30例(39例),男17例(23耳),女13例(16耳)。所有病例均经耳科检查无中耳炎病史,排除内听道占位性病变,耳镜检查鼓膜正常或轻度内陷,并根据纯音测听检查符合神经性耳聋的诊断。正常组观察15例(30耳)健康青年,其中男8例(16耳),女7例(14耳);年龄20～30岁。均为经耳科常规检查正常,既往无耳病史,纯音听阈在25 dB以内的自愿者。
1.2耳聋分级
由于患者自觉耳聋程度与测听结果时有差别,难以按某一方面准确分级。世界卫生组织(WHO)听力损失分级标准:Ⅰ级(轻度损失)的听阈均值是26～40 dB;Ⅱ级(中度损失)的听阈均值是41～55 dB;Ⅲ级(重度损失)的听阈均值是56～70 dB;Ⅳ级(严重损失)的听阈均值是71～90 dB;Ⅴ级(极严重损失)的听阈均值是90 dB以上。此临床研究的病例选择除外听力损失Ⅳ级Ⅴ级的患者。
2治疗方法
2.1针刺组
(1)取穴:百会、完骨、听宫、外关。
(2)针刺方法:患者取坐位,如单侧聋则用患侧穴,双侧聋则用双侧穴同时进行针刺治疗。针刺前以75%酒精进行局部皮肤及针具常规消毒,用28号1.0～1.5寸毫针,捻转进针刺入皮下。针刺方向及深度:百会穴平刺0.5～0.8寸;完骨穴斜刺同侧眼球方向0.5～0.8寸;听宫穴微张口,直刺0.5～1.0寸;外关穴直刺0.5～1.0寸。每个穴位针刺深度以针下得气为宜,平补平泻捻转行针,每隔10分钟1次,共留针30分钟。每日上午进行针刺治疗,每日1次,连续治疗20天。
2.2对照组
每日上午进行静脉滴药:复方丹参注射液16 ml,三磷酸腺苷(ATP)60 mg及辅酶A100 U加入5%葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注,每日1次,连续20天。
以上两组治疗前后均做纯音听阈测试及听性脑干反应(ABR)检查,并作记录。
2.3正常组
不进行任何治疗,只做1次纯音听阈测试及ABR检查,并作记录。
3疗效观察
3.1疗效评定标准
(1)纯音听阈测试:
①试验仪器和方法:纯音听阈测试采用GSI-16型听力计,听力计的听力零级按GB4854-84规定标准,通过TDH-49P型耳机和MX-41/AR型耳垫给声,纯音测听操作手法按GB7854-87规定进行。整个测听过程在双间隔声室内进行,环境噪声16 dB。
②疗效判定标准:全部受试对象(除正常组外)治疗前后均做纯音听阈测试检查,并使用同一测听仪及在相同隔音条件下进行,以测试结果为客观指标,按语言频率(500～2000 Hz)的气导听阈算术平均数计算,听阈达到25 dB以内为治愈;听阈提高30 dB以上为显效;听阈提高15～30 dB为好转;听阈提高小于15 dB为无效。
(2)ABR测听:
①试验仪器和方法:使用Keypoint肌电/诱发电位仪(丹麦产)作为ABR描记系统。刺激信号为在主观听阈的基础上再加60 dB的短声,由刺激器发出的持续时间为0.1 ms电脉冲输入TDH-39型耳机产生。刺激频率10次/s,共叠加1000次,扫描时间为10 ms,带通滤波为100～1500 Hz,用盘状银/氯化银电极记录ABR,记录电极在头顶正中,参考电极置于患侧乳突,前额正中发际线下1 cm处接地。描记ABR测试结果储存于磁盘中。
②疗效判定标准:以ABRⅠ波、Ⅴ波的潜伏期、Ⅰ～Ⅴ波的波间期作为主要指标,根据正常组在85 dB刺激强度下的测试和统计分析结果,以各指标测定值(X+2s卅)(卅为平均值,s卅为标准差)以下的为正常范围(0);以(X+2s卅)～(X+2.5s卅)为轻度异常(+);以(X+2.5s卅)～(X+3s卅)为中度异常(卅);大于(X+3s卅)为重度异常(卅)。
3.2研究结果和分析
本文中两样本均数间比较采用卅t卅检验(方差齐)或卅t′卅检验(方差不齐),两样本率的比较用χ2检验。
(1)纯音听阈测试结果分析:
将针刺组及对照组按世界卫生组织(WHO)听力损失分级标准分为以下各组,所得资料见表1。
经下方差齐性检验及卅t卅检验,P>0.05,差异不显著。再次说明以上两组研究对象的分组具有临床可比性。
①对针刺组的患者按不同程度分级,通过针刺观察其治疗后的变化见表2。
对表2进行分析结果发现,针刺对于各级耳聋患者的听力均有不同程度的改善。听力轻度及中度损失的患者治疗后与治疗前相比差异极显著(P<0.001),而听力重度损失的患者治疗前后比较差异无显著性意义(P>0.05)。
②将针刺组与对照组治疗后纯音听阈测试结果的进行比较,分析两种不同治疗方法对于疗效的影响见表3。
对表3进行分析结果发现,两种治疗方法对于各级神经性耳聋患者的听力均有不同程度的改善。轻度聋患者针刺组优于对照组,差异显著(P<0.05),中度聋患者针刺组明显优于对照组,差异极显著(P<0.001),重度聋患者针刺组与对照组比较差异不显著(P>0.05)。
③根据纯音听阈测试疗效评定标准对针刺组与对照组进行比较见表4。
(2)ABR测听结果分析:
表5说明,针刺组、对照组Ⅰ波潜伏期与正常组比较虽有差异,但无统计学意义(P>0.05),而Ⅴ波潜伏期及Ⅰ～Ⅴ波间期较正常组均延长,且差异有显著性意义(P<0.05)。针刺组与对照组比较,差异无显著性意义(P>0.05),因此符合随机分组要求,具有临床可比性。
根据正常组30耳ABR的测试结果划分出各波及波间期不同程度异常改变的数值范围见表6。。
根据表6的判定标准对治疗组(82耳)ABR测试结果进行针刺组组间及针刺组与对照组之间的比较分析,见表7、表8。
对表7进行分析,针刺组治疗前后各组数据统计学处理,差异有显著性意义(P<0.05),说明针刺可以缩短ABR所测试波的潜伏期及波间期,从而改善神经性耳聋患者的听力。
表8说明,针刺组与对照组比较,各组数值经统计学分析差异均有显著性意义(P<0.05),结果显示针刺组明显优于对照组。
4讨论
4.1针刺治疗耳聋的意义
祖国医学对耳聋有着精辟论述,并总结出许多治疗耳聋的有效腧穴。本研究选取百会、完骨、听宫、外关等穴治疗神经性耳聋。百会位于巅顶,属督脉之要穴,又为手足三阳经与督脉之会。"总督诸阳"具有调节全身阳经经气的作用。完骨穴系足少阳胆经之穴位,胆经循耳,且有支脉从耳后贯耳中出耳前。然而在历代古医籍中治疗耳聋取完骨穴则不多见,现代医学杂志亦鲜有报道。当针刺此穴时,多数病人内耳有明显感应,其道理是完骨穴浅部与耳大神经关系密切,深部与耳蜗接近,针刺完骨穴可以改善内耳微循环和组织细胞缺氧状态,其针感强烈,对恢复听力效果显著。同时也进一步体验到针刺理论中"气至病所"之奥秘。听宫为手太阳小肠经穴位。根据报道,针刺听宫穴对实验性动物的耳聋与对照组比较,观察耳蜗细胞损伤情况,证明针刺能改善实验动物耳蜗微循环及细胞营养供应,减轻毛细胞坏死。外关为手少阳三焦经穴。《铜人》曰:"治耳聋无所闻。"《针灸大成》说:"主耳聋,浑浑淳淳无闻……。"现代医学认为神经性耳聋是耳蜗及听神经供血不足,营养缺乏或炎性渗出变性所致。上述穴位的运用,一方面起到通其经脉的作用,另一方面可以温通人体一身之阳气,疏通闭滞的经络气机,使精气荣养耳窍,恢复耳的听觉功能,达到治疗疾病的目的。
本课题通过对60例(82耳)神经性耳聋患者及15例(30耳)正常人的临床研究,结果表明针刺组纯音听阈测试的听阈均值明显低于对照组,ABRⅠ波、Ⅴ波潜伏期、Ⅰ～Ⅴ波间期针刺组较对照组明显缩短,说明针刺百会、完骨、听宫、外关穴,可以改善耳蜗微循环和组织细胞缺氧状态,从而使未受较大损伤的内耳细胞及听神经得到修复和再生,提高听力。本课题为今后进一步研究奠定了临床基础,为临床治疗神经性耳聋提供了充分的客观依据。当然,本研究对象是以听力损失在Ⅰ～Ⅲ级范围之内为条件的,这也是本文针刺治疗能取得较好疗效的前提之一。
4.2纯音听阈测试方面的机制探讨
纯音听阈测试是耳鼻喉科常用的听力检测手段,是评价听力的一种重要的电生理学方法,对临床诊断、治疗及预后均可提供有效的客观依据。根据纯音听阈图的不同特点,可对耳聋作出初步诊断。
本临床研究表明,轻度聋及中度聋患者针刺组与对照组比较差异有显著性意义(P<0.05),重度聋患者针刺组与对照组差异无显著性意义(P>0.05),从总体疗效方面针刺组优于对照组(P<0.05)。说明神经性耳聋在发病过程中,听神经细胞不会一齐全部变性,往往是机能变化在先,形态变化在后,并且有一缓慢的过程。轻中度耳聋听神经细胞不是大量变性,而是因局部缺血、缺氧等因素使功能受抑制,而针刺对改善内耳微循环和组织细胞缺氧,解除听神经细胞的功能抑制起到了良好的作用。重度聋患者因神经细胞变性、坏死,是一个不可逆的过程,所以,针刺治疗可以明显降低听力轻度及中度损失患者的纯音听阈均值,而对重度损失患者的纯音听阈均值降低不明显,说明针刺效应与听力损失程度密切相关。因此对于本病应及早诊断,抓紧时机治疗。因本临床研究受试对象数目较少,针刺治疗时间较短,所以只能在某种范围内说明一定问题,至于针刺治疗效果与听力损失程度的关系,尚有待于进一步探讨。
4.3ABR测听的机制探讨
ABR能比较准确、客观地反映听神经的功能,对各种神经性耳聋的听力学定位诊断有一定意义。本课题所选ABR测试参数为Ⅰ、Ⅴ波潜伏期、Ⅰ～Ⅴ波间期,原因是以上参数相对稳定,个体差异很小,且Ⅰ、Ⅴ波出现率很高,容易检出。而各波振幅的稳定性较差,个体差异很大,因此不作为本课题的测试参数。
本临床研究表明,ABR测试结果针刺组组间比较、针刺组与对照组比较差异均有显著性意义(P<0.05),说明针刺可以缩短ABR,所测试波的潜伏期及波间期,对异常的ABR有良好的调节作用。其作用机理可能是针刺能恢复听神经细胞因受损而丧失的电活动,使神经冲动传导障碍得以解除,从而使患者听力提高。
(收稿日期:1999-05-26,赵昕发稿)
