刘瑞芬教授治疗子宫内膜息肉经验

钟宏婷 张丽娟
摘要:刘瑞芬教授认为血瘀是子宫内膜息肉的病机根本,瘀血停滞于冲任胞宫,与痰湿互结,积聚日久成癥,发为此病。对于本病的治疗,刘教授注重分期论治,非经期以活血消癥、化痰除湿、调补脾肾为主,方选止痛调血方加减;经期则以活血化瘀、补气固冲,方选宫清方或新桂枝茯苓方加减。临床运用疗效十分显著,而且患者复发率也降低。
关键词:刘瑞芬;子宫内膜息肉;医案
中图分类号:R711.3 文献标志码:A 文章编号:1007-2349(2018)09-0010-03
子宫内膜息肉(EP)是异常子宫出血的常见原因,也是导致不孕的原因之一。目前发病率很高。子宫内膜息肉临床表现为月经过多、经期延长、经间期出血、绝经后出血或不孕等。中医古籍中并无“子宫内膜息肉”之名,根据其症状、体征,可将其归属为中医“经期延长”、“崩漏”、“癥瘕”、“不孕”等。目前西医病因尚未明确,有研究认为EP患者孕激素受体(PR)表达低,雌激素受体(ER)表达正常,孕激素无法发挥抗增殖功能,而雌激素不断刺激局部内膜组织导致内膜过度增生[1],西医治疗中最有效的方法就是宫腔镜下子宫内膜息肉切除术,既能明确诊断又能去除病灶,但术后复发率高达33.33%-52.00%[2]且对子宫内膜有损伤。相比较而言,中医治疗子宫内膜息肉更被多数人接受,不仅可使息肉缩小甚至消失,还可以避免手术创伤。
刘瑞芬教授是山东省名中医,从事妇科临床40余年,擅长治疗各种妇科疾病,对于子宫内膜息肉的诊疗,刘教授有其独特见解和治疗方式,疗效显著。现将刘教授治疗子宫内膜息肉的临床经验整理如下。
1 病因病机
中医认为本病病位在冲任胞宫。女子以血为本,刘教授认为瘀血为子宫内膜息肉发病的主要因素,另外还有痰湿、气滞、气虚、湿热等,且与肝脾肾三脏功能失常密切相关。
女子素性抑郁,肝气郁结,气机阻滞,气滞则血瘀;或经期产后,受寒饮冷,摄生不慎,致血得寒则凝;肾为先天之本,脾为后天之本,素性虚弱、房劳过度、饮食失宜等引起脾肾亏虚,气虚无力推动血液运行,则气虚血瘀。瘀血阻滞冲任胞宫,积聚日久成癥。胞脉不通,冲任不固,经血妄行,新血不得归经,血溢脉外,则导致月经过多、经期延长、经间期出血等;瘀血阻于胞宫,不能摄精成孕,会引起不孕。“血不利则为水”“血积既久,亦能化为痰水”,若瘀血阻滞,脉络不畅,致津液输布不畅,聚为痰湿;若痰阻经络,血脉不畅,血滞成瘀或痰浊阻滞经络,血行不畅为瘀。故痰湿与瘀血常同时存在,二者相互搏结,停滞于冲任胞宫,而致本病。
本病总的病机归结为“邪瘀胞中,脉络受阻,瘀阻不通”[3]。但瘀不可单独存在,常兼夹气滞、气虚出现。出血日久,耗伤阴血,常致脾肾两虚,虚实夹杂。痰湿阻滞,湿困反伤脾,热久伤阴,故湿热久蕴,亦致气血不足;“久病及肾”,精血同源,血液停滞为瘀血,无正常血液的滋润濡养,化精乏源,久则肾虚。
2 治法方药
刘教授认为子宫内膜息肉病机以瘀为主,涉及肝脾肾。《素问·至真要大论》记载:“疏其血气,令其调达,而致和平”。刘瑞芬教授治疗子宫内膜息肉顺应月经周期中阴阳气血的变化规律,分期论治。平时活血化瘀、化痰消癥、调补脾肾为主;经期则化瘀补气固冲。
非经期活血消癥,化痰除湿,健脾补肾。选用经验方止痛调血方,方中益母草活血化瘀,《本草汇言》曰:“益母草,行血养血,行血而不伤新血……诚为血家之圣药也。”生牡蛎、炙鳖甲、赤芍、海螵蛸活血化瘀,软坚化痰散结;香附、延胡索、生蒲黄、白芍行气化瘀止痛;川续断、杜仲补肾强腰;木香理气醒脾;连翘清热散结;茯苓、薏苡仁健脾利湿化痰,“茯苓,除湿之圣药”;不规则阴道流血时常以止血为主,用三七、茜草行瘀血,敛瘀血,《素问·腹中论》曰“……时时前后血,病名血枯……治之以四乌贼骨、一藘茹,二物并合之”;甘草缓急止痛,调和诸药。现代药理研究证实,活血化瘀中药可以明显改善血液流变学及微循环障碍。抑制组织异常增生及炎症作用[4],所以能够改变子宫内膜血液循环状态,从而降低子宫内膜息肉复发率。而且有研究证实,化瘀散结法使子宫内膜PR表达升高,纠正子宫内膜PR的低水平表达状态,平衡对子宫内膜雌、孕激素的反应性,从而抑制内膜息肉的形成[5]。
经期若月经过多、经期延长,则活血化瘀,补气固冲止血,选用经验方宫清方彻底排出瘀血,此方在原方生化汤基础上加减而成。方中益母草活血通经、祛瘀生新为君药,马齿苋清热活血,现代药理研究二者有促进子宫平滑肌收缩的作用,可充分排出淤血;当归活血补血、可“破恶血,养新血”;牛膝活血祛瘀通经,引瘀血下行,共为臣药;党参健脾益气,以资生化之源,使“有形之血生于无形之气”合黄芪养血和血、健脾益气;川芎活血行气止痛,为“血中气药”;枳壳行气宽中除胀,合川芎加强行气之效,“气行则血行”;仙鹤草收敛止血补虚,共为佐药,炙甘草调和诸药为使药,诸药合用标本兼顾、攻补兼施,行中有补,补中有行,祛瘀不伤正,血能归经。若月经过少,经期还可用经验方新桂枝茯苓方活血化瘀,行气消癥。方中肉桂温经通脉以行瘀滞;赤芍、桃仁、当归、红花活血化瘀;牡丹皮辛凉疏利,善化凝血而破宿癥;王不留行通经行瘀;川牛膝引瘀血下行;泽兰活血调经,祛瘀消癥;茯苓健脾除湿;香附、柴胡疏肝行气,推陈出新;炙甘草调和诸药。诸药合用,加强活血之功,使瘀去新生。当然也可用中成药桂枝茯苓胶囊。
另外刘教授中西医融会贯通,洋为中用,增强疗效。一般于月经周期后半期加用地屈孕酮充分转化子宫内膜,使撤退性出血完全。若子宫内膜息肉直径大于1cm、药物治疗无效者,可行宫腔镜下子宫内膜息肉电切术,术后可予中药预防息肉复发。
3 典型医案
患者,女,25岁,2016年9月26日初诊。主诉:经净后阴道少量褐色分泌物1年余。既往月經5~6/30 d,量中,色黯,有血块,无明显不适。近1年无明显诱因出现经净2~3 d后阴道少量褐色分泌物,纸擦可,持续2~6 d,无明显不适。2015年9月16日(月经第21 d)妇科彩超:子宫内膜厚1.3 cm,回声欠均。前次月经:2016年8月22日,5 d净。经净第3 d阴道少量褐色分泌物,7 d净。末次月经:2016年9月20日,量中色红,有血块,无腹痛。现月经第7 d。平素白带正常。既往体健,纳眠可,小便调,大便粘腻,日1行。舌红苔白腻,脉弦细数。辅助检查:2016年9月26日妇科彩超:子宫内膜高回声(0.6 cm×0.5 cm),考虑内膜息肉。中医诊断:经间期出血(痰湿瘀阻证);西医诊断:异常子宫出血(AUB-P)。处方:(1)止痛调血方加减,14剂水煎服(益母草15 g,续断18 g,连翘12 g,白芍12 g,醋鳖甲12 g,牡蛎18 g,延胡索18 g,香附15 g,杜仲12 g,蒲黄18 g,木香12 g,三七粉3 g,茜草15 g,海螵蛸18 g,薏苡仁30 g,红小豆30 g,鸡内金12 g,浙贝12 g,牡丹皮12 g,黄芩12 g,炒山药30 g,茯苓15 g,炒白术15 g);(2)经期:宫清方加减,7剂水煎服(党参30 g,川芎9 g,当归9 g,川牛膝18 g,仙鹤草15 g,益母草30 g,马齿苋30 g,蒲黄18 g,炙甘草6 g,炒枳壳18 g,生黄芪30 g);(3)3 d后达芙通10 mg,日2次,连服15 d。二诊(2016年11月4日):末次月经:2016年10月16日,量较前少,5 d净,现月经第20 d,经净后未见阴道异常流血。2016年11月4日妇科彩超:子宫内膜高回声(0.3 cm×0.2 cm);子宫内膜厚约0.5 cm。处方:(1)非经期:上方止痛调血方加减7剂,水煎服;(2)经期:桂枝茯苓胶囊;(3)达芙通10 mg,日2次,连服10 d。三诊(2016年12月2日):末次月经:11月20日,7 d净,现月经第13 d。2016年11月25日彩超:子宫内膜回声不均;子宫内膜厚约0.7 cm。处方:①上1号方加皂角刺9 g,莪术9 g,生黄芪30 g,14剂水煎服;②月经第20 d始服达芙通10 mg,日2次,连服10 d;③经期:2016年9月26日,号2号方益母草改45 g,6剂,水煎服。继续用药两个疗程后,随访半年,经净后未见阴道异常流血,且妇科彩超未发现异常回声。
4 讨论
刘教授认为本病是由于瘀血与痰湿互结而引起,且本例患者经血色黯、有血块,大便质黏等亦属痰湿瘀阻之像,舌脉均为佐证。故治疗上,刘教授分期论治、衷中参西,非经期活血消癥,化痰除湿,健脾补肾;经期活血化瘀,补气固冲;配合西药地屈孕酮片充分转化内膜。连续治疗3周期,患者不仅症状消失,且妇科彩超未见异常。疗效明显。
参考文献:
[1]任红英,邓小灵,邓少君,等.雌激素受体、孕激素受体与子宫内膜息肉发生的关联性[J].中国实用医药,2016,11(35):42-43.
[2]杭晨,杨炜敏.宫腔镜电切术后不同方案预防子宫内膜息肉复发疗效分析[J].新医学,2014,45(1):45-48.
[3]鲁改娟,夏亲华.子宫内膜息肉中西医研究进展[J].辽宁中医药学报,2015,17(1):219-221.
[4]高冲,刘璐,胡爱菊,等.活血化瘀中药的药理作用研究进展[J].药物评价研究,2013,36(1):64-68.
[5]孙淑云,张宜群,吴燕平.化瘀散结法对子宫内膜息肉术后雌孕激素受体和Ki-67表达的影响[J].浙江中西医结合杂志,2017,27(4):267-270.
(收稿日期:2018-05-07)
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