刘瑞芬教授治疗子宫内膜息肉经验
钟宏婷 张丽娟
摘要：刘瑞芬教授认为血瘀是子宫内膜息肉的病机根本，瘀血停滞于冲任胞宫，与痰湿互结，积聚日久成癥，发为此病。对于本病的治疗，刘教授注重分期论治，非经期以活血消癥、化痰除湿、调补脾肾为主，方选止痛调血方加减;经期则以活血化瘀、补气固冲，方选宫清方或新桂枝茯苓方加减。临床运用疗效十分显著，而且患者复发率也降低。
关键词：刘瑞芬;子宫内膜息肉;医案
中图分类号：R711.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）09-0010-03
子宫内膜息肉（EP）是异常子宫出血的常见原因，也是导致不孕的原因之一。目前发病率很高。子宫内膜息肉临床表现为月经过多、经期延长、经间期出血、绝经后出血或不孕等。中医古籍中并无“子宫内膜息肉”之名，根据其症状、体征，可将其归属为中医“经期延长”、“崩漏”、“癥瘕”、“不孕”等。目前西医病因尚未明确，有研究认为EP患者孕激素受体（PR）表达低，雌激素受体（ER）表达正常，孕激素无法发挥抗增殖功能，而雌激素不断刺激局部内膜组织导致内膜过度增生[1]，西医治疗中最有效的方法就是宫腔镜下子宫内膜息肉切除术，既能明确诊断又能去除病灶，但术后复发率高达33.33%-52.00%[2]且对子宫内膜有损伤。相比较而言，中医治疗子宫内膜息肉更被多数人接受，不仅可使息肉缩小甚至消失，还可以避免手术创伤。
刘瑞芬教授是山东省名中医，从事妇科临床40余年，擅长治疗各种妇科疾病，对于子宫内膜息肉的诊疗，刘教授有其独特见解和治疗方式，疗效显著。现将刘教授治疗子宫内膜息肉的临床经验整理如下。
1 病因病机
中医认为本病病位在冲任胞宫。女子以血为本，刘教授认为瘀血为子宫内膜息肉发病的主要因素，另外还有痰湿、气滞、气虚、湿热等，且与肝脾肾三脏功能失常密切相关。
女子素性抑郁，肝气郁结，气机阻滞，气滞则血瘀;或经期产后，受寒饮冷，摄生不慎，致血得寒则凝;肾为先天之本，脾为后天之本，素性虚弱、房劳过度、饮食失宜等引起脾肾亏虚，气虚无力推动血液运行，则气虚血瘀。瘀血阻滞冲任胞宫，积聚日久成癥。胞脉不通，冲任不固，经血妄行，新血不得归经，血溢脉外，则导致月经过多、经期延长、经间期出血等;瘀血阻于胞宫，不能摄精成孕，会引起不孕。“血不利则为水”“血积既久，亦能化为痰水”，若瘀血阻滞，脉络不畅，致津液输布不畅，聚为痰湿;若痰阻经络，血脉不畅，血滞成瘀或痰浊阻滞经络，血行不畅为瘀。故痰湿与瘀血常同时存在，二者相互搏结，停滞于冲任胞宫，而致本病。
本病总的病机归结为“邪瘀胞中，脉络受阻，瘀阻不通”[3]。但瘀不可单独存在，常兼夹气滞、气虚出现。出血日久，耗伤阴血，常致脾肾两虚，虚实夹杂。痰湿阻滞，湿困反伤脾，热久伤阴，故湿热久蕴，亦致气血不足;“久病及肾”，精血同源，血液停滞为瘀血，无正常血液的滋润濡养，化精乏源，久则肾虚。
2 治法方药
刘教授认为子宫内膜息肉病机以瘀为主，涉及肝脾肾。《素问·至真要大论》记载：“疏其血气，令其调达，而致和平”。刘瑞芬教授治疗子宫内膜息肉顺应月经周期中阴阳气血的变化规律，分期论治。平时活血化瘀、化痰消癥、调补脾肾为主;经期则化瘀补气固冲。
非经期活血消癥，化痰除湿，健脾补肾。选用经验方止痛调血方，方中益母草活血化瘀，《本草汇言》曰：“益母草，行血养血，行血而不伤新血……诚为血家之圣药也。”生牡蛎、炙鳖甲、赤芍、海螵蛸活血化瘀，软坚化痰散结;香附、延胡索、生蒲黄、白芍行气化瘀止痛;川续断、杜仲补肾强腰;木香理气醒脾;连翘清热散结;茯苓、薏苡仁健脾利湿化痰，“茯苓，除湿之圣药”;不规则阴道流血时常以止血为主，用三七、茜草行瘀血，敛瘀血，《素问·腹中论》曰“……时时前后血，病名血枯……治之以四乌贼骨、一藘茹，二物并合之”;甘草缓急止痛，调和诸药。现代药理研究证实，活血化瘀中药可以明显改善血液流变学及微循环障碍。抑制组织异常增生及炎症作用[4]，所以能够改变子宫内膜血液循环状态，从而降低子宫内膜息肉复发率。而且有研究证实，化瘀散结法使子宫内膜PR表达升高，纠正子宫内膜PR的低水平表达状态，平衡对子宫内膜雌、孕激素的反应性，从而抑制内膜息肉的形成[5]。
经期若月经过多、经期延长，则活血化瘀，补气固冲止血，选用经验方宫清方彻底排出瘀血，此方在原方生化汤基础上加减而成。方中益母草活血通经、祛瘀生新为君药，马齿苋清热活血，现代药理研究二者有促进子宫平滑肌收缩的作用，可充分排出淤血;当归活血补血、可“破恶血，养新血”;牛膝活血祛瘀通经，引瘀血下行，共为臣药;党参健脾益气，以资生化之源，使“有形之血生于无形之气”合黄芪养血和血、健脾益气;川芎活血行气止痛，为“血中气药”;枳壳行气宽中除胀，合川芎加强行气之效，“气行则血行”;仙鹤草收敛止血补虚，共为佐药，炙甘草调和诸药为使药，诸药合用标本兼顾、攻补兼施，行中有补，补中有行，祛瘀不伤正，血能归经。若月经过少，经期还可用经验方新桂枝茯苓方活血化瘀，行气消癥。方中肉桂温经通脉以行瘀滞;赤芍、桃仁、当归、红花活血化瘀;牡丹皮辛凉疏利，善化凝血而破宿癥;王不留行通经行瘀;川牛膝引瘀血下行;泽兰活血调经，祛瘀消癥;茯苓健脾除湿;香附、柴胡疏肝行气，推陈出新;炙甘草调和诸药。诸药合用，加强活血之功，使瘀去新生。当然也可用中成药桂枝茯苓胶囊。
另外刘教授中西医融会贯通，洋为中用，增强疗效。一般于月经周期后半期加用地屈孕酮充分转化子宫内膜，使撤退性出血完全。若子宫内膜息肉直径大于1cm、药物治疗无效者，可行宫腔镜下子宫内膜息肉电切术，术后可予中药预防息肉复发。
3 典型医案
患者，女，25岁，2016年9月26日初诊。主诉：经净后阴道少量褐色分泌物1年余。既往月經5～6/30 d，量中，色黯，有血块，无明显不适。近1年无明显诱因出现经净2～3 d后阴道少量褐色分泌物，纸擦可，持续2～6 d，无明显不适。2015年9月16日（月经第21 d）妇科彩超：子宫内膜厚1.3 cm，回声欠均。前次月经：2016年8月22日，5 d净。经净第3 d阴道少量褐色分泌物，7 d净。末次月经：2016年9月20日，量中色红，有血块，无腹痛。现月经第7 d。平素白带正常。既往体健，纳眠可，小便调，大便粘腻，日1行。舌红苔白腻，脉弦细数。辅助检查：2016年9月26日妇科彩超：子宫内膜高回声（0.6 cm×0.5 cm），考虑内膜息肉。中医诊断：经间期出血（痰湿瘀阻证）;西医诊断：异常子宫出血（AUB-P）。处方：（1）止痛调血方加减，14剂水煎服（益母草15 g，续断18 g，连翘12 g，白芍12 g，醋鳖甲12 g，牡蛎18 g，延胡索18 g，香附15 g，杜仲12 g，蒲黄18 g，木香12 g，三七粉3 g，茜草15 g，海螵蛸18 g，薏苡仁30 g，红小豆30 g，鸡内金12 g，浙贝12 g，牡丹皮12 g，黄芩12 g，炒山药30 g，茯苓15 g，炒白术15 g）;（2）经期：宫清方加减，7剂水煎服（党参30 g，川芎9 g，当归9 g，川牛膝18 g，仙鹤草15 g，益母草30 g，马齿苋30 g，蒲黄18 g，炙甘草6 g，炒枳壳18 g，生黄芪30 g）;（3）3 d后达芙通10 mg，日2次，连服15 d。二诊（2016年11月4日）：末次月经：2016年10月16日，量较前少，5 d净，现月经第20 d，经净后未见阴道异常流血。2016年11月4日妇科彩超：子宫内膜高回声（0.3 cm×0.2 cm）;子宫内膜厚约0.5 cm。处方：（1）非经期：上方止痛调血方加减7剂，水煎服;（2）经期：桂枝茯苓胶囊;（3）达芙通10 mg，日2次，连服10 d。三诊（2016年12月2日）：末次月经：11月20日，7 d净，现月经第13 d。2016年11月25日彩超：子宫内膜回声不均;子宫内膜厚约0.7 cm。处方：①上1号方加皂角刺9 g，莪术9 g，生黄芪30 g，14剂水煎服;②月经第20 d始服达芙通10 mg，日2次，连服10 d;③经期：2016年9月26日，号2号方益母草改45 g，6剂，水煎服。继续用药两个疗程后，随访半年，经净后未见阴道异常流血，且妇科彩超未发现异常回声。
4 讨论
刘教授认为本病是由于瘀血与痰湿互结而引起，且本例患者经血色黯、有血块，大便质黏等亦属痰湿瘀阻之像，舌脉均为佐证。故治疗上，刘教授分期论治、衷中参西，非经期活血消癥，化痰除湿，健脾补肾;经期活血化瘀，补气固冲;配合西药地屈孕酮片充分转化内膜。连续治疗3周期，患者不仅症状消失，且妇科彩超未见异常。疗效明显。
参考文献：
[1]任红英，邓小灵，邓少君，等.雌激素受体、孕激素受体与子宫内膜息肉发生的关联性[J].中国实用医药，2016，11（35）：42-43.
[2]杭晨，杨炜敏.宫腔镜电切术后不同方案预防子宫内膜息肉复发疗效分析[J].新医学，2014，45（1）：45-48.
[3]鲁改娟，夏亲华.子宫内膜息肉中西医研究进展[J].辽宁中医药学报，2015，17（1）：219-221.
[4]高冲，刘璐，胡爱菊，等.活血化瘀中药的药理作用研究进展[J].药物评价研究，2013，36（1）：64-68.
[5]孙淑云，张宜群，吴燕平.化瘀散结法对子宫内膜息肉术后雌孕激素受体和Ki-67表达的影响[J].浙江中西医结合杂志，2017，27（4）：267-270.
（收稿日期：2018-05-07）
摘要：刘瑞芬教授认为血瘀是子宫内膜息肉的病机根本，瘀血停滞于冲任胞宫，与痰湿互结，积聚日久成癥，发为此病。对于本病的治疗，刘教授注重分期论治，非经期以活血消癥、化痰除湿、调补脾肾为主，方选止痛调血方加减;经期则以活血化瘀、补气固冲，方选宫清方或新桂枝茯苓方加减。临床运用疗效十分显著，而且患者复发率也降低。
关键词：刘瑞芬;子宫内膜息肉;医案
中图分类号：R711.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）09-0010-03
子宫内膜息肉（EP）是异常子宫出血的常见原因，也是导致不孕的原因之一。目前发病率很高。子宫内膜息肉临床表现为月经过多、经期延长、经间期出血、绝经后出血或不孕等。中医古籍中并无“子宫内膜息肉”之名，根据其症状、体征，可将其归属为中医“经期延长”、“崩漏”、“癥瘕”、“不孕”等。目前西医病因尚未明确，有研究认为EP患者孕激素受体（PR）表达低，雌激素受体（ER）表达正常，孕激素无法发挥抗增殖功能，而雌激素不断刺激局部内膜组织导致内膜过度增生[1]，西医治疗中最有效的方法就是宫腔镜下子宫内膜息肉切除术，既能明确诊断又能去除病灶，但术后复发率高达33.33%-52.00%[2]且对子宫内膜有损伤。相比较而言，中医治疗子宫内膜息肉更被多数人接受，不仅可使息肉缩小甚至消失，还可以避免手术创伤。
刘瑞芬教授是山东省名中医，从事妇科临床40余年，擅长治疗各种妇科疾病，对于子宫内膜息肉的诊疗，刘教授有其独特见解和治疗方式，疗效显著。现将刘教授治疗子宫内膜息肉的临床经验整理如下。
1 病因病机
中医认为本病病位在冲任胞宫。女子以血为本，刘教授认为瘀血为子宫内膜息肉发病的主要因素，另外还有痰湿、气滞、气虚、湿热等，且与肝脾肾三脏功能失常密切相关。
女子素性抑郁，肝气郁结，气机阻滞，气滞则血瘀;或经期产后，受寒饮冷，摄生不慎，致血得寒则凝;肾为先天之本，脾为后天之本，素性虚弱、房劳过度、饮食失宜等引起脾肾亏虚，气虚无力推动血液运行，则气虚血瘀。瘀血阻滞冲任胞宫，积聚日久成癥。胞脉不通，冲任不固，经血妄行，新血不得归经，血溢脉外，则导致月经过多、经期延长、经间期出血等;瘀血阻于胞宫，不能摄精成孕，会引起不孕。“血不利则为水”“血积既久，亦能化为痰水”，若瘀血阻滞，脉络不畅，致津液输布不畅，聚为痰湿;若痰阻经络，血脉不畅，血滞成瘀或痰浊阻滞经络，血行不畅为瘀。故痰湿与瘀血常同时存在，二者相互搏结，停滞于冲任胞宫，而致本病。
本病总的病机归结为“邪瘀胞中，脉络受阻，瘀阻不通”[3]。但瘀不可单独存在，常兼夹气滞、气虚出现。出血日久，耗伤阴血，常致脾肾两虚，虚实夹杂。痰湿阻滞，湿困反伤脾，热久伤阴，故湿热久蕴，亦致气血不足;“久病及肾”，精血同源，血液停滞为瘀血，无正常血液的滋润濡养，化精乏源，久则肾虚。
2 治法方药
刘教授认为子宫内膜息肉病机以瘀为主，涉及肝脾肾。《素问·至真要大论》记载：“疏其血气，令其调达，而致和平”。刘瑞芬教授治疗子宫内膜息肉顺应月经周期中阴阳气血的变化规律，分期论治。平时活血化瘀、化痰消癥、调补脾肾为主;经期则化瘀补气固冲。
非经期活血消癥，化痰除湿，健脾补肾。选用经验方止痛调血方，方中益母草活血化瘀，《本草汇言》曰：“益母草，行血养血，行血而不伤新血……诚为血家之圣药也。”生牡蛎、炙鳖甲、赤芍、海螵蛸活血化瘀，软坚化痰散结;香附、延胡索、生蒲黄、白芍行气化瘀止痛;川续断、杜仲补肾强腰;木香理气醒脾;连翘清热散结;茯苓、薏苡仁健脾利湿化痰，“茯苓，除湿之圣药”;不规则阴道流血时常以止血为主，用三七、茜草行瘀血，敛瘀血，《素问·腹中论》曰“……时时前后血，病名血枯……治之以四乌贼骨、一藘茹，二物并合之”;甘草缓急止痛，调和诸药。现代药理研究证实，活血化瘀中药可以明显改善血液流变学及微循环障碍。抑制组织异常增生及炎症作用[4]，所以能够改变子宫内膜血液循环状态，从而降低子宫内膜息肉复发率。而且有研究证实，化瘀散结法使子宫内膜PR表达升高，纠正子宫内膜PR的低水平表达状态，平衡对子宫内膜雌、孕激素的反应性，从而抑制内膜息肉的形成[5]。
经期若月经过多、经期延长，则活血化瘀，补气固冲止血，选用经验方宫清方彻底排出瘀血，此方在原方生化汤基础上加减而成。方中益母草活血通经、祛瘀生新为君药，马齿苋清热活血，现代药理研究二者有促进子宫平滑肌收缩的作用，可充分排出淤血;当归活血补血、可“破恶血，养新血”;牛膝活血祛瘀通经，引瘀血下行，共为臣药;党参健脾益气，以资生化之源，使“有形之血生于无形之气”合黄芪养血和血、健脾益气;川芎活血行气止痛，为“血中气药”;枳壳行气宽中除胀，合川芎加强行气之效，“气行则血行”;仙鹤草收敛止血补虚，共为佐药，炙甘草调和诸药为使药，诸药合用标本兼顾、攻补兼施，行中有补，补中有行，祛瘀不伤正，血能归经。若月经过少，经期还可用经验方新桂枝茯苓方活血化瘀，行气消癥。方中肉桂温经通脉以行瘀滞;赤芍、桃仁、当归、红花活血化瘀;牡丹皮辛凉疏利，善化凝血而破宿癥;王不留行通经行瘀;川牛膝引瘀血下行;泽兰活血调经，祛瘀消癥;茯苓健脾除湿;香附、柴胡疏肝行气，推陈出新;炙甘草调和诸药。诸药合用，加强活血之功，使瘀去新生。当然也可用中成药桂枝茯苓胶囊。
另外刘教授中西医融会贯通，洋为中用，增强疗效。一般于月经周期后半期加用地屈孕酮充分转化子宫内膜，使撤退性出血完全。若子宫内膜息肉直径大于1cm、药物治疗无效者，可行宫腔镜下子宫内膜息肉电切术，术后可予中药预防息肉复发。
3 典型医案
患者，女，25岁，2016年9月26日初诊。主诉：经净后阴道少量褐色分泌物1年余。既往月經5～6/30 d，量中，色黯，有血块，无明显不适。近1年无明显诱因出现经净2～3 d后阴道少量褐色分泌物，纸擦可，持续2～6 d，无明显不适。2015年9月16日（月经第21 d）妇科彩超：子宫内膜厚1.3 cm，回声欠均。前次月经：2016年8月22日，5 d净。经净第3 d阴道少量褐色分泌物，7 d净。末次月经：2016年9月20日，量中色红，有血块，无腹痛。现月经第7 d。平素白带正常。既往体健，纳眠可，小便调，大便粘腻，日1行。舌红苔白腻，脉弦细数。辅助检查：2016年9月26日妇科彩超：子宫内膜高回声（0.6 cm×0.5 cm），考虑内膜息肉。中医诊断：经间期出血（痰湿瘀阻证）;西医诊断：异常子宫出血（AUB-P）。处方：（1）止痛调血方加减，14剂水煎服（益母草15 g，续断18 g，连翘12 g，白芍12 g，醋鳖甲12 g，牡蛎18 g，延胡索18 g，香附15 g，杜仲12 g，蒲黄18 g，木香12 g，三七粉3 g，茜草15 g，海螵蛸18 g，薏苡仁30 g，红小豆30 g，鸡内金12 g，浙贝12 g，牡丹皮12 g，黄芩12 g，炒山药30 g，茯苓15 g，炒白术15 g）;（2）经期：宫清方加减，7剂水煎服（党参30 g，川芎9 g，当归9 g，川牛膝18 g，仙鹤草15 g，益母草30 g，马齿苋30 g，蒲黄18 g，炙甘草6 g，炒枳壳18 g，生黄芪30 g）;（3）3 d后达芙通10 mg，日2次，连服15 d。二诊（2016年11月4日）：末次月经：2016年10月16日，量较前少，5 d净，现月经第20 d，经净后未见阴道异常流血。2016年11月4日妇科彩超：子宫内膜高回声（0.3 cm×0.2 cm）;子宫内膜厚约0.5 cm。处方：（1）非经期：上方止痛调血方加减7剂，水煎服;（2）经期：桂枝茯苓胶囊;（3）达芙通10 mg，日2次，连服10 d。三诊（2016年12月2日）：末次月经：11月20日，7 d净，现月经第13 d。2016年11月25日彩超：子宫内膜回声不均;子宫内膜厚约0.7 cm。处方：①上1号方加皂角刺9 g，莪术9 g，生黄芪30 g，14剂水煎服;②月经第20 d始服达芙通10 mg，日2次，连服10 d;③经期：2016年9月26日，号2号方益母草改45 g，6剂，水煎服。继续用药两个疗程后，随访半年，经净后未见阴道异常流血，且妇科彩超未发现异常回声。
4 讨论
刘教授认为本病是由于瘀血与痰湿互结而引起，且本例患者经血色黯、有血块，大便质黏等亦属痰湿瘀阻之像，舌脉均为佐证。故治疗上，刘教授分期论治、衷中参西，非经期活血消癥，化痰除湿，健脾补肾;经期活血化瘀，补气固冲;配合西药地屈孕酮片充分转化内膜。连续治疗3周期，患者不仅症状消失，且妇科彩超未见异常。疗效明显。
参考文献：
[1]任红英，邓小灵，邓少君，等.雌激素受体、孕激素受体与子宫内膜息肉发生的关联性[J].中国实用医药，2016，11（35）：42-43.
[2]杭晨，杨炜敏.宫腔镜电切术后不同方案预防子宫内膜息肉复发疗效分析[J].新医学，2014，45（1）：45-48.
[3]鲁改娟，夏亲华.子宫内膜息肉中西医研究进展[J].辽宁中医药学报，2015，17（1）：219-221.
[4]高冲，刘璐，胡爱菊，等.活血化瘀中药的药理作用研究进展[J].药物评价研究，2013，36（1）：64-68.
[5]孙淑云，张宜群，吴燕平.化瘀散结法对子宫内膜息肉术后雌孕激素受体和Ki-67表达的影响[J].浙江中西医结合杂志，2017，27（4）：267-270.
（收稿日期：2018-05-07）
