逍遥四物汤合失笑散加减治疗玻璃体出血临床观察
张安婷 吴虎强 王楠楠 王振华 罗燕
摘要：目的 探究逍遥四物汤合失笑散加减治疗气滞血瘀型玻璃体出血的临床疗效。方法 选择2014年1月—2016年12月本院眼科门诊就诊的气滞血瘀型玻璃体出血患者50例50眼，以疏肝理气、活血化瘀为治则，给予逍遥四物汤合失笑散加减，治疗2月后观察患者视力、玻璃体积血变化情况。结果 治疗后与治疗前比较，患者视力疗效总有效率为94%，玻璃体积血吸收疗效总有效率为96%。结论 逍遥四物汤合失笑散加减治疗气滞血瘀型玻璃体出血临床疗效较好。
关键词：逍遥散;四物汤;失笑散;玻璃体出血
中图分类号：R255.7 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）08-0048-03
玻璃体积血多因眼内血管性疾病和损伤引起，因玻璃体本身无血管，故其本身不发生出血，积血后吸收也很困难，是眼科临床中的难题[1]。全球每年每100000人中大约有7人发生玻璃体积血[2]。大量出血可致视力骤降，属祖国医学“暴盲”范畴。如治疗不及时或不当，可发生玻璃体增生，牵引视网膜脱离等并发症[3]，非常容易导致失明[4];目前临床治疗以玻切手术为主，笔者导师罗燕副教授采用中医药辨证治疗，取得良好的临床疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2014年1月—2016年12月本院眼科门诊就诊的气滞血瘀型玻璃体出血患者50例50眼，男18例，女32例，年龄在22～75岁之间，平均年龄在47岁，病程最短1周，最长5月。
1.2 诊断标准 （1）裂隙灯检查，玻璃体腔内可见血细胞、血块，或玻璃体纤维支架间有灰褐色点状混浊，或玻璃体后部有条索状黑影[5]。（2）直接眼底镜检查，按《眼科学》[6]玻璃体积血分级标准分为4级，I级：少量出血，不影响眼底观察;Ⅱ级：眼底红光反射明显，可朦胧窥见视盘和血管;Ⅲ级：眼底有红光反射，看不到眼底血管;Ⅳ级：瞳孔区无红光反射。（3）除视力骤降的临床表现外，伴有胸胁胀满，或头痛眼胀，甚至急躁易怒，舌质暗有瘀点，脉弦或涩，中医证候符合气滞血瘀型者。
1.3 治疗方法 以疏肝理气、活血化瘀为治则，给予逍遥四物汤合失笑散加减，具体处方：柴胡10 g，当归15 g，赤芍15 g，茯苓15 g，白术15 g，生地黄15 g，川芎10 g，五灵脂15 g，蒲黄15 g，丹参15 g，地龙15 g，鸡血藤15 g，甘草5 g。煎服法：上方以冷水600 mL，浸泡30 min，武火煎煮沸腾后，再以文火煎煮10 min，取汁400 mL，再加冷水200 mL，如上法煎煮，取汁200 mL，二剂合汁600 mL，分3次于饭后半小时温服，1天1剂，连续服药2月。
1.4 观察项目 观察患者视力、玻璃体积血变化情况。
1.5 疗效判定标准
1.5.1 视力疗效标准 视力检查用国际标准视力表，参照《中医病证诊断疗效标准》[7]中的疗效评定标准：治愈：视力1.0以上（含矫正视力）或达到发病前视力;显效：视力由光感或手动（记为0）提高至0.2以上（包括0.2），或由0.05以下可计数的视力提高至0.3（包括0.3），或视力（X）0.05<X<0.1提高至0.4（包括0.4），或提高3行以上为显效;有效：最佳矫正视力，由光感或手动（记为0）提高至0.1（包括0.1），或由0.05（包括0.05）以下可计数的视力提高至0.2（包括0.2），或视力（X）0.05<X<0.1提高至0.3（包括0.3），或提高2行;无效：视力不提高或下降
1.5.2 玻璃体积血吸收疗效标准 玻璃体积血检查以复方托吡卡胺患眼散瞳充分后用裂隙灯配合间接眼底镜检查为准，根据《眼科学》[6]中的疗效评定标准：治愈：眼底出血全部吸收，眼底清晰可见;显效：按照1.2玻璃体积血分级，好转二级或以上;有效：按照1.2玻璃体积血分级，好转一级或以上;无效：玻璃体积血无吸收甚至恶化。
2 结果
2.1 视力疗效 治愈9例，显效17例，有效23例，无效3例，总有效率94%。
2.2 玻璃体积血吸收疗效 治愈11例，显效21例，有效16例，无效2例，总有效率96%。
2.3 视力疗效与玻璃体积血吸收疗效关系 在本组病例观察中，视力疗效与玻璃体积血吸收疗效总有效率比较，χ=9.356，P>0.05，二者差异无显著性意义，说明逍遥四物汤合失笑散加减对玻璃体出血疾病的治疗中，视力与玻璃体积血情况均有较好的临床疗效。
3 病案举例
患者王某，女，65岁，2016年12月20日因“右眼视力骤降1周余”至本院眼科门诊就诊。曾到外院就诊，诊断为“右眼玻璃体积血”，建议行“玻璃体切除手术”，患者拒绝手术治疗，遂来本院门诊行中医药治疗。现症见：右眼视力骤降，视物不清，伴有轻微眼球胀痛，胸胁胀痛，性情抑郁，纳眠差。舌质红有瘀点，苔薄白，脉弦滑。既往史：患者既往有高血压病史10余年，平素口服苯磺酸氨氯地平片1片/次，3次/日，自诉血压控制尚可。专科检查：VOD：0.01，VOS：0.6，双眼前节未见异常，右眼对光反射迟钝，左眼对光反射存在，双眼晶状体轻度混浊，右眼瞳孔区无红光反射，眼底窥不及，左眼视盘边清色淡红，C/D约0.5，A/V约1：2，动静脉交叉压迹（+），黄斑中心反光可见。眼压：右眼17 mmHg，左眼15 mmHg。眼部B超示：右眼玻璃体积血;左眼玻璃体混浊。服用上方持续规律治疗2月后，患者症状明显好转，查：VOD：0.5，VOS：0.6，双眼前节未见异常，双眼对光反射存在，双眼晶状体轻度混浊，双眼玻璃体混浊，眼底视盘边清色淡红，C/D约0.5，A/V约1：2，动静脉交叉压迹（+），黄斑中心反光可见。眼压：右眼16 mmHg，左眼18 mmHg。
4 讨论
玻璃体出血不是原发病症，而是由其他疾病导致[8]。因玻璃体本身无血管，故出血吸收较为困难，而中医药通过调节人体脏腑气血阴阳可达到较好的临床疗效。在祖国医学中肝开窍于目，目受肝之精血能视，经络受损，气血不畅，血不循經，离经则发为瘀血，瘀血则阻滞神光发越。故应以疏肝理气、活血化瘀为治则，促进积血的吸收，做到止血而不留瘀，化瘀而不动血[9]，祛瘀生新，引血归经[10]，使目能受肝之精血而得以视物。逍遥四物汤是云南省名中医刘楚玉教授据《太平惠民和剂局方》中逍遥散和四物汤合二为一加减而成。逍遥散有疏肝解郁、健脾养血之效;四物汤有补血养肝和活血调经之功。该方以柴胡为君药，四物汤、失笑散、丹参、鸡血藤、地龙、鸡血藤为臣，白术、茯苓为佐，甘草为使。药物分析如下：柴胡疏肝理气，通畅气机，使气行则血行，目受肝之精血而能视。蒲黄、五灵脂活血止血，使瘀血去而不耗伤动血，当归、生地养血活血，瘀去而不伤阴。赤芍、川芎活血化瘀，行气止痛，丹参益气活血，鸡血藤、地龙活血通络。木郁则土湿，故佐以白术、茯苓健脾除湿，湿去郁解。甘草缓急止痛，调和诸药为使。共凑行气活血，通络明目之功。
5 小结
玻璃体积血在眼科属难治性致盲眼病，《血证论》中言：凡治血必先以祛瘀为要，故在治疗眼底病的出血时须明确治疗原则和用药方向，方能止血宁血而不留瘀血，活血祛瘀而不伤正气，从而达到提高视力的目的。临床中玻璃体积血辨证多属气滞血瘀，中医药多以活血化瘀、疏肝理气为治则，予逍遥四物汤合失笑散加减治疗玻璃体出血临床疗效较好。
参考文献：
[1]葛坚，王宁利.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2015.
[2]Riordan-EvaP，WhitcherJP.眼科学总论[M].16版.北京：人民卫生出版社，2006：746.
[3]吴亚明，温积权.附方血栓通联合云南白药治疗玻璃体积血疗效分析[J].临床眼科杂志，2008，16（1）：20.
[4]申德昂.中西医结合治疗眼底出血248例疗效观察[J].中国保健营养（中旬刊），2012，22（1）：347.
[5]刘志兰.活血化瘀法在眼科临床中的应用[J].陕西中医，2006，27（7）：89.
[6]惠延年.眼科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：73.
[7]ZY/T001.1～001.9-94，中医病证诊断疗效标准[S].
[8]胡玉章，杨蓉，曾继红.玻璃体积血144 例病因分析[J].中华眼底病杂志，1999，15（3）：134.
[9]段俊国，邓亚平，王明芳，等.活血化瘀治疗实验性眼内出血的ERG研究[J].中西医结合杂志，1989，（10）：609-612.
[10]彭清华.活血利水法为主治疗视网膜静脉阻塞的临床研究[J].中国中医眼科杂志，1994，（4）：206-209.
（收稿日期：2018-03-12）
摘要：目的 探究逍遥四物汤合失笑散加减治疗气滞血瘀型玻璃体出血的临床疗效。方法 选择2014年1月—2016年12月本院眼科门诊就诊的气滞血瘀型玻璃体出血患者50例50眼，以疏肝理气、活血化瘀为治则，给予逍遥四物汤合失笑散加减，治疗2月后观察患者视力、玻璃体积血变化情况。结果 治疗后与治疗前比较，患者视力疗效总有效率为94%，玻璃体积血吸收疗效总有效率为96%。结论 逍遥四物汤合失笑散加减治疗气滞血瘀型玻璃体出血临床疗效较好。
关键词：逍遥散;四物汤;失笑散;玻璃体出血
中图分类号：R255.7 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）08-0048-03
玻璃体积血多因眼内血管性疾病和损伤引起，因玻璃体本身无血管，故其本身不发生出血，积血后吸收也很困难，是眼科临床中的难题[1]。全球每年每100000人中大约有7人发生玻璃体积血[2]。大量出血可致视力骤降，属祖国医学“暴盲”范畴。如治疗不及时或不当，可发生玻璃体增生，牵引视网膜脱离等并发症[3]，非常容易导致失明[4];目前临床治疗以玻切手术为主，笔者导师罗燕副教授采用中医药辨证治疗，取得良好的临床疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2014年1月—2016年12月本院眼科门诊就诊的气滞血瘀型玻璃体出血患者50例50眼，男18例，女32例，年龄在22～75岁之间，平均年龄在47岁，病程最短1周，最长5月。
1.2 诊断标准 （1）裂隙灯检查，玻璃体腔内可见血细胞、血块，或玻璃体纤维支架间有灰褐色点状混浊，或玻璃体后部有条索状黑影[5]。（2）直接眼底镜检查，按《眼科学》[6]玻璃体积血分级标准分为4级，I级：少量出血，不影响眼底观察;Ⅱ级：眼底红光反射明显，可朦胧窥见视盘和血管;Ⅲ级：眼底有红光反射，看不到眼底血管;Ⅳ级：瞳孔区无红光反射。（3）除视力骤降的临床表现外，伴有胸胁胀满，或头痛眼胀，甚至急躁易怒，舌质暗有瘀点，脉弦或涩，中医证候符合气滞血瘀型者。
1.3 治疗方法 以疏肝理气、活血化瘀为治则，给予逍遥四物汤合失笑散加减，具体处方：柴胡10 g，当归15 g，赤芍15 g，茯苓15 g，白术15 g，生地黄15 g，川芎10 g，五灵脂15 g，蒲黄15 g，丹参15 g，地龙15 g，鸡血藤15 g，甘草5 g。煎服法：上方以冷水600 mL，浸泡30 min，武火煎煮沸腾后，再以文火煎煮10 min，取汁400 mL，再加冷水200 mL，如上法煎煮，取汁200 mL，二剂合汁600 mL，分3次于饭后半小时温服，1天1剂，连续服药2月。
1.4 观察项目 观察患者视力、玻璃体积血变化情况。
1.5 疗效判定标准
1.5.1 视力疗效标准 视力检查用国际标准视力表，参照《中医病证诊断疗效标准》[7]中的疗效评定标准：治愈：视力1.0以上（含矫正视力）或达到发病前视力;显效：视力由光感或手动（记为0）提高至0.2以上（包括0.2），或由0.05以下可计数的视力提高至0.3（包括0.3），或视力（X）0.05<X<0.1提高至0.4（包括0.4），或提高3行以上为显效;有效：最佳矫正视力，由光感或手动（记为0）提高至0.1（包括0.1），或由0.05（包括0.05）以下可计数的视力提高至0.2（包括0.2），或视力（X）0.05<X<0.1提高至0.3（包括0.3），或提高2行;无效：视力不提高或下降
1.5.2 玻璃体积血吸收疗效标准 玻璃体积血检查以复方托吡卡胺患眼散瞳充分后用裂隙灯配合间接眼底镜检查为准，根据《眼科学》[6]中的疗效评定标准：治愈：眼底出血全部吸收，眼底清晰可见;显效：按照1.2玻璃体积血分级，好转二级或以上;有效：按照1.2玻璃体积血分级，好转一级或以上;无效：玻璃体积血无吸收甚至恶化。
2 结果
2.1 视力疗效 治愈9例，显效17例，有效23例，无效3例，总有效率94%。
2.2 玻璃体积血吸收疗效 治愈11例，显效21例，有效16例，无效2例，总有效率96%。
2.3 视力疗效与玻璃体积血吸收疗效关系 在本组病例观察中，视力疗效与玻璃体积血吸收疗效总有效率比较，χ=9.356，P>0.05，二者差异无显著性意义，说明逍遥四物汤合失笑散加减对玻璃体出血疾病的治疗中，视力与玻璃体积血情况均有较好的临床疗效。
3 病案举例
患者王某，女，65岁，2016年12月20日因“右眼视力骤降1周余”至本院眼科门诊就诊。曾到外院就诊，诊断为“右眼玻璃体积血”，建议行“玻璃体切除手术”，患者拒绝手术治疗，遂来本院门诊行中医药治疗。现症见：右眼视力骤降，视物不清，伴有轻微眼球胀痛，胸胁胀痛，性情抑郁，纳眠差。舌质红有瘀点，苔薄白，脉弦滑。既往史：患者既往有高血压病史10余年，平素口服苯磺酸氨氯地平片1片/次，3次/日，自诉血压控制尚可。专科检查：VOD：0.01，VOS：0.6，双眼前节未见异常，右眼对光反射迟钝，左眼对光反射存在，双眼晶状体轻度混浊，右眼瞳孔区无红光反射，眼底窥不及，左眼视盘边清色淡红，C/D约0.5，A/V约1：2，动静脉交叉压迹（+），黄斑中心反光可见。眼压：右眼17 mmHg，左眼15 mmHg。眼部B超示：右眼玻璃体积血;左眼玻璃体混浊。服用上方持续规律治疗2月后，患者症状明显好转，查：VOD：0.5，VOS：0.6，双眼前节未见异常，双眼对光反射存在，双眼晶状体轻度混浊，双眼玻璃体混浊，眼底视盘边清色淡红，C/D约0.5，A/V约1：2，动静脉交叉压迹（+），黄斑中心反光可见。眼压：右眼16 mmHg，左眼18 mmHg。
4 讨论
玻璃体出血不是原发病症，而是由其他疾病导致[8]。因玻璃体本身无血管，故出血吸收较为困难，而中医药通过调节人体脏腑气血阴阳可达到较好的临床疗效。在祖国医学中肝开窍于目，目受肝之精血能视，经络受损，气血不畅，血不循經，离经则发为瘀血，瘀血则阻滞神光发越。故应以疏肝理气、活血化瘀为治则，促进积血的吸收，做到止血而不留瘀，化瘀而不动血[9]，祛瘀生新，引血归经[10]，使目能受肝之精血而得以视物。逍遥四物汤是云南省名中医刘楚玉教授据《太平惠民和剂局方》中逍遥散和四物汤合二为一加减而成。逍遥散有疏肝解郁、健脾养血之效;四物汤有补血养肝和活血调经之功。该方以柴胡为君药，四物汤、失笑散、丹参、鸡血藤、地龙、鸡血藤为臣，白术、茯苓为佐，甘草为使。药物分析如下：柴胡疏肝理气，通畅气机，使气行则血行，目受肝之精血而能视。蒲黄、五灵脂活血止血，使瘀血去而不耗伤动血，当归、生地养血活血，瘀去而不伤阴。赤芍、川芎活血化瘀，行气止痛，丹参益气活血，鸡血藤、地龙活血通络。木郁则土湿，故佐以白术、茯苓健脾除湿，湿去郁解。甘草缓急止痛，调和诸药为使。共凑行气活血，通络明目之功。
5 小结
玻璃体积血在眼科属难治性致盲眼病，《血证论》中言：凡治血必先以祛瘀为要，故在治疗眼底病的出血时须明确治疗原则和用药方向，方能止血宁血而不留瘀血，活血祛瘀而不伤正气，从而达到提高视力的目的。临床中玻璃体积血辨证多属气滞血瘀，中医药多以活血化瘀、疏肝理气为治则，予逍遥四物汤合失笑散加减治疗玻璃体出血临床疗效较好。
参考文献：
[1]葛坚，王宁利.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2015.
[2]Riordan-EvaP，WhitcherJP.眼科学总论[M].16版.北京：人民卫生出版社，2006：746.
[3]吴亚明，温积权.附方血栓通联合云南白药治疗玻璃体积血疗效分析[J].临床眼科杂志，2008，16（1）：20.
[4]申德昂.中西医结合治疗眼底出血248例疗效观察[J].中国保健营养（中旬刊），2012，22（1）：347.
[5]刘志兰.活血化瘀法在眼科临床中的应用[J].陕西中医，2006，27（7）：89.
[6]惠延年.眼科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：73.
[7]ZY/T001.1～001.9-94，中医病证诊断疗效标准[S].
[8]胡玉章，杨蓉，曾继红.玻璃体积血144 例病因分析[J].中华眼底病杂志，1999，15（3）：134.
[9]段俊国，邓亚平，王明芳，等.活血化瘀治疗实验性眼内出血的ERG研究[J].中西医结合杂志，1989，（10）：609-612.
[10]彭清华.活血利水法为主治疗视网膜静脉阻塞的临床研究[J].中国中医眼科杂志，1994，（4）：206-209.
（收稿日期：2018-03-12）
