李琦教授从脾论治慢性肾衰竭经验介绍
罗丽 李琦
摘要：慢性肾功能衰竭病程中常贯穿着胃肠道症状，探讨从脾论治慢性肾功能衰竭的理论依据及临床意义，运用自拟运脾化浊汤辨证加减治疗，通过调理脾胃功能可有效延缓慢性肾衰竭病程进展，减轻慢肾衰患者的症状。提示从脾论治慢性肾功能衰竭具有很大的临床意义。
关键词：慢性肾衰竭;从脾论治;临床经验
中图分类号：R692.5 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）08-0001-03
慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是由各种慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）或累及肾脏的系统性疾病持续发展引起的肾小球滤过率下降，以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡及全身各系统为表现的一种临床综合征。慢性肾衰竭在临床上是一种常见病，多发病，中医学中慢性肾衰竭并无对应的中医病名，根据临床表现，可将其归属于“水肿”、“癃闭”、“肾风”、“肾劳”等范畴。慢肾衰病程中多累及肝、脾、胃、肾等多个脏器，其中多以脾肾亏虚为本，水湿、湿热、湿浊、瘀血为标。各种病理产物积聚，致使消化道、呼吸、心血管、内分泌等系统功能紊乱，其中消化系统功能失调贯穿于慢性肾衰竭的始终。吾师李琦教授是云南省名中医，从事临床工作30余年，擅长于中医药治疗肾脏病，现将导师从脾论治慢性肾衰竭经验介绍如下。
1 脾胃与肾的关系
脾主运化水液及水谷精微，升清降浊，肾主代谢水液，分清泌浊。脾肾为先后天之本，相互滋养补充，互为因果。脾胃的运化功能依赖于肾气的推动及肾阳的温煦，而肾所藏之精需后天水谷所化之精的充养。慢性肾衰竭病程日久，肾脏衰惫，无以温煦及推动脾脏，致脾胃虚弱，脾肾两虚，则温煦推动无力，无以升清降浊，而浊邪内停。脾胃主运化、输布水谷精微，为气血生化之源，脾胃虚弱，气机升降失调，转输精微物质功能障碍，气血化生无源，则气血亏虚。脾胃主代谢水液，脾胃虚弱，水液代谢失调，聚于体内而为湿;肾气衰败，促进水液排泄功能障碍，火不生土，水湿不能被蒸腾气化，加重水液潴留，泛于肌肤而为水肿，湿邪凝聚，反困脾土，使中焦气机阻遏，升降无力，变证丛生。
2 從脾胃治疗慢性肾衰竭
治疗方面，吾师提出当以调理脾胃功能为重，正如李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中提出：“其治肝心肺肾有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切。善治者，惟有调和脾胃。”并提出了健脾益气，祛湿泄浊的治疗思想。慢性肾衰竭肾病日久，损伤脾胃，脾胃亏虚，运化失常，常出现神疲乏力，食欲不振，恶心欲吐，双下肢水肿等临床表现。故治疗应以健脾益气，化湿泄浊为主。吾师常用黄芪、党参、山药、白术等健脾益气，尤其推崇使用黄芪，认为其可补气健脾，以助脾气健运而使气血生化如常。现代医学研究也表明，黄芪可调节人体免疫功能，进而保护肾脏[1]。脾胃功能虚弱，日久不复，导致其升清降浊的功能失常，则水湿停聚于中焦，湿邪停留，长久不祛，聚而为浊，加之肾阳衰微，无以化湿泄浊，而出现恶心、呕吐、腹胀、水肿、便溏或便秘、小便量少或夜尿频多等临床表现。湿浊之邪停聚中焦，阻滞脾胃升降、运化，精微之气不得输布，无以濡养清窍，而出现嗜睡，生化气血无源，血不养心而出现心悸、失眠多梦，故治当祛湿泄浊。吾师多用砂仁、茯苓、炒薏苡仁、苍术、陈皮等健脾祛湿，祛湿当与泄浊并存，故用灯盏细辛与大黄解毒泄浊。其中予大黄泡水代茶饮，促使大便排泄，而达到通腑泄浊的作用。现代研究表明：大黄可以通过抑制系膜细胞及肾小管上皮细胞的增生;抑制残余肾单位的高代谢状态;提供一些必须的氨基酸;可有效降低血肌酐与尿素氮水平[2]。脾肾互为因果，补脾可一定程度上补肾，补肾亦可一定程度上补脾，故吾师常在健脾益气的基础上加用仙灵脾、炒杜仲以温补肾阳，一方面通过直接补益肾脏以减轻肾脏亏虚所致的各种临床症状;一方面通过温补肾阳以补脾阳，助脾运化水湿、化生气血，使湿浊祛，气血生，而诸脏得健。
3 验案举例
王某，男，43岁，2017年3月16日初诊。主诉：反复神疲乏力，双下肢水肿1年余，再发加重1周。患者一年前无明显诱因出现神疲乏力，双下肢水肿，伴腹部胀满，恶心欲吐，食欲不振，大便溏，夜尿频多，4次/夜。遂至云大医院就诊，诊断：慢性肾衰竭。经西医系统治疗（具体不详）好转后出院，每遇劳累及受凉后上述症状反复发作。1周前患者因受凉后上述症状加重，故来本科门诊就诊，症见：腰部酸痛不适，四肢酸软无力，精神疲倦，气短不欲言语，双下肢凹陷性水肿，恶心欲吐，食欲不振，口干、口苦，眠差多梦，时有头晕耳鸣，小便频急，夜尿3-4次/夜，大便溏，舌红，苔黄腻，脉弦细。查肾功能示：血肌酐352 umol/L，尿素氮10.98 mmol/L。诊断：慢性肾衰竭。辨证：脾肾两虚兼湿浊型。治法：健脾益肾，化湿泄浊。方药：自拟运脾化浊汤化裁，黄芪30 g，党参30 g，茯苓15 g，猪苓15 g，白术15 g，陈皮15 g，法半夏15 g，山药30 g，炒薏苡仁30 g，炒神曲30 g，苍术10 g，麦冬15 g，灯盏细辛15 g，煅龙骨15 g，酸枣仁30 g，仙灵脾15 g，炒杜仲15 g，金樱子15 g，芡实15 g，生大黄15 g，甘5 g。日1剂，分3次饭后温服。
二诊：2017年4月12日，患者服上方治疗后腰部酸痛不适，四肢酸软症状减轻，劳累后仍感神疲乏力，双下肢水肿缓解，腹部胀满减轻，食油腻后仍感恶心想吐，口干、口苦减轻，睡眠、纳食改善，夜尿3次/夜，大便调。舌红，苔白腻，脉细弦。查肾功能示：血肌酐329 umol/L，尿素氮10.01 mmol/L。继续予上方口服，巩固治疗。
三诊：2017年5月18日，患者服用上述药方治疗后感腰部酸痛不适、四肢酸软较前减轻，偶有神疲乏力，无双下肢水肿，腹部胀满缓解，时有恶心欲吐，晨起口干，无口苦，睡眠尚，纳食可，夜尿1～2次/夜，大便调。舌红，苔薄白腻，脉细。查肾功能示：血肌酐274 umol/L，尿素氮9.27可mmol/L。上方去猪苓、炒神曲、杜仲、金樱子，加益智仁15 g，桑寄生15 g。继服。
四诊：2017年6月21日，患者服上方治疗后腰部酸痛不适，四肢酸软症状明显减轻，偶有神疲乏力，无明显双下肢水肿，无明显腹胀，无恶心呕吐，无明显口干、口苦，睡眠较前改善，纳食可，夜尿1～2次/夜，大便调。舌质红，苔薄白腻，脉细。查肾功能示：血肌酐237 umol/L，尿素氮8.49 mmol/L。上方去麦冬、灯盏细辛。继服。
五诊：2017年7月28日，患者服上方治疗后感偶有腰部酸痛、四肢酸软症状，时有神疲乏力，无双下肢水肿，无明显腹胀，无恶心呕吐，无明显口干、口苦，睡眠可，纳食可，偶有1次夜尿，大便调。舌红，苔薄白腻，脉细。查肾功能示：血肌酐193 umol/L，尿素氮7.89 mmol/L。上方去炒苍术、薏苡仁、酸枣仁。继续服药巩固治疗。
4 体会
近年来，慢性肾衰竭已是临床中的常见病，多发病，越来越多的早、中期慢性肾衰竭患者愿意采用中医中药治疗，并取得了一定的疗效。消化系统症状贯穿于慢性肾衰竭病程的各个阶段，运用中医中药辨证论治，调理患者胃肠道功能，可有效减轻患者的消化系统症状，提高患者的生活质量。故吾师以益气健脾扶助正气，健脾和胃祛湿泄浊为治疗原则，从中焦脾胃入手治疗慢性肾衰竭，通过健脾益肾，祛湿泄浊，使脾胃得健，湿浊得祛，则脾胃运化如常，气机升降有序，水液输布有道，气血生化有源，疏散精微物质补养其它脏腑，使其它脏腑功能得到改善，从而有效减缓慢性肾衰竭病情的发展，减轻患者负担。
参考文献：
[1]孙响波，于妮娜，张法荣.黄芪治疗慢性肾衰竭作用机制研究概况[J].湖南中医杂志，2013，29（9）：146-148.
[2]文玉敏，张并璇，严美花，等.大黄及其制剂在慢性肾衰竭治疗中的概述[J].辽宁中医杂志，2015，42（10）：2030-2032.
（收稿日期：2018-04-16）
摘要：慢性肾功能衰竭病程中常贯穿着胃肠道症状，探讨从脾论治慢性肾功能衰竭的理论依据及临床意义，运用自拟运脾化浊汤辨证加减治疗，通过调理脾胃功能可有效延缓慢性肾衰竭病程进展，减轻慢肾衰患者的症状。提示从脾论治慢性肾功能衰竭具有很大的临床意义。
关键词：慢性肾衰竭;从脾论治;临床经验
中图分类号：R692.5 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）08-0001-03
慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是由各种慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）或累及肾脏的系统性疾病持续发展引起的肾小球滤过率下降，以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡及全身各系统为表现的一种临床综合征。慢性肾衰竭在临床上是一种常见病，多发病，中医学中慢性肾衰竭并无对应的中医病名，根据临床表现，可将其归属于“水肿”、“癃闭”、“肾风”、“肾劳”等范畴。慢肾衰病程中多累及肝、脾、胃、肾等多个脏器，其中多以脾肾亏虚为本，水湿、湿热、湿浊、瘀血为标。各种病理产物积聚，致使消化道、呼吸、心血管、内分泌等系统功能紊乱，其中消化系统功能失调贯穿于慢性肾衰竭的始终。吾师李琦教授是云南省名中医，从事临床工作30余年，擅长于中医药治疗肾脏病，现将导师从脾论治慢性肾衰竭经验介绍如下。
1 脾胃与肾的关系
脾主运化水液及水谷精微，升清降浊，肾主代谢水液，分清泌浊。脾肾为先后天之本，相互滋养补充，互为因果。脾胃的运化功能依赖于肾气的推动及肾阳的温煦，而肾所藏之精需后天水谷所化之精的充养。慢性肾衰竭病程日久，肾脏衰惫，无以温煦及推动脾脏，致脾胃虚弱，脾肾两虚，则温煦推动无力，无以升清降浊，而浊邪内停。脾胃主运化、输布水谷精微，为气血生化之源，脾胃虚弱，气机升降失调，转输精微物质功能障碍，气血化生无源，则气血亏虚。脾胃主代谢水液，脾胃虚弱，水液代谢失调，聚于体内而为湿;肾气衰败，促进水液排泄功能障碍，火不生土，水湿不能被蒸腾气化，加重水液潴留，泛于肌肤而为水肿，湿邪凝聚，反困脾土，使中焦气机阻遏，升降无力，变证丛生。
2 從脾胃治疗慢性肾衰竭
治疗方面，吾师提出当以调理脾胃功能为重，正如李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中提出：“其治肝心肺肾有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切。善治者，惟有调和脾胃。”并提出了健脾益气，祛湿泄浊的治疗思想。慢性肾衰竭肾病日久，损伤脾胃，脾胃亏虚，运化失常，常出现神疲乏力，食欲不振，恶心欲吐，双下肢水肿等临床表现。故治疗应以健脾益气，化湿泄浊为主。吾师常用黄芪、党参、山药、白术等健脾益气，尤其推崇使用黄芪，认为其可补气健脾，以助脾气健运而使气血生化如常。现代医学研究也表明，黄芪可调节人体免疫功能，进而保护肾脏[1]。脾胃功能虚弱，日久不复，导致其升清降浊的功能失常，则水湿停聚于中焦，湿邪停留，长久不祛，聚而为浊，加之肾阳衰微，无以化湿泄浊，而出现恶心、呕吐、腹胀、水肿、便溏或便秘、小便量少或夜尿频多等临床表现。湿浊之邪停聚中焦，阻滞脾胃升降、运化，精微之气不得输布，无以濡养清窍，而出现嗜睡，生化气血无源，血不养心而出现心悸、失眠多梦，故治当祛湿泄浊。吾师多用砂仁、茯苓、炒薏苡仁、苍术、陈皮等健脾祛湿，祛湿当与泄浊并存，故用灯盏细辛与大黄解毒泄浊。其中予大黄泡水代茶饮，促使大便排泄，而达到通腑泄浊的作用。现代研究表明：大黄可以通过抑制系膜细胞及肾小管上皮细胞的增生;抑制残余肾单位的高代谢状态;提供一些必须的氨基酸;可有效降低血肌酐与尿素氮水平[2]。脾肾互为因果，补脾可一定程度上补肾，补肾亦可一定程度上补脾，故吾师常在健脾益气的基础上加用仙灵脾、炒杜仲以温补肾阳，一方面通过直接补益肾脏以减轻肾脏亏虚所致的各种临床症状;一方面通过温补肾阳以补脾阳，助脾运化水湿、化生气血，使湿浊祛，气血生，而诸脏得健。
3 验案举例
王某，男，43岁，2017年3月16日初诊。主诉：反复神疲乏力，双下肢水肿1年余，再发加重1周。患者一年前无明显诱因出现神疲乏力，双下肢水肿，伴腹部胀满，恶心欲吐，食欲不振，大便溏，夜尿频多，4次/夜。遂至云大医院就诊，诊断：慢性肾衰竭。经西医系统治疗（具体不详）好转后出院，每遇劳累及受凉后上述症状反复发作。1周前患者因受凉后上述症状加重，故来本科门诊就诊，症见：腰部酸痛不适，四肢酸软无力，精神疲倦，气短不欲言语，双下肢凹陷性水肿，恶心欲吐，食欲不振，口干、口苦，眠差多梦，时有头晕耳鸣，小便频急，夜尿3-4次/夜，大便溏，舌红，苔黄腻，脉弦细。查肾功能示：血肌酐352 umol/L，尿素氮10.98 mmol/L。诊断：慢性肾衰竭。辨证：脾肾两虚兼湿浊型。治法：健脾益肾，化湿泄浊。方药：自拟运脾化浊汤化裁，黄芪30 g，党参30 g，茯苓15 g，猪苓15 g，白术15 g，陈皮15 g，法半夏15 g，山药30 g，炒薏苡仁30 g，炒神曲30 g，苍术10 g，麦冬15 g，灯盏细辛15 g，煅龙骨15 g，酸枣仁30 g，仙灵脾15 g，炒杜仲15 g，金樱子15 g，芡实15 g，生大黄15 g，甘5 g。日1剂，分3次饭后温服。
二诊：2017年4月12日，患者服上方治疗后腰部酸痛不适，四肢酸软症状减轻，劳累后仍感神疲乏力，双下肢水肿缓解，腹部胀满减轻，食油腻后仍感恶心想吐，口干、口苦减轻，睡眠、纳食改善，夜尿3次/夜，大便调。舌红，苔白腻，脉细弦。查肾功能示：血肌酐329 umol/L，尿素氮10.01 mmol/L。继续予上方口服，巩固治疗。
三诊：2017年5月18日，患者服用上述药方治疗后感腰部酸痛不适、四肢酸软较前减轻，偶有神疲乏力，无双下肢水肿，腹部胀满缓解，时有恶心欲吐，晨起口干，无口苦，睡眠尚，纳食可，夜尿1～2次/夜，大便调。舌红，苔薄白腻，脉细。查肾功能示：血肌酐274 umol/L，尿素氮9.27可mmol/L。上方去猪苓、炒神曲、杜仲、金樱子，加益智仁15 g，桑寄生15 g。继服。
四诊：2017年6月21日，患者服上方治疗后腰部酸痛不适，四肢酸软症状明显减轻，偶有神疲乏力，无明显双下肢水肿，无明显腹胀，无恶心呕吐，无明显口干、口苦，睡眠较前改善，纳食可，夜尿1～2次/夜，大便调。舌质红，苔薄白腻，脉细。查肾功能示：血肌酐237 umol/L，尿素氮8.49 mmol/L。上方去麦冬、灯盏细辛。继服。
五诊：2017年7月28日，患者服上方治疗后感偶有腰部酸痛、四肢酸软症状，时有神疲乏力，无双下肢水肿，无明显腹胀，无恶心呕吐，无明显口干、口苦，睡眠可，纳食可，偶有1次夜尿，大便调。舌红，苔薄白腻，脉细。查肾功能示：血肌酐193 umol/L，尿素氮7.89 mmol/L。上方去炒苍术、薏苡仁、酸枣仁。继续服药巩固治疗。
4 体会
近年来，慢性肾衰竭已是临床中的常见病，多发病，越来越多的早、中期慢性肾衰竭患者愿意采用中医中药治疗，并取得了一定的疗效。消化系统症状贯穿于慢性肾衰竭病程的各个阶段，运用中医中药辨证论治，调理患者胃肠道功能，可有效减轻患者的消化系统症状，提高患者的生活质量。故吾师以益气健脾扶助正气，健脾和胃祛湿泄浊为治疗原则，从中焦脾胃入手治疗慢性肾衰竭，通过健脾益肾，祛湿泄浊，使脾胃得健，湿浊得祛，则脾胃运化如常，气机升降有序，水液输布有道，气血生化有源，疏散精微物质补养其它脏腑，使其它脏腑功能得到改善，从而有效减缓慢性肾衰竭病情的发展，减轻患者负担。
参考文献：
[1]孙响波，于妮娜，张法荣.黄芪治疗慢性肾衰竭作用机制研究概况[J].湖南中医杂志，2013，29（9）：146-148.
[2]文玉敏，张并璇，严美花，等.大黄及其制剂在慢性肾衰竭治疗中的概述[J].辽宁中医杂志，2015，42（10）：2030-2032.
（收稿日期：2018-04-16）
