我国医疗机构声誉评价信息供给模式与改革取向
周小梅 张莹
摘要：医疗服务市场存在的较严重信息不对称增加了医患间的交易成本，而医疗机构声誉评价信息供给可为患者提供就医参考，并激励医疗机构改善医疗服务质量。传统计划经济政医不分的体制决定了政府主导医院等级评审制度。伴随医疗服务业管制的不断放松，我国医疗机构声誉评价信息供给模式正在从政府主导体制向引入第三方评价机构转变。政府应尽快完善相关法律法规，减少对第三方评价机构的行政干预，为医疗机构声誉评价信息供给的公正性和真实性提供制度保障。而第三方评价机构则应从评价人员的专业性、评价指标的科学性、评价结果的公正性以及医疗机构声誉信息的真实性等方面提高声誉评价信息供给的有效性。
关键词：医疗机构;声誉评价;信息供给;政府主导;第三方评价机构
中图分类号：F840文献标志码：A文章编号：1007-9092（2020）02-0110-010
一、引言
随着收入水平提高及生活质量的改善，人们对健康和医疗服务的需求日益提升。作为医疗服务供给主体，医疗机构有责任为医疗服务需求方提供安全可靠的医疗服务。然而，医疗服务市场存在的较严重信息不对称问题让医疗服务需求方面临就医选择困难。在此约束下，人们通常会根据较易获得的医疗机构相关信息及熟人推荐进行选择，而这类“推荐”信息本质就是医疗机构声誉资本的体现。显然，医疗机构声誉评价信息供给有助于提高医疗服务市场运作效率。作为医疗机构声誉评价机构，可通过一系列评估手段将复杂不可及的信息转化为简单且易获取的数据，并以其自身声誉保证评价结果的可靠性，有效地缓解信息不对称问题，提高医疗机构运营和患者就医选择效率。
我国于1989年开始第一轮医院评审，中间暂停后又于2011年正式启动新一轮医院评审。我国医院评审由政府主导，根据医院规模、人才技术力量、医疗硬件设备等对医院进行评价。按照《医院分级管理标准》，将医院划分为三级，每级再划分为甲、乙、丙三等，其中三级医院增设特等级别，共分三级十等。此项标准在全国范围内统一，面向不同背景和所有制性质医院，已成为衡量医疗机构声誉及医疗服务提供能力的重要参考指标。自2005年起我国民营医疗机构数量呈上升趋势，公立医疗机构数量则不断减少。医改从监管体制、公立医疗机构产权、民间资本进入以及医疗服务价格监管等方面陆续展开。医疗机构间竞争不断强化，竞争形式由价格竞争、质量竞争、服务竞争逐步转向声誉竞争，医疗机构也因此重视声誉的建立和维护。同时，由政府部门主导医院评审过程中出现的信息不透明、“管办不分”、“缺位越位”及权力寻租等问题，使得政府部门对医疗机构的评价在一定程度上缺乏全面性、真实性及公正性，不利于医疗机构在医疗服务市场上的公平竞争与发展。为减少由政府主导医院评价体系产生的问题，向公众提供科学评价信息以提高就医效率，我国逐步在医疗机构声誉评价模式中引入第三方评价机构。2010年以来，上海复旦大学医院管理研究所、北大医学部国家医疗数据中心和香港艾力彼医院管理研究中心开始作为第三方进行全国医院和专科排名;2012年，国家卫生行政部门委托中国医院协会和医院管理研究所对全国医院进行评审指导。2017年9月国务院发布《关于取消一批行政许可事项的决定》，取消了三级医院评审结果复核与评价，鼓励第三方评价机构对医院进行评审，并将政府角色定位为规则制定者和监督者。在政策支持下，我国医疗机构第三方评价体系正在不断发展和完善。
国内外学者围绕声誉及其信息传播展开研究。根据声誉理论，声誉是指组织或个人在他人认知中的印象、声望。鉴于此，医疗机构声誉则是指患者、政府、医务工作人员等利益相关主体在对医疗机构的直接经验和间接感知到的信息基础上，对医疗机构长期经营活动做出评价进而得到的主观判断，是利益相关者基于各自预期做出的综合评价，反映医疗机构综合能力。声誉信息的交流可在特定商业交易中拓宽交易范围、降低搜寻成本和减少逆向选择。Kreps和Wilson提出声誉信息广泛传播在提高市场运作效率方面的重要作用。Kreps， D. M.， Wilson， R.. Wilson. Reputation and Imperfect Information.Journal of Economic Theory，1982， 27（2）：253-279.通过在经济活动中各利益相关者间的交换和传播，声誉信息逐步形成声誉信息流、声誉信息系统及声誉信息网络，成为信息显示机制，这种声誉信息传播通过增加交易信息透明度降低交易成本。Pyle将声誉信息交流渠道分为两种：一是由企业行为自发产生;二是由正式信誉评级机构或行业协会等第三方组织协调产生。他认为前一种渠道中形成的声誉信息往往是短期的，而后一种渠道中形成的声誉信息则通过正式报告形式来表现，较为长效且具有较高可信度。Pyle. W.. Reputation Flows： Contractual Disputes and the Channels for Inter-firm Communication.Social Science Electronic Publishing，2003，21（2）：547-575.基于不同研究框架，学界对第三方评价概念界定主要有两种：陆明远把中介机构、社会组织、媒体和公民个人等组织都纳入第三方范围;陆明远：《政府绩效评估中的第三方参与问题研究》，《生产力研究》，2008年第15期。包国宪等则将第三方评价界定为由既非政府也非行业主管部门组织进行的评价。包国宪等：《第三方政府绩效评价的实践探索与理论研究：甘肃模式的解析》，《行政论坛》，2010年第4期。马亮认为第三方评价有助于提供专业、独立的绩效信息，提高参评单位的学习和创新能力，且可激励参评单位提高服务质量和效率。马亮：《第三方评估提升政府绩效的理论框架与研究展望》，《江苏师范大学学报（哲学社会科学版）》，2018年第2期。实践中，我国第三方评价的独立性和权威性间存在矛盾，一方面第三方评价机构无法仅凭其专业性在市场上建立权威声誉，另一方面政府支持和推动不可避免影响其独立性。徐双敏、陈尉：《“第三方”评估政府绩效的制度环境分析》，《學习与实践》，2013年第9期。由于大部分第三方评价过程和结果没有实现公开化，因此无法形成舆论压力，也降低了评价结果的影响力。邓亚当：《我国政府绩效“第三方”评估存在的问题与对策分析》，《珠海市行政学院学报》，2016年第4期。程燕林强调要对评价机构、人员及评价程序进行必要控制，实现评价主体和程序两方面的独立。程燕林：《如何保证第三方评估的独立性》，《中国科技论坛》，2017年第7期。从完善法律法规角度，杨寅和罗文廷建议对第三方评价的市场需求、行业准入、发展空间、信息获取和结果运用等方面进行规范。杨寅、罗文廷：《城市社区公共服务的完善与改革：以上海市普陀区长寿路街道为例证》，《浙江学刊》，2008年第5期。为确保医疗机构声誉评价信息供给的有效性，应优化第三方评价的职业构成和参评方式，通过建立专门的第三方评价专项财政体系形成稳定的第三方评价机制，完善政府购买第三方评价服务的制度保障体系。徐双敏：《政府绩效管理中的“第三方评估”模式及其完善》，《中国行政管理》，2011年第1期。
目前国内学者对医疗机构声誉评价的研究主要集中在对公立医院综合绩效评价、患者满意度评价及评价指标体系的建立等方面。鉴于医疗机构声誉评价信息具有共用品属性，多数学者重点研究政府主导医院等级评审制度，相对缺乏针对医疗机构声誉评价信息供给模式演进的动态分析。本文基于医疗机构声誉评价基本理论，研究医疗机构声誉评价信息供给对医患双方的影响机制，分析政府主导医疗机构声誉评价局限性以及第三方评价机构发展的必然性，并探讨我国医疗机构声誉评价信息供给模式演进及其应用实践。本文研究可为政府改革医疗机构声誉评价制度提供依据，同时也可为医疗机构提供参考。
二、医疗机构声誉评价信息供给
对医患双方的影响机制近年来我国医疗机构声誉面临巨大挑战，时有发生的医患纠纷导致人们一定程度上对医疗机构缺乏信任，对医疗机构声誉造成负面影响。有学者认为，声誉竞争已成为企业竞争的新趋势，作为一种无形资产，声誉成为推动企业发展的重要驱动力。黄新初、朱仁友：《声誉竞争与声誉管理：企业面临的新挑战》，《中国改革》，1998年第5期。在医疗服务领域，声誉成为判断医疗机构竞争力的重要指标。对患者而言，由于医疗服务质量难以直接观测和衡量，患者在做出就医选择之前，需要评估医疗机构声誉及专业能力;对医疗机构而言，在长期提供医疗服务过程中，医疗机构及醫生有建立并维持良好声誉的动力。
（一）医疗机构声誉评价信息供给对患者行为的影响
医疗服务供给具有较强的专业性和技术性，患者通常对复杂繁多的医疗信息了解甚少，很难确定自己需要的医疗服务，且较难判断医疗服务质量和效果，同时由于很多医疗服务效果具有滞后性，患者在为医疗服务支付费用时通常并不知道该服务能够带来的确切效果，也无法对其成本进行判断。在信息缺失情况下，医疗机构和医生声誉对患者选择的影响就显得格外重要，声誉越好的医疗机构和医生越容易成为患者的就医选择。患者在选择时最先考虑的主要因素有两个：一是医疗机构的可靠性，即是否拥有提供安全有效的高水平医疗服务的能力以及是否拥有先进的医疗设备等;二是医生声誉，大量患者认为名医执业能力与服务水平更高，部分患者甚至可能愿意花费很高的时间和货币成本以获取名医提供的服务。潘常刚：《医院声誉与患者就医行为》，《卫生经济研究》，2006年第8期。显然，医疗机构声誉信息成为患者就医选择的重要参考。
如果患者能获取医疗机构声誉信息，并能有效处理获取到的相关信息，市场上一旦出现低质量服务，患者就会对其给出低质量的反馈且拒绝接受该服务，同时该医疗服务供给方的不良声誉将传递到市场上其他患者处，从长期来看，最终导致该医疗机构所提供的医疗服务无人问津。也就是说，患者在医疗服务市场“用脚投票”可激励医疗机构提供优质、高效的医疗服务。而如果医疗机构声誉信息在传递过程中存在障碍，且患者无法有效处理获取到的相关信息，市场上出现的低质量服务则无法立即被患者识别。诚然，尽管患者未能识别医疗服务低质量特征，但在接受相应医疗服务后可凭经验感知服务的低质量，则会在将来拒绝再次接受该医疗服务，其向市场传播的低质量信息可作为其他患者就医选择的参考。可见，医疗机构声誉评价信息供给直接影响患者就医选择效率。
（二）医疗机构声誉评价信息供给对医疗机构行为的影响
无论是营利性还是非营利性医疗机构，良好声誉对其长期持续发展都有重要影响。因此，声誉评价信息供给在引导医疗机构行为方面起到关键作用。
如果医疗服务质量随着医疗机构的要素投入增加而提高，而同一类医疗服务可由多个医疗机构提供，则对于同一类医疗服务，医疗机构投入不同就会导致其服务质量存在差异。也就是说，高投入代表高质量医疗服务，而低投入则代表低质量医疗服务。在医疗服务市场上，只有当提供高质量服务增加成本能够被价格弥补时，医疗机构才会选择继续提供高质量医疗服务。当医疗机构声誉信息在医疗服务市场上能够被有效提供时，患者可通过医疗服务价格之外的信息判断医疗服务质量，进而做出就医选择并愿意为该医疗服务支付高于市场平均值的价格，这就使得医疗机构提供高质量服务的成本能够得到补偿，从而激励医疗机构继续提供高质量医疗服务且有动力建立和维持良好声誉。反之，当医疗机构声誉信息在医疗服务市场上未被有效提供时，处于信息优势的医疗机构则会有机会主义行为倾向，试图提供低质量服务以降低成本并提高收益。但当患者多次接受低质量医疗服务后，会有部分从中获取经验，并拒绝再次到此就医，转向其他医疗机构。显然，医疗机构声誉评价信息供给可有效激励约束医疗机构行为。
三、医疗机构声誉评价信息供给模式：
政府与第三方评价机构（一）医疗服务信息属性决定医疗机构声誉评价信息供给的必要性
根据信息不完备程度，Nelson将产品或服务信息属性分为搜寻品、经验品和信用品三种：搜寻品是指在购买和使用前消费者就可直接从市场上获取准确相关信息的产品或服务;经验品是指只有在购买和使用后消费者才能获取准确相关信息的产品或服务;信用品是指无论在购买前还是使用后消费者都无法获取准确的相关信息的产品或服务。Nelson P.. Information and Consumer Behavior. Journal of Political Economy，1970， 78（2）：311-329.显然，医疗服务由于其专业知识和经验的限制而具有信用品属性。一方面，医疗服务具有较强的技术垄断性，要求长时间专业学习和临床实践，因此在医疗服务提供前患者处于信息劣势地位，无法获取相关医疗服务准确信息;另一方面，即使在医疗服务提供后，由于医疗服务效果的滞后性，患者也无法对质量和效果做出明确判断。鉴于医疗服务信用品属性，拥有专业知识、处于信息优势地位的医疗服务供给方可能在医疗服务提供过程中利用信息优势，诱导患者接受不必要的治疗或降低医疗服务质量，以谋求自身利益最大化。因此，有必要通过对医疗机构服务质量及服务提供能力的评价形成各级医疗机构声誉信息，真实有效的声誉评价信息可激励医疗机构加强内部管理、提升医疗服务质量，对医疗机构及医生机会主义行为进行约束和规范。
（二）医疗机构声誉评价信息政府供给
1.政府主导医疗机构声誉评价信息供给。当医疗机构声誉评价信息已被提供时，增加的消费者获取和使用此类信息不会产生额外成本，即医疗机构声誉评价信息的边际成本为零;而任何消费者获取和使用医疗机构声誉信息，都不会影响其他消费者获取和使用此类信息，即医疗机构声誉信息边际拥挤成本为零。因此，医疗机构声誉信息具有非竞争性。同时，当医疗机构声誉信息被提供时，所有消费者都可通过一定途径获取和使用此类信息，而无法将任何消费者排除在外，这表明医疗机构声誉评价信息具有非排他性。医疗机构声誉评价信息的非竞争性和非排他性决定其共用品属性，这为政府主导医疗机构声誉评价信息供给提供了依据。诚然，政府监管机构公信力也为其在披露医疗机构声誉评价信息方面提供了应有的优势。周小梅、杨洋歆晨：《食品质量安全信息供给—政府vs第三方认证机构》，《价格理论与实践》，2018年第9期。这是因为，政府的医疗机构声誉评价具有强制性和权威性，政府部门可通过制定有关法律将评价程序法制化，强制要求各医疗机构参与评价，发挥评价过程对医疗机构提升服务质量的激励作用。
2.政府主导医疗机构声誉评价信息供给的局限性。尽管医疗机构声誉评价信息具有共用品属性为政府主导信息供给提供了依据，但政府主導信息供给存在不可忽视的局限性。
第一，政府主导声誉评价缺乏公平有效的竞争环境。公立医院是由政府出资设立、纳入财政预算管理的医疗机构，享受政府补贴和减免税等优惠政策。而民营医院是具有私人性质的医疗机构，包括大部分由社会出资设立的营利性机构和少数非营利性机构。这部分营利性民营医院需要按照物价管理部门统一标准进行收费，但由于营利性质而无法享受政府补贴等优惠政策且需要按照一定规章制度承担纳税义务，进而难以与公立医院展开公平有效的竞争。另外，公立医院管理方、评价标准的制定方与执行方都是政府部门，缺少社会团体、公众的参与和监督，郭静清、牟岚、金新政：《医院分级管理制度研究》，《卫生软科学》，2013年第8期。因此政府主导声誉评价过程中不可避免存在偏袒公立医疗机构的问题。
第二，政府主导声誉评价指标不合理，评价质量不高。目前医院评价的标准主要偏重于医院的组织结构和财务指标，基于患者视角的评价指标以及推动医院长期发展的非财务评价指标相对较少。李莉：《我国公立医院绩效评价存在的问题及其原因》，《企业家天地（理论版）》，2011年第8期。政府评价过程中采用大量硬性指标如医疗设备数量、拥有高级职称的医师人数等来衡量医院规模和人员结构质量，可能导致对医疗资源的盲目追求和资金浪费，也可能产生“供给诱导需求”的道德风险。另外，政府部门在评价中可能剔除某些敏感指标，进而降低了评价结果的全面性和真实性。同时，医院评级标准中大部分是可量化指标，而这些指标主要来自各医院的填报，因此可能存在医院虚报信息、故意隐藏信息等机会主义行为，降低了评价结果质量和可信度。
第三，政府主导声誉评价结果并不能达到激励约束医疗机构行为的作用。医疗机构评审制度的初衷是通过评审监督医疗机构行为，引导医疗机构提供优质服务。然而，由于缺少对医疗机构行为进行约束的相应制度，医疗机构评级制度及其与财政拨款等指标挂钩的规则产生的效果是，医疗机构竞相争取更高等级以获取更多政府拨款和更高收费标准。对医疗机构进行评审并不能起到激励和约束作用。这是因为评审结果与医疗机构身份和定位直接相关，“一评定终身”的规则让多数医院在前期注重评价制度各项指标，而忽视评上级别后提升服务质量任务的落实。虽然《医疗机构管理条例实施细则》规定医疗机构评审包括周期性评审与不定期重点检查，但长效监督机制的缺失使其流于形式，很难真正起到激励约束作用。文裕慧、仲西瑶：《医院评审评价制度的理论分析与对策研究》，《中国物价》，2016年第10期。
第四，政府主导声誉评级两极分化严重，降低医疗资源利用效率。对医院进行分级评价的目的在于对医院的分级管理，同时通过各级医院间的双向转诊及服务支持提高医疗服务供给质量和效率。然而，由于医疗服务效果的差异性、不可逆性等特点，直接影响患者生命健康，因此患者通常希望选择医疗服务提供能力更强，也就是医疗服务质量更高的医院。在医疗服务市场较严重信息不对称情况下，“三级十等”的医院分级恰好为患者提供了“直观”的信息，吸引大量患者涌向高级别医院，其结果是三甲医院“人满为患”，而基层医疗机构则“门可罗雀”，导致大量医疗设备及资源闲置，降低医疗资源利用效率。
（三）医疗机构声誉评价信息第三方供给的必然性
面对政府主导医疗机构声誉评价制度的诸多弊端，一批独立于政府部门和医院之外的组织机构发展起来，对医疗机构进行第三方评价。绩效评价理论将经济主体对机构组织的评价分为三级：第一级为机构组织对自身评价的第一方评价;第二级为机构组织内部上级对下级评价的第二方评价，这两种评价方式属于机构组织的内部评价;第三级为独立的第三方外部组织对机构组织进行评价的第三方评价。张开宁等：《医院服务满意度评价的文献研究》，《中国医院》，2017年第9期。第三方评价模式在医疗机构声誉评价信息供给中具有不可忽略的优越性。
1.提高医疗机构声誉评价结果的公正性和专业性。由第三方评价机构对医疗机构声誉进行评价可有效地避免评价过程中的行政干预和形式主义。钟笛、杨毅、高山：《论构建公立医院第三方声誉评价体系的必要性》，《现代医院》，2014年第7期。与政府主导评价不同，第三方评价机构主要代表社会力量对医疗机构的关注，因此从评价主体上提高了医疗机构声誉评价的客观性，更有效地反映医疗机构的综合能力。同时第三方评价机构可有效地利用资源、集中优势力量研究医疗机构声誉评价理论和方法，在借鉴国外先进评价方法的基础上制定符合我国国情的科学方法，进一步提高医疗机构声誉评价的质量与专业性。
2.缓解医疗服务市场上的信息不对称。第三方评价机构提高了医疗机构声誉评价市场上的竞争程度，也为医疗服务需求方提供了多元信息获取渠道，因此可在一定程度上缓解医患双方间的信息不对称。
3.有助于激励医疗机构提升服务质量。与“一评定终身”的政府主导评价机制不同，第三方评价机构每年更新的排名能够提高医疗机构的竞争意识，激励其提高医疗服务质量与效率，进而在医疗机构声誉竞争中提高竞争力，以获取更好的发展。
四、我国医疗机构声誉评价信息供給
模式的演进及其应用实践（一）我国医疗机构声誉评价信息供给模式的演进
1.启动政府主导医院等级评审制度。计划经济时期没有针对医疗机构的等级评审制度。改革开放后，借鉴发达国家等级评审制度经验，我国逐步引入医疗机构等级评审制度。1989年，原卫生部颁发《综合医院分级管理办法（试行草案）》，将国内医院分为三级十等，正式开启医院评审工作。1998年底，全国共有17708所医院接受评审，占全国医院总数264%，其中包括558所三级医院、3100所二级医院和14050所一级医院。该轮医院评审在加强医院管理人员培训与医院建设、提高医院综合实力的同时，为患者带来更高效优质的医疗服务。然而，在此过程中，也出现为争创等级医院而重复引进高精尖设备、为应付评审而修改病历、评审后降低服务质量等盲目争取高级别的问题，对医院等级评审制度的声誉造成严重负面影响。因此，原卫生部于1998年颁布《卫生部关于医院评审工作的通知》，暂停开展第二周期医院评审工作。此后医院评审工作进入长达10年调整期，在评审体系中引入持续改进理念，以“医院管理年”“质量万里行”等“运动式”评价为主要形式，对科学有效的医院评价体系进行深入探索。2008年，原卫生部成立医疗服务监管司，为制定新的医院评审标准以及新一轮医院评审做准备。2011年，原卫生部颁发《三级综合医院评审标准（2011年版）》，启动第二轮医院等级评审。据统计，在2011年1月至2012年6月的第二轮评审过程中，共有240多家二级医院晋升为三级医院，且其中多数直接晋升为三级甲等医院。为阻止各省市医院争创“三甲”而忽视评审本质的问题再次重演，原卫生部于2012年6月颁发《卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知》，对2011年1月1日前通过评审的二级以上（含二级）的医院进行复核评审，同时要求“回头看”，不承认2010年12月31日后新增的三级医院资格，要求其中符合各地医疗机构设置规划的医院重新申请评审，不符合设置规划的取消评审结论。回顾医疗机构声誉评价体系改革历程发现，自实施医院等级评审制度以来，各项政策和标准都由政府部门制定和执行。尽管政府主导评审存在诸多不足，但该评审制度的形成有其历史必然性。
2.医疗服务供给多元化要求转变政府职能。在政府放松进入管制政策激励下，我国民营医疗机构发展迅速。2005～2018年，民营医疗机构数量呈上升趋势，而公立医疗机构数量不断减少。截至2018年8月底，我国医院有32万家，其中公立医院12123家，民营医院19893家。数据来源：《2018年1-9月全国医疗服务情况》，中华人民共和国国家卫生健康委员会统计信息中心，http：//www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201811/3e74be28bf0841e482f464b2bc265a4b.shtml。医疗服务供给多元化要求政府转变职能。目前我国仍实行政府“自上而下”的医疗机构声誉评价制度，相对缺乏来自第三方的消费体验评价和信息反馈。因此，应鼓励发展第三方医疗服务声誉评价机构，允许民间机构和行业协会对医疗机构声誉评价、评级。在市场竞争环境下，定会出现一些信誉好、具有影响力的专业医疗评级机构，在充分考虑患者就医体验的基础上对医疗机构进行客观评价。作为传统医疗机构评级考核模式的补充，第三方评价机构信息供给可为患者就医选择提供更全面真实的信息。另外，我国公立医疗机构一直存在效率低下、管理水平落后等问题，让第三方机构进行公开透明的全面评估，有利于促进公立医疗机构提高管理水平和服务质量。
（二）医疗机构声誉评价信息供给模式的应用实践：政府与第三方评价机构
医疗机构评审是在国际上广泛采用的医疗机构质量评估制度，由独立于医疗机构的专业权威组织通过一系列专业手段对该机构评估，以判定其质量管理体系标准符合程度。目前我国医疗机构声誉评价形成了政府主导和第三方评价机构迅速发展的格局，但该制度仍有待完善。
1.医疗机构声誉评价信息政府供给的应用实践。在医疗机构声誉评价方面，医院等级评审制度是我国目前应用最广泛的评价体系，该体系由区域卫生主管部门根据区域内医疗服务需求划定和布局，按照医院规模、科研能力、人才力量和医疗设备配套程度等要素，将医院分为三级十等作为衡量其服务提供能力的参考标准，如表1所示。
医院分等是指在划定医院级别之后，根据医院规模（床位设置、建筑、人员配备、科室设置）、技术水平、医疗设备、管理水平（院长的素质、人事管理、信息管理、现代管理技术、资源利用、经济效益等）及医院质量（诊断质量、治疗质量、护理质量、综合质量等）分别确定甲、乙、丙等。目前我国现行的医院分等标准主要以各级甲等医院为参照，是现行或今后3～5年内能够达到国家、医院管理学和卫生学有关要求的标准。
图1全国各级医院数量（2006～2017年）数据来源：中华人民共和国卫生部：《中国卫生统计年鉴》，2007-2012年版;国家卫生和计划生育委员会：《中国卫生和计划生育统计年鉴》，2013-2017年版;国家卫生健康委员会：《中国卫生健康统计年鉴》，2018版。
由图1可见，2006年至2017年我国医院总数显著增加，其中以二级医院为主，三级医院数量最少，各级医院数量基本保持二、一、三的级别分布。但自2014年以来，一级医院数量超过二级医院。数据显示，2015年以来由社会和个人举办的医疗机构数量开始超过由政府举办的医疗机构，表明近年来我国民营医疗机构发展迅速。但值得关注的是，一级医院在全国各级医院总数中所占比重越来越大，表明我国医疗机构总体服务质量和医疗服务提供能力仍有待改进。
图2全国各级医院数量增长率（2006～2018年）数据来源：同图1。
由图2可见，全国范围内一、二、三级医院数量均呈现逐步增加态势，且增长速度逐渐趋于平稳。2011年启动的第二轮等级医院评审再次对各级医院“争创三级”的行为产生激励作用，因此2012年三级医院数量有較为明显的增长。而2013年以来民营医院的迅速发展也让一级医院数量增加较为迅速。这一方面说明新举办的医疗机构服务能力有待进一步提升，另一方面反映在等级评价过程中政府能否给予公立医院和民营医院公正合理评价的问题。
以周期性评审和不定期重点检查为特征的医院等级评审制度广泛应用的同时，政府部门对医院的评价还包括卫生行业作风建设、医院管理年活动和执业许可证校验管理等一系列管制措施。但整体而言，由于政府与公立医院“管办不分”、对民营医院难以“一视同仁”等导致由政府主导的医疗机构声誉评价存在诸多问题。
2.医疗机构声誉评价信息第三方评价机构供给的应用实践。目前我国医疗机构第三方评价主要包括三种：第一种是由行业协会开展的第三方评价，如中国医院协会及其分支机构对各省市医院进行的评价评估、中国非公立医疗机构协会针对其会员单位所进行的社会信用和服务能力星级的双项评级工作等;第二种是由大学和相关研究机构推出的以排行榜为形式的第三方评价，2010年起复旦大学医院管理研究所每年推出《中国医院专科声誉排行榜》和《中国医院排行榜》，对国内医疗机构及既有的评级标准和方式产生较大影响。2012年起中国医学科学院医学信息研究所每年推出《中国医院科技影响力排行榜》，以各医疗机构科技投入与产出及其学术影响等为指标进行排名;第三种是借鉴国外医院评价标准开展的第三方评价。2012年国家医院管理研究所采用美国JCI（Joint Commission International）的方法，指导全国诸多三级医院运用PDCA（Plan、Do、Check、Act）循环理论、系统追踪和个案追踪等手段进行医疗机构评审。2015年，云南省医院协会与云南医泰医疗评价信息咨询有限公司在JCI标准的基础上共同开发了第三方医院社会满意度评价软件，并于2017年出版《临床重点专科医泰评价标准》，将临床重点专科评价与社会满意度评价相结合，该机构对全国120所医院进行社会满意度评价和对30所医院43个临床重点专科进行评价，是我国首次由一个与国际完全接轨的非政府社会中介机构独立地对医疗机构服务质量进行的第三方评价。贺冬秀等：《我国医疗服务质量第三方评价现状与实施对策研究》，《现代医院》，2018年第2期。
在全国范围内医疗机构第三方评价不断发展的同时，各省市、地区也在为提升医疗机构声誉评价效率、提高医疗服务质量进行积极的探索和尝试。2008年成立的海南省医院评鉴暨医疗质量监管中心在医疗机构评审中提出“围评价期”理论，在一个较长的评价周期内对医疗机构进行评价，形成“海南模式”，成为各地借鉴的创新性第三方评价模式。
为进一步了解我国第三方评价机构的发展，本文以复旦大学医院管理研究所和香港艾力彼医院管理研究中心为案例，分析医疗机构声誉评价信息第三方供给模式。
（1）复旦大学医院管理研究所。在借鉴美国“最佳医院排行榜”评价方法的基础上，复旦大学医院管理研究所于2010年开始推出排行榜，评选出中国百佳医院和37个临床专科领域内的十佳医院。经过多年实践和完善，中国医院及专科声誉排行榜得到全国大多数医院认可，是目前我国最为重要的医院排行榜之一。一般来说，对医院服务质量评价可从基础设施、服务过程和结果等方面衡量。然而，考虑到中国医院数据收集难度大、数据可信度不高以及服务结果难以具体衡量等现实问题，复旦大学医院管理研究所并没有将具体的医院床位数量、仪器设备数量等“基础设施”指标和就诊率、病死率、安全事故率等“服务结果”指标纳入医院排名方法中，而是选择采用社会声誉来反映“服务过程”，并采用可持续发展能力来反映医院科研能力，综合确定医院排名。孙国根：《国内最佳医院排行榜的启示：临床能力是根本——访复旦大学医院管理研究所所长高解春教授》，《医院院长论坛》，2011年第3期。
对医院临床专科的社会声誉评价主要以中华医学会专科主任委员和全体委员、各省医学会专科主任委员等为调查对象，通过向专家发送挂号信的形式，要求专家在综合考虑学科建设、临床技术与医疗质量、科研水平三方面因素的基础上，评选出本专业领域内国内排名前十的医院。根据总体得分进行排序得到医院排名，形成《中国医院排行榜》。在此评价过程中，复旦大学医院管理研究所还根据医院专科声誉得分排名推出《中国医院专科声誉排行榜》，根据医院社会声誉得分排名推出《中国医院声誉排行榜》，并且将全国划分为华北、华中、华南、华东、西北、东北、西南7个区域，分别对各个区域位列前20名的综合性医院进行公示，形成各区域的医院综合实力排行榜。
以社会声誉和科研能力为指标对医院进行排名的评价方式，在实践中取得成功。一方面，评价过程邀请各专科领域内的顶级专家参加，并且医生参与程度逐年上升，提高了评估结果可信度。另一方面，排名结果主要以同行评价和科研成果为标准，并且向专家寄出的调查表形式简单、填写方便，因此提高了评价工作可操作性。复旦版医院排行榜产生了较好的社会效益：一是医院排行榜为患者就医决策提供了有效信息，减少了患者在寻医过程中的搜寻成本;二是医院排行榜为各专科领域设定了专科能力的参考标准，有助于推动各专科的发展;三是医院排行榜不仅可作为被评价医院绩效考核的依据，同时也为进入榜单的医院传播了声誉信息，激励相关医院进一步提高服务水平。
然而，复旦版医院排行榜也存在不足之处：首先，向专家寄出调查表的回复率不高，2018年被邀请参与评价的4630名专家中，有2964名专家寄回了调查表，回复率为641%，与2010年的回复率4424%相比显著上升，数据来源：《最新复旦版〈中国医院排行榜〉发布》，2018年11月23日，http：//m.sohu.com/a/277340358_100017232。但总体回收率仍有待提高;其次，考察社会声誉指标虽然能够有效避免由医院规模指标带来的过度追求发展规模问题，但由于专家评价具有主观性且难以量化，可能导致评价结果存在争议;另外，强调医院科研学术能力、重视SCI论文数量可能会导致医院过度追求学术科研而忽视临床疾病治疗能力的提升。
（2）香港艾力彼医院管理研究中心。创办于2004年的香港艾力彼医院管理研究中心是一所从事医院管理研究、专业进行医院评价的第三方评价机构，目前在医院管理咨询等领域向全国500多家大中型医院提供服务，对3000多家医院进行医疗服务评价，且形成五大代表性评价体系：中国医院竞争力排行榜、中国医院竞争力（民营）星级认证、中国医院竞争力论坛、中国医院竞争力联盟、医院蓝皮书。庄一强等：《医院竞争力综合排名方法的研究》，《中国医疗管理科学》，2016年第3期。坚持“用数据说话”、多渠道收集数据并对数据进行科学筛选和处理，使艾力彼医院管理研究中心在医疗服务评价领域享有较高声誉。
2010年，艾力彼医院管理研究中心首次推出全国县级医院百强竞争力排名，到目前已经形成“四横三纵”医院竞争力榜单布局。其中“四横”包括顶级医院100强、省会市属医院100强、地级城市医院100/500强和县级医院100/500强，“三纵”包括非公立医院100/500强、中医医院100/500强和省域医院30/50强。“四横三纵”的医院分层方式满足了我国目前分级诊疗制度下对不同层级医院的定位，为各层级医院的医疗服务质量改进提供了行业标杆。推出各类医院竞争力排行榜的同时，香港艾力彼医院管理研究中心在借鉴多年来第三方医院分级评价的经验，并参考国内外医院认证标准、商业保险公司健康险认证标准以及标准普尔、穆迪等债券评级机构评级标准的基础上，提出了以医院专业化管理（Management）、质量与安全（Quality）、服务与就医体验（Service）和财务与控费（Finance）四大模块为核心的《中国医院竞争力·星级认证》标准，认证体系涵盖了对诊所、医院以及医院专科的认证。星级认证结果包括1星级至5星级五个等级。星级医院认证服务的价值在于其能够为医院、患者以及卫生行政部门等带来共同利益。对于被认证医院而言，通过专业团队在管理、流程和服务质量等方面的科学评估，对及时发现并整改现有问题、提升医院服务质量和竞争力具有较大的推动作用;对患者而言，认证结果保障了医疗服务质量，并为患者选择就医提供参考依据;对政府卫生行政部门而言，星级认证拓宽了医院等级评价的信息来源，同时树立了更加完善的医院评价标准，是我国现有医院等级评审的有效补充。
综上分析可见，尽管我国医疗机构声誉评价信息供给体系改革起步较晚，但第三方评价机构以其特有的优势弥补了政府主導医院等级评审制度的不足，且第三方评价机构表现出良好的发展态势。
五、医疗机构声誉评价信息
供给模式改革取向与其他行业相比，我国医疗服务业改革进程相对缓慢。从完全由公立医疗机构组成的行政垄断供给体系逐步向引入民营医疗机构的市场竞争体系转变。市场竞争环境下，作为一种无形资产，声誉是判断医疗机构竞争力的重要指标。而有效的声誉评价信息供给对于引导患者就医选择和激励医疗机构提供优良服务起到重要作用。回顾我国医疗机构声誉评价模式演进历程，在政医不分的医疗服务供给体制下，医疗机构声誉评价是在政府主导下的“自上而下”体制。而政府主导医院等级评审存在评价结果不公平、评价指标不合理、评价过程低效率和扭曲医疗服务资源配置等问题。显然，政府主导医院等级评审体现了对计划经济体制的路径依赖，该制度存在的局限也是计划经济体制固有的局限。伴随政医分离改革、公立医疗机构产权制度改革以及放松进入管制改革，我国医疗服务市场竞争格局逐步形成。面对多元的医疗服务供给主体，医疗机构声誉评价制度正在由政府主导体制向引入第三方评价机构转变。为促进第三方评价机构的发展，必须进一步推动医疗机构声誉评价信息供给模式改革，需要创建合法、独立且专业性强的医疗机构声誉信息第三方评价机构，而这一过程要求政府与第三方评价机构双方的共同努力。
第一，政府要为第三方评价机构发展提供良好的制度环境。
首先，根据我国医疗服务业发展特征，政府应加快制定医疗机构声誉信息第三方评价相关法律法规，为第三方评价机构的创建和发展提供法律法规依据，以保障第三方评价机构运行与发展的合法性。其次，政府应进一步放松进入管制，鼓励具有独立评价能力的第三方评价机构进入市场，真正实现权力下放，减少对第三方评价机构的行政干预。再次，政府应推动建立医疗机构声誉信息第三方评价的社会监督机制。作为医疗机构的服务对象，公众对医疗服务质量最具有发言权，因此应提高第三方评价过程的公开性、透明性，实现医疗机构声誉信息第三方评价监督主体的多元化，进而提高公众对于第三方评价结果的信任程度。最后，政府应建立和完善统一的医疗机构服务质量评价数据库，拓展医疗机构声誉评价数据获取渠道并提高数据质量，以提高评价结果的科学性。
第二，第三方评价机构应完善医疗服务评价体系。
首先，医疗机构声誉信息第三方评价机构应广泛吸纳优秀专业人才，并加强对人才的专业能力培训，提高机构整体的专业评价能力。其次，第三方评价机构应积极设计和制定科学、客观、全面、公正的医疗机构评价体系，基于患者满意度对医疗机构的服务环节与流程进行评价，使评价结果更好地为患者提供信息参考。再次，第三方评价机构应提高医疗服务评价标准的灵活性，依据各年整体医疗质量水平的改善进行相应调整，同时提高评价的随机性和持续性，进而实现第三方评价的场域真实性与时域随机性。诚然，只有第三方评价机构提供的医疗机构声誉评价信息逐步得到市场认可，第三方评价机构才能在市场中获得良好“声誉”，而此“声誉”乃第三方评价机构的生存之本。□
（责任编辑：石洪斌）
收稿日期：2019-12-08
作者简介：周小梅，管理学博士，浙江工商大学经济学院教授;张莹，浙江工商大学经济学院硕士研究生。
基金项目：教育部人文社会科学研究规划基金项目“我国医生声誉机制的形成及优化研究”（编号：19YJA790127）。
