曾定伦教授治疗口腔扁平苔藓经验拾遗
赵玉华 曾定伦
摘要：总结曾定伦教授对口腔扁平苔藓的学术观点和治疗的临床经验，曾老师认为口腔扁平苔藓的主要病机是湿热阴虚，以清热解毒、养阴生肌为治疗大法，以“黄连解毒汤”合“银翘半百汤”加减，自创验方“扁藓宁”，治疗时强调生活调护的重要性，并举验案1例。
关键词：口腔扁平苔藓;中医治疗;曾定伦;临床经验
中图分类号：R781.5 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）07-0003-03
口腔扁平苔藓（oral lichen planus，OLP）是最常見的非感染性口腔黏膜疾病，是一种皮肤、黏膜的慢性炎症性疾患。其特点是口腔黏膜发生珠光白色条纹，条纹周围充血发红，并出现糜烂、溃疡，病程长，易复发，患者痛苦不堪。本病属于祖国医学“口疮”、“口糜”、“口蕈”范畴，是一种常见的发生于口腔黏膜的病症，发作时咳嗽灼热、麻痛剧烈，局部灼痛明显，常合并口腔溃疡，严重者还会影响饮食、说话、睡眠，对日常生活造成极大不便，苦不堪言;可并发口臭、咽炎、便秘、烦躁、发热等全身症状，具有周期性、复发性的特征，年龄不拘。
《黄帝内经》首载“口疮”病名，《素问气交变大论》云：“岁金不及，炎火上行，民病口疮，甚则心痛。”指出火和热是其病因。中医学认为，脾开窍于口，心开窍于舌，肾脉连咽系舌本，两颊与齿龈属胃与大肠，任脉、督脉均上络口腔唇舌，表明口疮的发生与五脏关系密切。《素问·至真要大论》说：“诸痛痒疮，皆属于心”。口疮之火，不独责之于心。平时忧思恼怒，嗜好烟酒咖啡，过食肥甘厚腻，均可致心脾积热、肺胃郁热、肝胆蕴热，发为口疮多为实证;肾阴不足，虚火上炎，发为口疮多为虚证;年老体弱，劳倦内伤，损伤脾胃，可致中焦枢纽失司，上下气机不通，上焦之阳不能下降，下焦之阴不能上行，心火独盛，循经上炎，也可发为口疮，此多为虚证。正如李东垣在《脾胃论》中所说：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之”、“胃病则气短，精神少而生大热，有时胃火上行独燎其面”。
曾定伦教授是重庆市名中医，擅治中医内科疑难杂症。曾老指出，平时忧思积虑恼怒，嗜好烟酒，过食肥甘厚味，均可致心脾积热、肺胃郁热、肝胆蕴热，发为口疮多为实证;而年老体弱，劳倦内伤，损伤脾胃，发为口疮多为虚证。口疮虽多为火热之证，治疗当分虚实。现将曾老师治疗口腔扁平苔藓之经验总结如下。
1 “湿热阴虚”阐病机
古有“口腔咽喉诸病皆为火”之论，且巴渝居民地处丘陵盆地，两江汇合之处，无论男女童叟，饮食习惯多喜食极辛极辣，尤爱即麻且辣，极烫极热之“火锅”，是口疮发生的重要原因，辛辣入口，化火伤阴，烫物入喉，如火炭内灼，饮食入口，胃肠如市，辛辣饮食损失肠胃功能，脾失运化，胃失传输，肠道受盛化物之功失常，导致湿热内生，湿热化火，火毒内灼，耗散阴津，黏膜失于濡养且受湿热内火之熏灼而成本病，特别是对于病情迁延，长期反复发作的患者，病程日久湿热内盛，难免不伤津耗液，故曾老师在治疗口疮时据其病因多以“阴虚湿热”立论。
湿性黏滞，湿与热合，如油入面，缠绵难愈，且清热燥湿，辛香化湿，淡渗利湿之品，均有更加耗散阴津之虑，滋养阴精之药物又性味呆滞，有助湿碍胃之嫌，故本病治疗有反易复，且疗效缓慢的特点。
2 治以“泻火解毒，清热燥湿”，妙在“养阴润燥，酸甘收敛”
曾老师在治疗口腔扁平苔藓时予清热泻火解毒为主法，取“疮家圣药”连翘，并加清热解毒兼有化湿之品银花、半枝莲、白花蛇舌草，为“银翘半白汤”，合用“黄连解毒汤”为主方治疗。方中银花、连翘清热解毒，辛凉轻散内郁之火，野菊花、蒲公英、紫花地丁、半枝莲、白花蛇舌草苦寒清热，解毒凉血，气血两清在里之热毒。合用黄连解毒汤，黄连、黄芩、黄柏，清热解毒、燥湿凉血之剂。两方合用，辛凉辛散，解毒燥湿，凉血清热，内彻上炎之湿毒，湿毒清，内热彻，故病可愈。
曾老师治疗该病采用“养阴润燥，酸甘收敛”之药物以养阴润燥，如：生地、玄参;酸甘收敛之品如：乌梅、五味子、诃子。养阴与酸甘相合，津液生而黏膜得濡润，酸收则“肿消、疮愈、生肌”，对于扁平苔藓口腔黏膜皮损而言，使用酸收的药物有助于炎性渗出的减少和疮面的愈合。
古人云：“平凡中孕神奇，平淡中有精妙”，曾老师在治疗口疮中充分领会，灵活运用温病学家“阴虚湿热”思想，并根据其病因病机和临床表现创造性的运用，组合药物，寥寥十几味药物中蕴含有深刻的中医理论思想和独具慧眼，充满创造性临床思辨的经验，这是我们这些后辈学者临证时需要尽心学习，深刻领会的。
3 取象比类，“以皮治皮”
曾老师根据中医取象比类的思维，认为皮肤黏膜乃人体之外候，故治疗皮肤病多采用皮类中药，如;白鲜皮、地骨皮、苦参等皮类中药材，加入方中，为其治疗皮肤黏膜疾病的一大特色，该类中药均有解毒化湿，生肌止痒，敛疮生肌之效。
4 自创验方：扁藓宁
曾老认为口腔扁平苔藓的病机为湿热阴虚，故在治疗口腔黏膜炎时据其病因多以“火毒”立论，予清热泻火解毒为主，兼以滋阴润燥、收敛生肌。
“扁藓宁”组成：银花15 g，连翘15 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草30 g，黄芩12 g，黄连10 g，黄柏12 g，赤芍12 g，丹皮20 g，知母12 g，玄参12 g，乌梅12 g，五味子12 g，苦参25 g，白鲜皮30 g，土茯苓30 g，地肤子30 g，蝉衣6 g，僵蚕12 g，乳香6 g，没药6 g，鸡内金粉6 g。
方解：方中银花、连翘，白花蛇舌草、半枝莲为清热解毒之良药，其中连翘为“疮家圣药”，共为君药;白鲜皮、苦参和土茯苓清热燥湿，黄连、黄芩、黄柏清利三焦湿热，共为臣药;玄参滋阴润燥，乌梅、五味子收敛生肌，丹皮、知母清虚热，共为佐药;地肤子、蝉衣、僵蚕搜风通络，乳香、没药活血养血，为佐使;鸡内金固护中州，取扶正祛邪之意。
加减运用：热毒较盛者加蒲公英、板蓝根、夏枯草泻火解毒;风盛瘙痒者加防风、荆芥祛风止痒;湿盛者，加苍术、茯苓、薏苡仁健脾燥湿;病程长伴皮肤瘙痒兼血瘀者加桃仁、红花、川芎、全虫粉、蜈蚣活血化瘀、搜风通络;热盛伤阴者加生地、泡参、麦冬、天花粉、地骨皮滋阴清热;脾胃虚弱者加陈皮、白术、甘草、砂仁固护中州。
5 注重预防调护
本病的发生多与生活、饮食习惯相关，平素多食辛辣刺激之品，火热蕴结脾胃，则发为口舌生疮。作为预防，曾老再三强调在辨证论治的同时，患者也要在生活上进行配合才能根治，嘱患者纠正不良生活习惯，保持心情愉快，忌烟酒，平时应注意保持口腔卫生，多吃蔬菜水果，少吃烧烤油炸和油腻食物，不吃辛辣及热性食品和水果（如：辣椒、花椒、胡椒、葱、姜、蒜、鲫鱼、鲤鱼、荔枝、桂圆、芒果、榴莲等），保持心情愉快和大便通畅，一则预防本病的发生，二则防止病情加重及恶化。
6 验案举隅
徐某，女性，42岁，2016年5月4日首诊。口舌灼痛伴咽部异物感8月，患者平素情绪较急躁，熬夜，生气焦虑或进食辛辣饮食后口腔灼痛，甚则口腔溃疡反复发作，疼痛难忍，进食稍热稍烫或辛辣饮食则灼痛难忍，开始自服牛黄解毒片或黄连上清丸得愈，后上证反复发作，痛苦不堪。经病理检查诊断为：口腔颊膜扁平苔藓，并告知无有效治疗办法，于漱口水及维生素口服，效果不佳。刻下症见：口舌灼痛，伴舌体胀麻，四肢皮肤瘙痒，足心汗出，大便时干时稀。诉口干不喜饮，舌红，苔黄白相兼，脉滑数。查：两侧口腔黏膜可见星云状皮损（左侧口腔黏膜两处皮损大小约1.8 cm×1.5 cm、1.5 cm×1.0 cm;右侧口腔黏膜两处皮损大小约2.0 cm×1.6 cm、1.0 cm×1.0 cm），所有皮损白膜覆盖。中医病机：湿热内蕴，火毒内盛，阴津亏耗;治法：清热化湿，解毒泻火，养阴生津，酸收敛疮;处方：银花15 g，连翘15 g，蒲公英30 g，夏枯草30 g，黄连6 g，黄芩12 g，牡丹皮15 g，生地黄20 g，赤芍20 g，苦参20 g，白鲜皮30 g，地肤子20 g，马勃（布包）10 g，大力12 g，辛夷花（布包）12 g，防风6 g，苏叶6 g，木蝴蝶30 g，玄参20 g，乌梅10 g，五味子10 g，僵蚕12 g，半枝莲20 g，蛇舌草20 g。6剂，水煎服，每日1剂。并告之性情急躁，辛辣饮食为其病反复发作之根源，叮嘱其调畅情志，清淡饮食，按时服药，可得病痊防其复发。
2016年5月10日二诊，服药1剂后大便先稀溏，继续服用大便正常，6剂服完，口腔灼痛有所缓解，口干稍苦，述舌脹、麻，皮肤瘙痒，舌红少苔边见瘀点，脉弦。按语：服药便溏，为湿热之邪从大便而出，《温热论》云：“湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，粪燥为无湿耶，”故后则大便正常。6剂服完，口腔灼痛缓解，为内蕴之湿热火毒内清外彻之象，口干稍苦，舌红少苔，为余热未尽，湿去热孤，阴津内伤未复之征象，舌边见瘀为阴伤血涩，病久入络。上方去黄连之苦寒，加入地龙6 g，甘草10 g，生地加量至30 g，继续清热解毒利湿，佐以养阴生津，酸收敛肌。
2016年5月16日三诊：仍述舌胀，口腔灼痛缓解，皮肤瘙痒减轻，舌红苔腻，脉细数。处方：银花15 g，连翘15 g，柴胡12 g，黄芩12 g，马勃（布包）10 g，大力12 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草30 g，蒲公英30 g，浙贝母10 g，射干12 g，夏枯草30 g，黄连10 g，黄柏12 g，赤芍20 g，丹皮20 g，苦参25 g，白鲜皮30 g，地肤子20 g，地骨皮30，乌梅12 g，五味子12 g，防风6 g，钩藤后下30 g。10剂，煎服法和调护同前。
患者坚持来诊，守方长服，症状较前改善，口腔黏膜皮损缩小。至2017年5月26日来诊症状：舌胀及疼痛感缓解，皮肤瘙痒改善，述咽痒，打喷嚏、鼻屎呈黄绿色。舌红，苔薄黄，脉浮数。查：左侧口腔黏膜两处皮损仅剩一大小约1.0 cm×0.8 cm，皮损白膜覆盖;右侧口腔黏膜两处皮损已愈合。治疗已见成效，继续清热解毒、养阴生肌、疏风通络对症治疗。处方：银花15 g，连翘15 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草30 g，夏枯草30 g，蒲公英30 g，黄芩12 g，黄连10 g，黄柏12 g，赤芍20 g，丹皮20 g，葛根15 g，知母12 g，苦参25 g，白鲜皮30 g，辛夷花（布包）15 g，乌梅12 g，五味子12 g，蜈蚣2条，全虫粉冲服6 g，蝉衣6 g，僵蚕12 g，乳香6 g，没药6 g，木通15 g，白茅根30 g，玄参12 g。15剂，煎服法和调护同前。
至2017年12月6日复诊时，患者口舌灼痛已消失，口腔黏膜皮损已愈合，皮肤已无瘙痒，偶有咽部异物感不适，平素清淡饮食，注意日常防护，时来门诊予中药调理善后。该病例反复30余诊，历时1年7个月，共计百余剂终获痊愈。
按：脾开窍于口，心开窍于舌，心脾积热、肺胃郁热、肝胆蕴热，发为口蕈，为实证，治疗予清热泻火解毒为主法，曾老师以“银翘半白汤”合“黄连解毒汤”为主方治疗。方中银花连翘清热解毒，辛凉轻散内郁之火，蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草苦寒清热，解毒凉血，气血两清在里之热毒;合用黄连解毒汤，黄连、黄芩、黄柏，清热解毒、燥湿凉血之至剂。此外，曾老师根据中医取象比类的思维方法，认为口腔黏膜均为人体之外候，为皮肤之延伸薄弱之地，口腔黏膜炎症与皮肤疾病病机相关，治疗应“以皮治皮”，故应用皮类中药，如;白鲜皮、地骨皮、牡丹皮、苦参等皮类中药材，加入上方中，为其治疗该病的一大特色，该类中药均有解毒化湿，生肌止痒，敛疮生肌之效。诸药合用，辛凉辛散，甘酸收敛，湿毒清，内热除，故病可愈。
（收稿日期：2018-03-05）
摘要：总结曾定伦教授对口腔扁平苔藓的学术观点和治疗的临床经验，曾老师认为口腔扁平苔藓的主要病机是湿热阴虚，以清热解毒、养阴生肌为治疗大法，以“黄连解毒汤”合“银翘半百汤”加减，自创验方“扁藓宁”，治疗时强调生活调护的重要性，并举验案1例。
关键词：口腔扁平苔藓;中医治疗;曾定伦;临床经验
中图分类号：R781.5 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）07-0003-03
口腔扁平苔藓（oral lichen planus，OLP）是最常見的非感染性口腔黏膜疾病，是一种皮肤、黏膜的慢性炎症性疾患。其特点是口腔黏膜发生珠光白色条纹，条纹周围充血发红，并出现糜烂、溃疡，病程长，易复发，患者痛苦不堪。本病属于祖国医学“口疮”、“口糜”、“口蕈”范畴，是一种常见的发生于口腔黏膜的病症，发作时咳嗽灼热、麻痛剧烈，局部灼痛明显，常合并口腔溃疡，严重者还会影响饮食、说话、睡眠，对日常生活造成极大不便，苦不堪言;可并发口臭、咽炎、便秘、烦躁、发热等全身症状，具有周期性、复发性的特征，年龄不拘。
《黄帝内经》首载“口疮”病名，《素问气交变大论》云：“岁金不及，炎火上行，民病口疮，甚则心痛。”指出火和热是其病因。中医学认为，脾开窍于口，心开窍于舌，肾脉连咽系舌本，两颊与齿龈属胃与大肠，任脉、督脉均上络口腔唇舌，表明口疮的发生与五脏关系密切。《素问·至真要大论》说：“诸痛痒疮，皆属于心”。口疮之火，不独责之于心。平时忧思恼怒，嗜好烟酒咖啡，过食肥甘厚腻，均可致心脾积热、肺胃郁热、肝胆蕴热，发为口疮多为实证;肾阴不足，虚火上炎，发为口疮多为虚证;年老体弱，劳倦内伤，损伤脾胃，可致中焦枢纽失司，上下气机不通，上焦之阳不能下降，下焦之阴不能上行，心火独盛，循经上炎，也可发为口疮，此多为虚证。正如李东垣在《脾胃论》中所说：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之”、“胃病则气短，精神少而生大热，有时胃火上行独燎其面”。
曾定伦教授是重庆市名中医，擅治中医内科疑难杂症。曾老指出，平时忧思积虑恼怒，嗜好烟酒，过食肥甘厚味，均可致心脾积热、肺胃郁热、肝胆蕴热，发为口疮多为实证;而年老体弱，劳倦内伤，损伤脾胃，发为口疮多为虚证。口疮虽多为火热之证，治疗当分虚实。现将曾老师治疗口腔扁平苔藓之经验总结如下。
1 “湿热阴虚”阐病机
古有“口腔咽喉诸病皆为火”之论，且巴渝居民地处丘陵盆地，两江汇合之处，无论男女童叟，饮食习惯多喜食极辛极辣，尤爱即麻且辣，极烫极热之“火锅”，是口疮发生的重要原因，辛辣入口，化火伤阴，烫物入喉，如火炭内灼，饮食入口，胃肠如市，辛辣饮食损失肠胃功能，脾失运化，胃失传输，肠道受盛化物之功失常，导致湿热内生，湿热化火，火毒内灼，耗散阴津，黏膜失于濡养且受湿热内火之熏灼而成本病，特别是对于病情迁延，长期反复发作的患者，病程日久湿热内盛，难免不伤津耗液，故曾老师在治疗口疮时据其病因多以“阴虚湿热”立论。
湿性黏滞，湿与热合，如油入面，缠绵难愈，且清热燥湿，辛香化湿，淡渗利湿之品，均有更加耗散阴津之虑，滋养阴精之药物又性味呆滞，有助湿碍胃之嫌，故本病治疗有反易复，且疗效缓慢的特点。
2 治以“泻火解毒，清热燥湿”，妙在“养阴润燥，酸甘收敛”
曾老师在治疗口腔扁平苔藓时予清热泻火解毒为主法，取“疮家圣药”连翘，并加清热解毒兼有化湿之品银花、半枝莲、白花蛇舌草，为“银翘半白汤”，合用“黄连解毒汤”为主方治疗。方中银花、连翘清热解毒，辛凉轻散内郁之火，野菊花、蒲公英、紫花地丁、半枝莲、白花蛇舌草苦寒清热，解毒凉血，气血两清在里之热毒。合用黄连解毒汤，黄连、黄芩、黄柏，清热解毒、燥湿凉血之剂。两方合用，辛凉辛散，解毒燥湿，凉血清热，内彻上炎之湿毒，湿毒清，内热彻，故病可愈。
曾老师治疗该病采用“养阴润燥，酸甘收敛”之药物以养阴润燥，如：生地、玄参;酸甘收敛之品如：乌梅、五味子、诃子。养阴与酸甘相合，津液生而黏膜得濡润，酸收则“肿消、疮愈、生肌”，对于扁平苔藓口腔黏膜皮损而言，使用酸收的药物有助于炎性渗出的减少和疮面的愈合。
古人云：“平凡中孕神奇，平淡中有精妙”，曾老师在治疗口疮中充分领会，灵活运用温病学家“阴虚湿热”思想，并根据其病因病机和临床表现创造性的运用，组合药物，寥寥十几味药物中蕴含有深刻的中医理论思想和独具慧眼，充满创造性临床思辨的经验，这是我们这些后辈学者临证时需要尽心学习，深刻领会的。
3 取象比类，“以皮治皮”
曾老师根据中医取象比类的思维，认为皮肤黏膜乃人体之外候，故治疗皮肤病多采用皮类中药，如;白鲜皮、地骨皮、苦参等皮类中药材，加入方中，为其治疗皮肤黏膜疾病的一大特色，该类中药均有解毒化湿，生肌止痒，敛疮生肌之效。
4 自创验方：扁藓宁
曾老认为口腔扁平苔藓的病机为湿热阴虚，故在治疗口腔黏膜炎时据其病因多以“火毒”立论，予清热泻火解毒为主，兼以滋阴润燥、收敛生肌。
“扁藓宁”组成：银花15 g，连翘15 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草30 g，黄芩12 g，黄连10 g，黄柏12 g，赤芍12 g，丹皮20 g，知母12 g，玄参12 g，乌梅12 g，五味子12 g，苦参25 g，白鲜皮30 g，土茯苓30 g，地肤子30 g，蝉衣6 g，僵蚕12 g，乳香6 g，没药6 g，鸡内金粉6 g。
方解：方中银花、连翘，白花蛇舌草、半枝莲为清热解毒之良药，其中连翘为“疮家圣药”，共为君药;白鲜皮、苦参和土茯苓清热燥湿，黄连、黄芩、黄柏清利三焦湿热，共为臣药;玄参滋阴润燥，乌梅、五味子收敛生肌，丹皮、知母清虚热，共为佐药;地肤子、蝉衣、僵蚕搜风通络，乳香、没药活血养血，为佐使;鸡内金固护中州，取扶正祛邪之意。
加减运用：热毒较盛者加蒲公英、板蓝根、夏枯草泻火解毒;风盛瘙痒者加防风、荆芥祛风止痒;湿盛者，加苍术、茯苓、薏苡仁健脾燥湿;病程长伴皮肤瘙痒兼血瘀者加桃仁、红花、川芎、全虫粉、蜈蚣活血化瘀、搜风通络;热盛伤阴者加生地、泡参、麦冬、天花粉、地骨皮滋阴清热;脾胃虚弱者加陈皮、白术、甘草、砂仁固护中州。
5 注重预防调护
本病的发生多与生活、饮食习惯相关，平素多食辛辣刺激之品，火热蕴结脾胃，则发为口舌生疮。作为预防，曾老再三强调在辨证论治的同时，患者也要在生活上进行配合才能根治，嘱患者纠正不良生活习惯，保持心情愉快，忌烟酒，平时应注意保持口腔卫生，多吃蔬菜水果，少吃烧烤油炸和油腻食物，不吃辛辣及热性食品和水果（如：辣椒、花椒、胡椒、葱、姜、蒜、鲫鱼、鲤鱼、荔枝、桂圆、芒果、榴莲等），保持心情愉快和大便通畅，一则预防本病的发生，二则防止病情加重及恶化。
6 验案举隅
徐某，女性，42岁，2016年5月4日首诊。口舌灼痛伴咽部异物感8月，患者平素情绪较急躁，熬夜，生气焦虑或进食辛辣饮食后口腔灼痛，甚则口腔溃疡反复发作，疼痛难忍，进食稍热稍烫或辛辣饮食则灼痛难忍，开始自服牛黄解毒片或黄连上清丸得愈，后上证反复发作，痛苦不堪。经病理检查诊断为：口腔颊膜扁平苔藓，并告知无有效治疗办法，于漱口水及维生素口服，效果不佳。刻下症见：口舌灼痛，伴舌体胀麻，四肢皮肤瘙痒，足心汗出，大便时干时稀。诉口干不喜饮，舌红，苔黄白相兼，脉滑数。查：两侧口腔黏膜可见星云状皮损（左侧口腔黏膜两处皮损大小约1.8 cm×1.5 cm、1.5 cm×1.0 cm;右侧口腔黏膜两处皮损大小约2.0 cm×1.6 cm、1.0 cm×1.0 cm），所有皮损白膜覆盖。中医病机：湿热内蕴，火毒内盛，阴津亏耗;治法：清热化湿，解毒泻火，养阴生津，酸收敛疮;处方：银花15 g，连翘15 g，蒲公英30 g，夏枯草30 g，黄连6 g，黄芩12 g，牡丹皮15 g，生地黄20 g，赤芍20 g，苦参20 g，白鲜皮30 g，地肤子20 g，马勃（布包）10 g，大力12 g，辛夷花（布包）12 g，防风6 g，苏叶6 g，木蝴蝶30 g，玄参20 g，乌梅10 g，五味子10 g，僵蚕12 g，半枝莲20 g，蛇舌草20 g。6剂，水煎服，每日1剂。并告之性情急躁，辛辣饮食为其病反复发作之根源，叮嘱其调畅情志，清淡饮食，按时服药，可得病痊防其复发。
2016年5月10日二诊，服药1剂后大便先稀溏，继续服用大便正常，6剂服完，口腔灼痛有所缓解，口干稍苦，述舌脹、麻，皮肤瘙痒，舌红少苔边见瘀点，脉弦。按语：服药便溏，为湿热之邪从大便而出，《温热论》云：“湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，粪燥为无湿耶，”故后则大便正常。6剂服完，口腔灼痛缓解，为内蕴之湿热火毒内清外彻之象，口干稍苦，舌红少苔，为余热未尽，湿去热孤，阴津内伤未复之征象，舌边见瘀为阴伤血涩，病久入络。上方去黄连之苦寒，加入地龙6 g，甘草10 g，生地加量至30 g，继续清热解毒利湿，佐以养阴生津，酸收敛肌。
2016年5月16日三诊：仍述舌胀，口腔灼痛缓解，皮肤瘙痒减轻，舌红苔腻，脉细数。处方：银花15 g，连翘15 g，柴胡12 g，黄芩12 g，马勃（布包）10 g，大力12 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草30 g，蒲公英30 g，浙贝母10 g，射干12 g，夏枯草30 g，黄连10 g，黄柏12 g，赤芍20 g，丹皮20 g，苦参25 g，白鲜皮30 g，地肤子20 g，地骨皮30，乌梅12 g，五味子12 g，防风6 g，钩藤后下30 g。10剂，煎服法和调护同前。
患者坚持来诊，守方长服，症状较前改善，口腔黏膜皮损缩小。至2017年5月26日来诊症状：舌胀及疼痛感缓解，皮肤瘙痒改善，述咽痒，打喷嚏、鼻屎呈黄绿色。舌红，苔薄黄，脉浮数。查：左侧口腔黏膜两处皮损仅剩一大小约1.0 cm×0.8 cm，皮损白膜覆盖;右侧口腔黏膜两处皮损已愈合。治疗已见成效，继续清热解毒、养阴生肌、疏风通络对症治疗。处方：银花15 g，连翘15 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草30 g，夏枯草30 g，蒲公英30 g，黄芩12 g，黄连10 g，黄柏12 g，赤芍20 g，丹皮20 g，葛根15 g，知母12 g，苦参25 g，白鲜皮30 g，辛夷花（布包）15 g，乌梅12 g，五味子12 g，蜈蚣2条，全虫粉冲服6 g，蝉衣6 g，僵蚕12 g，乳香6 g，没药6 g，木通15 g，白茅根30 g，玄参12 g。15剂，煎服法和调护同前。
至2017年12月6日复诊时，患者口舌灼痛已消失，口腔黏膜皮损已愈合，皮肤已无瘙痒，偶有咽部异物感不适，平素清淡饮食，注意日常防护，时来门诊予中药调理善后。该病例反复30余诊，历时1年7个月，共计百余剂终获痊愈。
按：脾开窍于口，心开窍于舌，心脾积热、肺胃郁热、肝胆蕴热，发为口蕈，为实证，治疗予清热泻火解毒为主法，曾老师以“银翘半白汤”合“黄连解毒汤”为主方治疗。方中银花连翘清热解毒，辛凉轻散内郁之火，蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草苦寒清热，解毒凉血，气血两清在里之热毒;合用黄连解毒汤，黄连、黄芩、黄柏，清热解毒、燥湿凉血之至剂。此外，曾老师根据中医取象比类的思维方法，认为口腔黏膜均为人体之外候，为皮肤之延伸薄弱之地，口腔黏膜炎症与皮肤疾病病机相关，治疗应“以皮治皮”，故应用皮类中药，如;白鲜皮、地骨皮、牡丹皮、苦参等皮类中药材，加入上方中，为其治疗该病的一大特色，该类中药均有解毒化湿，生肌止痒，敛疮生肌之效。诸药合用，辛凉辛散，甘酸收敛，湿毒清，内热除，故病可愈。
（收稿日期：2018-03-05）
