新版病案首页数据填写存在问题及对策
钟巧琴
摘要：随着医疗卫生体制的改革，相应病案填写也在逐渐改进，临床上对新版病案首页数据填写与传统的填写方式不同，会存在数据不完整，填写不准确等问题，使得病案整理的质量较差，大量数据真实性值得怀疑，对临床病案信息的统计无法满足，导致病案首页数据无明显价值。本文以国家卫生计生委2016版病案首页项目内容为根本，针对某三级甲等医院病案首页填写存在问题进行分析，并针对问题提出相应的对策。
关键词：病案首页 数据填写 问题 对策
中图分类号 ：R 197.32 文献标识码： A
新版的住院病案首页内容主要包括：患者基本信息、住院过程、诊疗和费用等四个部分的信息，是患者住院期间所有流程的总结。随着医院医疗水平及信息化管理水平的不断提高，病案首页的填写也在逐渐规范化，对病案首页的认真、正确地填写能够完善医院的医疗、教学信息，为管理提供了方便的途径。因此，高质量的临床医疗大数据是医疗卫生体制改革强化管理的必然需要。但是新版住院病案的填写经医疗调查显示，仍存在着较大的缺陷和漏洞，为更加准确填写病案首页信息，为医疗管理提供更加便捷的服务，本文就新版病案首页填写存在的问题进行分析，同时找出相应的对策，为临床住院病案首页信息的填写提供理论参考。
1 基本情况
选定某三级甲等医院2017年1月至3月病案首页进行调查，发现对于病案的填写有约1/7的病案首页数据填写存在缺陷，其中常见的信息缺陷有：基本信息填写不完整、诊断和手术信息填写误差，还有其他信息缺陷如疾病编码、手术操作、损伤中毒原因等，其中诊断信息存在错填的情况，而其他信息多见漏填。
2 病案首页填写存在的问题
2.1责任心不强
在病案首页填写的过程中，由于住院医生或者护理人员工作较为繁忙，每天需要面对较多的出院患者、入院患者以及不断出现情况的住院患者，因此其工作较为繁忙，对于出院患者病案的整理则不能够认真进行，其常见的信息漏填主要有以下几点：
第一，基本信息填写不完整：在病案信息的填写中，基本信息是最基础的信息，基本信息若不能填写完整，则会影响患者的就诊，其主要体现为信息录入错误或者逻辑性错误、联系方式录入不全、人员类别和隶属单位不相同等。
第二，诊疗信息录入不规范：病理诊断或损伤中毒的外部原因不填，常见的为病历中有病理报告，但是在首页病理诊断中没有填写，或者本次疾病是由于交通事故引起的，则需要填写损伤中毒的外部原因，而临床医生未填写或只填写“外伤”，由于一些医生对此种情况了解较少，未能准确填写上报，造成漏填。新版病案首页的诊断情况划分较为详细，目的是需要临床以及病理等科室在患者诊断治疗结束后根据实际情况进行填写，然而一些医生认为未进行病理或者手术检查、治疗，因此随意填写或者不填。
第三，手术栏信息不完整：在常规的手术治疗中需要麻醉医生的签字，但是医生在进行填写时则没有遵照手术记录进行填写，尤其是对于较小的手术麻醉或者麻醉和主刀医生为同一人时，部分医生会漏填麻醉医生一栏的内容。
第四，其他信息栏信息填写不完整：出现和治疗的信息会出现混淆，当患者治疗后死亡，则出院信息那一栏也填写“死亡”，当治疗后没有死亡，出院时则不可以填写“尸检”，也不可以填写“死亡”。
2.2概念模糊不清
对于医学信息其填写应较为严谨，但是较多的概念从表面看其意思相近，但是表述不同，概念也不同。
第一，新版病案则会将出院诊断分成主要诊断和其他诊断两种，其中对患者的影响最大、对其生命构成威胁、耗资源最多的诊断为主要诊断，而其他不影响其生命体征的为其他诊断，但是一些医生对于主次诊断存在混乱情况，不能将其分清楚。
第二，填写诊断名称缺乏规范，一般情况，在主要的诊断栏中需要填写2个主要诊断，而其他的诊断栏中则填写相关的并发疾病。
第三，不能準确填写死因，根本的死因是造成其生命体征消失的事件或直接造成患者生命严重损伤的事件，在进行病案填写时，部分医生对死因并不了解，不能进行较准确的判断，因此在填写时容易将直接死因和根本死因相混淆，填写时出现错误。
2.3其他原因
随着医疗卫生体制的改革，相应病案填写也在逐渐改进，临床上对新版病案首页数据填写与传统的填写方式不同，会存在数据不完整，填写不准确等问题，使得病案整理的质量较差，大量数据真实性值得怀疑，对临床病案信息的统计无法满足，导致病案首页数据无明显价值。
第一，对于新版病案首页的填写不仅存在填写漏洞或者错误的原因，还有部分医生和护士对于新版住院病案不了解，在病案首页中新增了相关内容，虽然我院对医护人员填写新版住院病案进行了培训，但是仍然有较多的问题存在，如将离院方式、入院病情等填写错误，在入院情况的填写中不论是否存在危急情况均填写为“一般”，严重影响危重患者的准确救治情况。
第二，出院诊断和入院病情的对比，新版病案首页中，医务人员在出院诊断和入院病情进行对比时，入院病情中的“无”是指住院期间新发生的疾病，而不是新发现的疾病及入院时不存在，为入院后产生的，这往往是医疗纠纷发生的原因，医务人员对这种情况不了解，因此填写不清楚。
第三，编码人员：编码人员则因新旧版本病案首页格式变化和电子版的操作、编码规则掌握不清，使得数据录入不准确。
3 对策措施
3.1加强责任心
病案首页所填信息较为广泛，涉及的科室较多，且由多人员协同完成，对其上一级信息的准确、真实和可靠性应有一定保证，因此应加强各科室工作人员、医务人员对病案书写规范的学习，对所填写的内容认真核对。
3.2加强首页填写的规范性
对于病案首页填写时，应根据填写的规范和要求准确填写，并且对相关人员进行培训，通过选择不同方式的培训，让其了解到规范书写的重要性，在填写时减少错误率的发生，可以通过多媒体讲座、书写参照等方式对医务人员进行培训，并发放手册等进行学习，尤其是刚毕业初次进入工作岗位的人员，在学习和考核合格后才可以继续上岗。
3.3开展有关国际疾病分类标准的培训
单位或科室的相关领导应加强临床疾病诊断的培训，使得医务人员不断进行学习，以提高他们对编码的掌握程度，从而准确了解主次疾病，了解诊断标准和病理知识，对病案首页认真对待，规范填写，以减少填写错误率的情况，为医疗信息的准确性提供良好的保障。
3.4完善惩罚机制
建立和完善合理的奖惩制度，可以显著提高工作人员的工作效率，成立三级质控组织，从而有效监督各小组的工作质量，要求各小组充分发挥质控的作用，对于各科室人员的工作进行严格检查，提高工作质量，当出现问题时应采取相应的、有效的措施及时处理，从而减少病历不合格率。科室的质量控制小组应随时抽查各科室的工作质量，然后定期进行评估，对于需要改进的事情及时分析和讨论，然后制定相应的整改措施，使得科室的工作质量维持在较高的水平。
3.5加强编码人员的培训
病理首页使用国际疾病分类ICD-10编码是卫生统计信息实现规范化和国际化的基本要求，应定期对病案编码人员新增的内容填写进行培训，重视主要的诊断，提高其阅读病程记录和检查单的能力，遇到疑难问题及时与临床医生进行沟通。
3.6做好信息反馈
在进行终末质量控制时，信息反馈则是病案填写较为重要的一个步骤，通过各科室的相互配合，及时对患者疾病信息的反馈，不仅可以准确及时地进行诊断和治疗，而且有利于数据、疾病、时间等信息的记录，有利于病案填写。在编码过程中发现首页填写出现错误时，应及时与填写人员交流，告知其错误之处，及时纠正，减少错误率。
4 结束语
病案质量管理对于患者的诊治有着重要的意义，而病案首页则为患者基本信息、疾病情况和诊治措施的总结，不仅对患者疾病有着重要的意义，而且对病历信息的准确收集也存在较大的影响，同时它还具有一定的法律效力，因此对病案首页信息的填写至关重要。而临床上对于新版病案首页填写存在着较多的问题，针对问题提出相应的措施，有效减少病案填写的错误率，为病案信息的收集提供有效的信息。
对于病案数据的首页数据需要仔细填写和核对，确保填写数据的准确性，促进医院精细化、信息化的管理，为临床信息提供准确性的数据，提高医疗质量，顯著保证临床治疗的安全。随着医院医疗水平及信息化管理水平的不断提高，病案首页的填写也在逐渐规范化，对病案首页的认真、正确地填写能够完善医院的医疗、教学信息，为管理提供了方便的途径。因此，高质量的临床医疗大数据是医疗卫生体制改革强化管理的必然需要。
参考文献：
[1] 王立琴.电子病案首页填写存在的问题及对策研究[J].中国病案，2016，17（11）：18- 20.
[2] 邹灿英，邓海莲.新版病案首页填写缺陷问题分析及改进措施[J].当代医学，2015，21（04）：14- 15.
[3] 吴琳，宋艳丽，高月.新版病案首页填写问题及改进措施[J].中华全科医学，2013，11（10）：1633- 1634.
[4] 曹文，田勇.新版病案首页填写中的问题及解决对策[J].中华医学图书情报杂志，2013，22（07）：46- 48.
[5] 沈艳玲，刘才华，斯琴.新版病案首页填写存在的问题及改进措施[J].中国病案，2012，13（07）：21- 22.
[6] 杨娜娜，袁艳辉，尹鹏澎.新版病案首页中常见填写缺陷与对策[J].人民军医，2012，55（S1）：53- 55.
摘要：随着医疗卫生体制的改革，相应病案填写也在逐渐改进，临床上对新版病案首页数据填写与传统的填写方式不同，会存在数据不完整，填写不准确等问题，使得病案整理的质量较差，大量数据真实性值得怀疑，对临床病案信息的统计无法满足，导致病案首页数据无明显价值。本文以国家卫生计生委2016版病案首页项目内容为根本，针对某三级甲等医院病案首页填写存在问题进行分析，并针对问题提出相应的对策。
关键词：病案首页 数据填写 问题 对策
中图分类号 ：R 197.32 文献标识码： A
新版的住院病案首页内容主要包括：患者基本信息、住院过程、诊疗和费用等四个部分的信息，是患者住院期间所有流程的总结。随着医院医疗水平及信息化管理水平的不断提高，病案首页的填写也在逐渐规范化，对病案首页的认真、正确地填写能够完善医院的医疗、教学信息，为管理提供了方便的途径。因此，高质量的临床医疗大数据是医疗卫生体制改革强化管理的必然需要。但是新版住院病案的填写经医疗调查显示，仍存在着较大的缺陷和漏洞，为更加准确填写病案首页信息，为医疗管理提供更加便捷的服务，本文就新版病案首页填写存在的问题进行分析，同时找出相应的对策，为临床住院病案首页信息的填写提供理论参考。
1 基本情况
选定某三级甲等医院2017年1月至3月病案首页进行调查，发现对于病案的填写有约1/7的病案首页数据填写存在缺陷，其中常见的信息缺陷有：基本信息填写不完整、诊断和手术信息填写误差，还有其他信息缺陷如疾病编码、手术操作、损伤中毒原因等，其中诊断信息存在错填的情况，而其他信息多见漏填。
2 病案首页填写存在的问题
2.1责任心不强
在病案首页填写的过程中，由于住院医生或者护理人员工作较为繁忙，每天需要面对较多的出院患者、入院患者以及不断出现情况的住院患者，因此其工作较为繁忙，对于出院患者病案的整理则不能够认真进行，其常见的信息漏填主要有以下几点：
第一，基本信息填写不完整：在病案信息的填写中，基本信息是最基础的信息，基本信息若不能填写完整，则会影响患者的就诊，其主要体现为信息录入错误或者逻辑性错误、联系方式录入不全、人员类别和隶属单位不相同等。
第二，诊疗信息录入不规范：病理诊断或损伤中毒的外部原因不填，常见的为病历中有病理报告，但是在首页病理诊断中没有填写，或者本次疾病是由于交通事故引起的，则需要填写损伤中毒的外部原因，而临床医生未填写或只填写“外伤”，由于一些医生对此种情况了解较少，未能准确填写上报，造成漏填。新版病案首页的诊断情况划分较为详细，目的是需要临床以及病理等科室在患者诊断治疗结束后根据实际情况进行填写，然而一些医生认为未进行病理或者手术检查、治疗，因此随意填写或者不填。
第三，手术栏信息不完整：在常规的手术治疗中需要麻醉医生的签字，但是医生在进行填写时则没有遵照手术记录进行填写，尤其是对于较小的手术麻醉或者麻醉和主刀医生为同一人时，部分医生会漏填麻醉医生一栏的内容。
第四，其他信息栏信息填写不完整：出现和治疗的信息会出现混淆，当患者治疗后死亡，则出院信息那一栏也填写“死亡”，当治疗后没有死亡，出院时则不可以填写“尸检”，也不可以填写“死亡”。
2.2概念模糊不清
对于医学信息其填写应较为严谨，但是较多的概念从表面看其意思相近，但是表述不同，概念也不同。
第一，新版病案则会将出院诊断分成主要诊断和其他诊断两种，其中对患者的影响最大、对其生命构成威胁、耗资源最多的诊断为主要诊断，而其他不影响其生命体征的为其他诊断，但是一些医生对于主次诊断存在混乱情况，不能将其分清楚。
第二，填写诊断名称缺乏规范，一般情况，在主要的诊断栏中需要填写2个主要诊断，而其他的诊断栏中则填写相关的并发疾病。
第三，不能準确填写死因，根本的死因是造成其生命体征消失的事件或直接造成患者生命严重损伤的事件，在进行病案填写时，部分医生对死因并不了解，不能进行较准确的判断，因此在填写时容易将直接死因和根本死因相混淆，填写时出现错误。
2.3其他原因
随着医疗卫生体制的改革，相应病案填写也在逐渐改进，临床上对新版病案首页数据填写与传统的填写方式不同，会存在数据不完整，填写不准确等问题，使得病案整理的质量较差，大量数据真实性值得怀疑，对临床病案信息的统计无法满足，导致病案首页数据无明显价值。
第一，对于新版病案首页的填写不仅存在填写漏洞或者错误的原因，还有部分医生和护士对于新版住院病案不了解，在病案首页中新增了相关内容，虽然我院对医护人员填写新版住院病案进行了培训，但是仍然有较多的问题存在，如将离院方式、入院病情等填写错误，在入院情况的填写中不论是否存在危急情况均填写为“一般”，严重影响危重患者的准确救治情况。
第二，出院诊断和入院病情的对比，新版病案首页中，医务人员在出院诊断和入院病情进行对比时，入院病情中的“无”是指住院期间新发生的疾病，而不是新发现的疾病及入院时不存在，为入院后产生的，这往往是医疗纠纷发生的原因，医务人员对这种情况不了解，因此填写不清楚。
第三，编码人员：编码人员则因新旧版本病案首页格式变化和电子版的操作、编码规则掌握不清，使得数据录入不准确。
3 对策措施
3.1加强责任心
病案首页所填信息较为广泛，涉及的科室较多，且由多人员协同完成，对其上一级信息的准确、真实和可靠性应有一定保证，因此应加强各科室工作人员、医务人员对病案书写规范的学习，对所填写的内容认真核对。
3.2加强首页填写的规范性
对于病案首页填写时，应根据填写的规范和要求准确填写，并且对相关人员进行培训，通过选择不同方式的培训，让其了解到规范书写的重要性，在填写时减少错误率的发生，可以通过多媒体讲座、书写参照等方式对医务人员进行培训，并发放手册等进行学习，尤其是刚毕业初次进入工作岗位的人员，在学习和考核合格后才可以继续上岗。
3.3开展有关国际疾病分类标准的培训
单位或科室的相关领导应加强临床疾病诊断的培训，使得医务人员不断进行学习，以提高他们对编码的掌握程度，从而准确了解主次疾病，了解诊断标准和病理知识，对病案首页认真对待，规范填写，以减少填写错误率的情况，为医疗信息的准确性提供良好的保障。
3.4完善惩罚机制
建立和完善合理的奖惩制度，可以显著提高工作人员的工作效率，成立三级质控组织，从而有效监督各小组的工作质量，要求各小组充分发挥质控的作用，对于各科室人员的工作进行严格检查，提高工作质量，当出现问题时应采取相应的、有效的措施及时处理，从而减少病历不合格率。科室的质量控制小组应随时抽查各科室的工作质量，然后定期进行评估，对于需要改进的事情及时分析和讨论，然后制定相应的整改措施，使得科室的工作质量维持在较高的水平。
3.5加强编码人员的培训
病理首页使用国际疾病分类ICD-10编码是卫生统计信息实现规范化和国际化的基本要求，应定期对病案编码人员新增的内容填写进行培训，重视主要的诊断，提高其阅读病程记录和检查单的能力，遇到疑难问题及时与临床医生进行沟通。
3.6做好信息反馈
在进行终末质量控制时，信息反馈则是病案填写较为重要的一个步骤，通过各科室的相互配合，及时对患者疾病信息的反馈，不仅可以准确及时地进行诊断和治疗，而且有利于数据、疾病、时间等信息的记录，有利于病案填写。在编码过程中发现首页填写出现错误时，应及时与填写人员交流，告知其错误之处，及时纠正，减少错误率。
4 结束语
病案质量管理对于患者的诊治有着重要的意义，而病案首页则为患者基本信息、疾病情况和诊治措施的总结，不仅对患者疾病有着重要的意义，而且对病历信息的准确收集也存在较大的影响，同时它还具有一定的法律效力，因此对病案首页信息的填写至关重要。而临床上对于新版病案首页填写存在着较多的问题，针对问题提出相应的措施，有效减少病案填写的错误率，为病案信息的收集提供有效的信息。
对于病案数据的首页数据需要仔细填写和核对，确保填写数据的准确性，促进医院精细化、信息化的管理，为临床信息提供准确性的数据，提高医疗质量，顯著保证临床治疗的安全。随着医院医疗水平及信息化管理水平的不断提高，病案首页的填写也在逐渐规范化，对病案首页的认真、正确地填写能够完善医院的医疗、教学信息，为管理提供了方便的途径。因此，高质量的临床医疗大数据是医疗卫生体制改革强化管理的必然需要。
参考文献：
[1] 王立琴.电子病案首页填写存在的问题及对策研究[J].中国病案，2016，17（11）：18- 20.
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[6] 杨娜娜，袁艳辉，尹鹏澎.新版病案首页中常见填写缺陷与对策[J].人民军医，2012，55（S1）：53- 55.
