构建分级诊疗模式面临的挑战与应对策略
王飒莉
摘要：通过分析我国在推行分级诊疗过程中出现的问题，并借鉴英国分级诊疗实践与经验，从改变就医观念、完善制度机制、加强医护人员能力建设及医联体方面，提出我国构建分级诊疗模式的应对思路。
关键词：分级诊疗 英国 医疗改革 医疗服务
中图分类号：R 197.1 文献标识码：A
Challenges and Coping Strategies for Constructing the Model of Grading Diagnosis and Treatment
Wang Sali（Fudan University Shanghai Cancer Center，Shanghai 200433，China）
Abstract：In the paper， by analyzing the challenges in the implementation of the hierarchical diagnosis in China，and learn from the successful practice and experience of hierarchical diagnosis in Britain，several suggestions of construction of hierarchical diagnosis and treatment in China were provided from changing medical views，improving institutional mechanisms，strengthen personal quality and ability，and increasing investments in facilities.
Key words：Hierarchical diagnosis and treatment Britain Health care system reform Medical service
1 研究背景
2015年9月8日國务院办公厅发布了国办发〔2015〕70号文《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确指出建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。 2016年8月习近平总书记在全国卫生与健康大会也强调要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。这些都表明推进分级诊疗制度的建立已经上升为国家战略，我国正在积极构建以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。
2 分级诊疗模式在实施中面临的挑战
目前各地在积极探索适合当地情况的分级诊疗模式，但在实施过程中，还面临许多挑战。
2.1患者就医心态还存在趋高的心理
一项来自丁香园的调查数据显示：68. 3% 的受访者不信任身边社区医院的医疗水平，患病之后，61. 2%的患者会首选二级以上医疗机构就诊。67. 8%的受访者在看病时最在意“医生水平高”[1]。现阶段患者生病，更愿意选择三甲医院来诊治，造成大医院人满为患，挂号难看病难的局面，而基层医院则门可罗雀。这些都因患者对基层医院不信任，不管生什么疾病，均到大医院找专家看病才心安的心理所致。
2.2在制度机制设计上需要继续完善
虽然国家在推进分级诊疗制度建设上的力度逐年加大，也出台了一系列的政策，但在一些问题仍需要通过行政手段进行调整，如我国社会医保制度对民众门诊需加强有效引导和合理限制的力度；我国各级医疗机构目前还没有实现基层首诊和双向转诊，大部分医院均提供普通门诊服务等等。
2.3基层“守门人”的能力需要提升
通过守门人制度的建立实现对不同医疗服务需求的合理分流。但目前重点医科院校的优秀毕业生在毕业时首选还是北上广的大医院，造成基层医院优秀人才不足，同时不同地域的住院医师规范化培训实施力度和规范性不同，尤其是偏远地域还没有足够的资源培养优秀的医师，也造成人才建设上的不足。在内部人才培养上，由于师资问题和经费问题，基层机构的人才队伍建设也需要加强。
2.4优质医疗资源没有合理分配
大城市的公立医院尤其是三甲医院拥有优质的人才资源、设备资源、信息化资源等，但基层医疗机构和偏远地区的医院相对资源匮乏，虽然国家实施对口支援、鼓励建立医疗服务联合体，但优质资源的流动和下沉还没有落实到位。
3 应对策略
针对以上问题和挑战，笔者建议从以下几方面采取应对策略。
3.1转变患者就医观念
广泛宣传，实现“小病到社区、大病上医院、康复回社区”的就医结构。相关部门作为主导机构，可以通过新闻媒体、官方网站、微信公众号、各种医院内部网站、宣传栏等渠道进行分级诊疗的理念宣传和案例宣传，也可以组织大医院的专家协同社区基层医院的医生到社区进行义诊，同时推广分级诊疗理念。
在保障医疗质量的前提下，基层医院也要主动进行宣传，让附近的居民了解基层医院的职责定位、诊疗服务内容和优势及医生人才情况等加强沟通，强化患者到基层医院就医信心。同时帮助患者形成理性、平和的就医期望与心态，营造良好的社会就诊秩序。
3.2借鉴国内外先进经验
不断完善分级诊疗制度机制建设，细化分级诊疗实施细则。基层首诊与双向转诊为分级诊疗制度构成的“双核”，笔者研究了以国民卫生服务制度（NHS）为特点的英国分级诊疗实践。英国分级诊疗的实践英国是实践分级诊疗制度最早、最严格的西方国家之一，在英国，医疗服务分为初级、二级和三级。初级服务最为普遍，针对一些较轻的疾病提供普通的门诊服务，提供者为全科医生；二级服务的供方则是医院，主要收治急诊、重症患者及需要专科医生治疗的患者；三级医疗服务则是为一些重症患者进行更加专业化的诊疗、护理服务[3]。英国有较为完善的社区首诊制度和规范严格的双向转诊管理机制和监管机制。在英国，法律规定公民或持6个月以上签证的外国公民必须注册家庭医生，并与其签约。非紧急情况下，社区居民生病后必须首先去看全科医生，由他决定后续的治疗方案。全科医生决定患者是否可以接受二级和三级医疗服务。同时英国采取“政府购买服务”的措施，即通过第三方的初级保健托管机构（Primary care trusts，PCTs）与全科医生合作。在第三方机构的影响下，全科医生的管理更加规范。英国各类病种有规范的临床路径，也有助于转诊的标准化。在医保方面，英国政策的制定为转诊提供保障与支撑，限定公民除急诊危重症外，接受上级医疗必须经全科医生转诊，否则医保不予支付，医院也不直接收治，患者如果不看全科医生，就只能去高消费的私立医院。这种医保的限制，客观上促进了分级诊疗的实施[4]。
目前我国基层首诊与双向转诊还存在很多需要完善的地方，借鉴英国的分级诊疗实践，一方面要提高基层医院的软硬件建设，另一方面从制度上引导患者小病、常见病去基层医院就诊，例如医保部门要综合运用医保的手段调节居民就医秩序，可通过进一步拉大各级医疗机构的报销比例来调整居民无序的就医行为，如果居民越级就诊，将不能得到医保的报销或者报销比例很低[5]。同时医保部门也要积极进行医保付费機制的改革，在保证医疗安全和医疗质量的前提下，通过主动减少床位、压缩平均住院日等方式降低费用支出，使住院患者顺利转诊出去。通过这种方式实现双向转诊，促进分级诊疗。
3.3加强“守门人”人员能力建设
全科医生作为公民健康的“守门人”，英国具有规范的全科医生管理制度，全科医生要经过系统、规范化的培养，且入行门槛较高，准入考核严格。全科医生被给予丰厚的薪金，这样稳定了英国全科医生的数量，很大程度上保证了基层医疗卫生人才的专业水平。我国基层卫生技术人才短缺，尤其是在学科领域有影响力的高级人才很少，在职人员总体素质与大医院的医生相比有较大差距，我国应从选用育留四个方面对基层卫生人才进行培养。
首先，基层医院可以与相关医学院校建立定向培养机制，吸收更多的医科毕业生加入基层医院，同时对于全科医生、麻醉专业、放射专业等短缺专业扩大人才培养数量，满足社会尤其是基层医院的需求。另外政府给予基层医院更多的资源支持，基层医院可以从福利待遇、晋升机会、进修学习等吸引更多的优秀人才加入。
其次，加强基层专业技术人员的培育，一方面通过实施医师多点执业，让大医院的优秀医生到基层医院工作，并对基层医师进行专业指导，提升基层医师的专业技术水平，也可以派优秀的基层医师到大医院进修学习，回院后进行经验技术分享，间接提升基层医院的整体医疗服务能力。另一方面，基层医院需要加强内部人才梯队建设，通过传帮带、进修学习、给予课题支持等帮助优秀的医生提升专业技术能力。
最后，配合医改，积极推行绩效工资改革，改变干多干少都一样的薪资结构，按照岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等因素，综合考量医师并发放薪酬，对于基层医院的医师，政府在给予基层卫生技术人员适当保障的前提下，科学预算人员经费的投入，收入分配向一线卫生技术人员倾斜。参照县级公立医院运行模式设置绩效考核分配制度，形成基层医生想看病、爱看病、看好病的氛围[6]。
3.4建立符合中国国情的医疗服务联合体，有效促进分级诊疗的实现
建立以三级医院为核心，联合区域内三级、二级、一级、基层医疗机构，组成跨行政隶属关系、跨资产所属的医疗联合体。联合体内医院相当于主体医院分院或科室，以主体医院提供更多住院病床和分流病人为主要任务，部分业务开展作为主体医院的业务延伸。
首先要明确社会医疗不同层次的服务需求，需求层次并不单纯基于求诊者个体的主观期望和感受确定，还要综合考虑现有诊疗费用的支付方式与能力，求诊者对自身健康以及附加于此的个人和社会价值的认知与预期等。
其次要加大政策引导和支持，国家对城市公立医院综合改革试点从服务模式上提供了指导意见，包括加大推进医师多点执业的进度，促进优质医疗资源流动。积极落实基层首诊，鼓励基层医疗卫生机构提供基本医疗和转诊服务，推进全科医生的签约服务。要求各地医疗结构要制定常见病出入院标准和双向转诊标准，实现医联体内不同级别医院之间的转诊。还要尽快推进急慢分治格局的形成，在医院、基层医疗卫生机构和慢性病长期照护机构之间建立起科学合理的分工协作机制。逐步实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。
最后加强对基层医院人员培养和医疗设施设备的投入，对于落户的偏远地区，国家提供适当的财政补贴，加强基层医院的硬件设备购买，同时加快信息化建设，尽早发挥远程诊疗的作用。在对基层软硬件投入的同时，还要关注相关专业技术人员的培训，使投入的同时就能有产出，发挥软硬件设备的最大价值。
分级诊疗是深化医药卫生体制改革的重要内容，我国政府也出台了一系列的举措推进该项工作，很多医院也进行了积极探索，相信我国医疗卫生管理部门和各级医院在借鉴国内外先进经验的基础上，一定能够走出一条适合中国国情的有特色的分级诊疗的道路。
参考文献：
[1] 孙士东.浅析目前分级诊疗体系的现状[J].中国保健营养，2014（15）： 2750- 2751.
[2] 林淑周.提高基层医疗机构卫生服务能力研究综述[J].福州党校学报，2012（1）：26- 31.
[3] Scott C.Public and Private R oles in Health Care Systems：Experiences from Seven OECD Countries[M]. Milton Keynes：Open University. Press，2001：73- 74.
[4] 张雪，杨柠溪.英美分级诊疗实践及对我国的启示[J].医学与哲学，2015（7）：78 - 81.
[5] 雷光和.以基本医疗保险为视角的双向转诊激励与约束机制构建研究[J].中国全科医学，2013，16（6A）：1829- 1832.
[6] 李新标.实施分级诊疗制度的难点及对策[J].卫生经济研究，2017（5）：20- 22.
摘要：通过分析我国在推行分级诊疗过程中出现的问题，并借鉴英国分级诊疗实践与经验，从改变就医观念、完善制度机制、加强医护人员能力建设及医联体方面，提出我国构建分级诊疗模式的应对思路。
关键词：分级诊疗 英国 医疗改革 医疗服务
中图分类号：R 197.1 文献标识码：A
Challenges and Coping Strategies for Constructing the Model of Grading Diagnosis and Treatment
Wang Sali（Fudan University Shanghai Cancer Center，Shanghai 200433，China）
Abstract：In the paper， by analyzing the challenges in the implementation of the hierarchical diagnosis in China，and learn from the successful practice and experience of hierarchical diagnosis in Britain，several suggestions of construction of hierarchical diagnosis and treatment in China were provided from changing medical views，improving institutional mechanisms，strengthen personal quality and ability，and increasing investments in facilities.
Key words：Hierarchical diagnosis and treatment Britain Health care system reform Medical service
1 研究背景
2015年9月8日國务院办公厅发布了国办发〔2015〕70号文《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确指出建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。 2016年8月习近平总书记在全国卫生与健康大会也强调要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。这些都表明推进分级诊疗制度的建立已经上升为国家战略，我国正在积极构建以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。
2 分级诊疗模式在实施中面临的挑战
目前各地在积极探索适合当地情况的分级诊疗模式，但在实施过程中，还面临许多挑战。
2.1患者就医心态还存在趋高的心理
一项来自丁香园的调查数据显示：68. 3% 的受访者不信任身边社区医院的医疗水平，患病之后，61. 2%的患者会首选二级以上医疗机构就诊。67. 8%的受访者在看病时最在意“医生水平高”[1]。现阶段患者生病，更愿意选择三甲医院来诊治，造成大医院人满为患，挂号难看病难的局面，而基层医院则门可罗雀。这些都因患者对基层医院不信任，不管生什么疾病，均到大医院找专家看病才心安的心理所致。
2.2在制度机制设计上需要继续完善
虽然国家在推进分级诊疗制度建设上的力度逐年加大，也出台了一系列的政策，但在一些问题仍需要通过行政手段进行调整，如我国社会医保制度对民众门诊需加强有效引导和合理限制的力度；我国各级医疗机构目前还没有实现基层首诊和双向转诊，大部分医院均提供普通门诊服务等等。
2.3基层“守门人”的能力需要提升
通过守门人制度的建立实现对不同医疗服务需求的合理分流。但目前重点医科院校的优秀毕业生在毕业时首选还是北上广的大医院，造成基层医院优秀人才不足，同时不同地域的住院医师规范化培训实施力度和规范性不同，尤其是偏远地域还没有足够的资源培养优秀的医师，也造成人才建设上的不足。在内部人才培养上，由于师资问题和经费问题，基层机构的人才队伍建设也需要加强。
2.4优质医疗资源没有合理分配
大城市的公立医院尤其是三甲医院拥有优质的人才资源、设备资源、信息化资源等，但基层医疗机构和偏远地区的医院相对资源匮乏，虽然国家实施对口支援、鼓励建立医疗服务联合体，但优质资源的流动和下沉还没有落实到位。
3 应对策略
针对以上问题和挑战，笔者建议从以下几方面采取应对策略。
3.1转变患者就医观念
广泛宣传，实现“小病到社区、大病上医院、康复回社区”的就医结构。相关部门作为主导机构，可以通过新闻媒体、官方网站、微信公众号、各种医院内部网站、宣传栏等渠道进行分级诊疗的理念宣传和案例宣传，也可以组织大医院的专家协同社区基层医院的医生到社区进行义诊，同时推广分级诊疗理念。
在保障医疗质量的前提下，基层医院也要主动进行宣传，让附近的居民了解基层医院的职责定位、诊疗服务内容和优势及医生人才情况等加强沟通，强化患者到基层医院就医信心。同时帮助患者形成理性、平和的就医期望与心态，营造良好的社会就诊秩序。
3.2借鉴国内外先进经验
不断完善分级诊疗制度机制建设，细化分级诊疗实施细则。基层首诊与双向转诊为分级诊疗制度构成的“双核”，笔者研究了以国民卫生服务制度（NHS）为特点的英国分级诊疗实践。英国分级诊疗的实践英国是实践分级诊疗制度最早、最严格的西方国家之一，在英国，医疗服务分为初级、二级和三级。初级服务最为普遍，针对一些较轻的疾病提供普通的门诊服务，提供者为全科医生；二级服务的供方则是医院，主要收治急诊、重症患者及需要专科医生治疗的患者；三级医疗服务则是为一些重症患者进行更加专业化的诊疗、护理服务[3]。英国有较为完善的社区首诊制度和规范严格的双向转诊管理机制和监管机制。在英国，法律规定公民或持6个月以上签证的外国公民必须注册家庭医生，并与其签约。非紧急情况下，社区居民生病后必须首先去看全科医生，由他决定后续的治疗方案。全科医生决定患者是否可以接受二级和三级医疗服务。同时英国采取“政府购买服务”的措施，即通过第三方的初级保健托管机构（Primary care trusts，PCTs）与全科医生合作。在第三方机构的影响下，全科医生的管理更加规范。英国各类病种有规范的临床路径，也有助于转诊的标准化。在医保方面，英国政策的制定为转诊提供保障与支撑，限定公民除急诊危重症外，接受上级医疗必须经全科医生转诊，否则医保不予支付，医院也不直接收治，患者如果不看全科医生，就只能去高消费的私立医院。这种医保的限制，客观上促进了分级诊疗的实施[4]。
目前我国基层首诊与双向转诊还存在很多需要完善的地方，借鉴英国的分级诊疗实践，一方面要提高基层医院的软硬件建设，另一方面从制度上引导患者小病、常见病去基层医院就诊，例如医保部门要综合运用医保的手段调节居民就医秩序，可通过进一步拉大各级医疗机构的报销比例来调整居民无序的就医行为，如果居民越级就诊，将不能得到医保的报销或者报销比例很低[5]。同时医保部门也要积极进行医保付费機制的改革，在保证医疗安全和医疗质量的前提下，通过主动减少床位、压缩平均住院日等方式降低费用支出，使住院患者顺利转诊出去。通过这种方式实现双向转诊，促进分级诊疗。
3.3加强“守门人”人员能力建设
全科医生作为公民健康的“守门人”，英国具有规范的全科医生管理制度，全科医生要经过系统、规范化的培养，且入行门槛较高，准入考核严格。全科医生被给予丰厚的薪金，这样稳定了英国全科医生的数量，很大程度上保证了基层医疗卫生人才的专业水平。我国基层卫生技术人才短缺，尤其是在学科领域有影响力的高级人才很少，在职人员总体素质与大医院的医生相比有较大差距，我国应从选用育留四个方面对基层卫生人才进行培养。
首先，基层医院可以与相关医学院校建立定向培养机制，吸收更多的医科毕业生加入基层医院，同时对于全科医生、麻醉专业、放射专业等短缺专业扩大人才培养数量，满足社会尤其是基层医院的需求。另外政府给予基层医院更多的资源支持，基层医院可以从福利待遇、晋升机会、进修学习等吸引更多的优秀人才加入。
其次，加强基层专业技术人员的培育，一方面通过实施医师多点执业，让大医院的优秀医生到基层医院工作，并对基层医师进行专业指导，提升基层医师的专业技术水平，也可以派优秀的基层医师到大医院进修学习，回院后进行经验技术分享，间接提升基层医院的整体医疗服务能力。另一方面，基层医院需要加强内部人才梯队建设，通过传帮带、进修学习、给予课题支持等帮助优秀的医生提升专业技术能力。
最后，配合医改，积极推行绩效工资改革，改变干多干少都一样的薪资结构，按照岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等因素，综合考量医师并发放薪酬，对于基层医院的医师，政府在给予基层卫生技术人员适当保障的前提下，科学预算人员经费的投入，收入分配向一线卫生技术人员倾斜。参照县级公立医院运行模式设置绩效考核分配制度，形成基层医生想看病、爱看病、看好病的氛围[6]。
3.4建立符合中国国情的医疗服务联合体，有效促进分级诊疗的实现
建立以三级医院为核心，联合区域内三级、二级、一级、基层医疗机构，组成跨行政隶属关系、跨资产所属的医疗联合体。联合体内医院相当于主体医院分院或科室，以主体医院提供更多住院病床和分流病人为主要任务，部分业务开展作为主体医院的业务延伸。
首先要明确社会医疗不同层次的服务需求，需求层次并不单纯基于求诊者个体的主观期望和感受确定，还要综合考虑现有诊疗费用的支付方式与能力，求诊者对自身健康以及附加于此的个人和社会价值的认知与预期等。
其次要加大政策引导和支持，国家对城市公立医院综合改革试点从服务模式上提供了指导意见，包括加大推进医师多点执业的进度，促进优质医疗资源流动。积极落实基层首诊，鼓励基层医疗卫生机构提供基本医疗和转诊服务，推进全科医生的签约服务。要求各地医疗结构要制定常见病出入院标准和双向转诊标准，实现医联体内不同级别医院之间的转诊。还要尽快推进急慢分治格局的形成，在医院、基层医疗卫生机构和慢性病长期照护机构之间建立起科学合理的分工协作机制。逐步实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。
最后加强对基层医院人员培养和医疗设施设备的投入，对于落户的偏远地区，国家提供适当的财政补贴，加强基层医院的硬件设备购买，同时加快信息化建设，尽早发挥远程诊疗的作用。在对基层软硬件投入的同时，还要关注相关专业技术人员的培训，使投入的同时就能有产出，发挥软硬件设备的最大价值。
分级诊疗是深化医药卫生体制改革的重要内容，我国政府也出台了一系列的举措推进该项工作，很多医院也进行了积极探索，相信我国医疗卫生管理部门和各级医院在借鉴国内外先进经验的基础上，一定能够走出一条适合中国国情的有特色的分级诊疗的道路。
参考文献：
[1] 孙士东.浅析目前分级诊疗体系的现状[J].中国保健营养，2014（15）： 2750- 2751.
[2] 林淑周.提高基层医疗机构卫生服务能力研究综述[J].福州党校学报，2012（1）：26- 31.
[3] Scott C.Public and Private R oles in Health Care Systems：Experiences from Seven OECD Countries[M]. Milton Keynes：Open University. Press，2001：73- 74.
[4] 张雪，杨柠溪.英美分级诊疗实践及对我国的启示[J].医学与哲学，2015（7）：78 - 81.
[5] 雷光和.以基本医疗保险为视角的双向转诊激励与约束机制构建研究[J].中国全科医学，2013，16（6A）：1829- 1832.
[6] 李新标.实施分级诊疗制度的难点及对策[J].卫生经济研究，2017（5）：20- 22.
