城市老年人心理慰藉供给路径研究
王思爽+陈予宁+汪琴+陈奎+马伟玲+王俊华
摘要：随着我国社会老龄化程度不断加深，老年人数量不断增大，老年人心理慰藉服务需求也随之不断扩大。但老年人心理慰藉服务供给却没有跟上急速增长的需求，造成问题不断累积，有可能会引起一系列社会问题。为此，本文针对老年人心理慰藉的服务供需矛盾对城市老年人心理慰藉供给路径做出相应探索和研究。
关键词：老年人 心理慰藉 苏州 供给路径
中图分类号：C913.6 文献标识码：A
老年人精神慰藉指关注老年人心理需求和精神需求，并尽量给予慰藉和满足[1]。心理健康服务是运用心理学及医学的理论和方法，预防或减少各类心理行为问题，促进心理健康，提高生活质量，主要包括心理健康宣传教育、心理咨询、心理疾病治疗、心理危机干预等[2]。总而言之，老年人心理慰藉服务是指针对老年人特有心理状态和问题，用有关心理学及医学的理论和方法提供的一系列为满足老年人精神和心理需求，预防或减少各类心理行为问题，促进老年人精神健康，提高老年人生活生命质量为目的的服务。
1 城市老年人心理慰藉服务供给必要性分析
从个人的方面来说，心理状况受到诸多因素的影响：性别、年龄、收入、文化程度、婚姻关系、身体状况等等。老年人由于身体素质和心理素质的双重退化，本身对各类风险的抵抗能力就不如年轻人，经常会受到孤独和忧郁等消极情绪的影响，继而投射到生理上会增加各种疾病的发病率。有报道显示：目前老年抑郁症已成为第二大杀手；高于65岁的老年自杀者在总自杀人群中占19%[3]。专业化的心理慰藉服务无疑成为保证老年人身心健康，提高老年人的生活和生命质量的必要性。
从家庭的方面来说，由于空巢老人的现象在国内越来越普遍，家庭为老年人提供的心理慰藉服务的功能在逐渐弱化，再加上老年人和年轻人之间的代际差异逐渐使得双方沟通越来越困难，老年人在家里得到的精神慰藉效果也越降越低。现在老人的心理问题更多的是通过自我排解和与其他同龄老人相互慰藉的方式来解决，十分需要建立多渠道的老年人心理慰藉服务供给路径，以此促进代际和谐和家庭关系的维护。
从社会的方面来说，2013年东北养老院老人泄愤纵火案触目惊心至今心有余悸，老年人的心理慰藉需求以惨烈的形式刻在了众人心中。再看针对苏州市老年人希望社区提供哪种关怀的一项调研结果，老年人的选择依次为：物质支持（8.7%）、精神关怀（90%）、社区环境（1.3%）。其中，95%的老年人期望社区建设供老年人聊天、放松的“休闲室”[4]。这不仅说明了老年人需要社区提供的关怀的偏好，也说明了他们对社区承担心理慰藉服务功能的期望。从社会支持理论的角度上来看，一个人或群体拥有的社会支持越多，抵抗风险的能力就越大，就能够更好地应对各种自然环境和社会环境带来的挑战。而建立系统化的心理慰藉服务供给路径正是社会对老年人能够幸福地走完人生的最后一途的有力支持。
2 国内城市老年人心理慰藉服务供给方式及现状——以苏州为例
我国的城市老年人心理慰藉服务供给与政府政策引导有着重要联系，如2006年《关于加快发展养老服务业的意见》，2011年发布的《国务院关于印发服务业发展“十二五”规划的通知》和2017年发布的《国务院办公厅关于制定和实施老年人照顾服务项目的意见》中都提出了注重老年人“精神慰藉”，但除了2006年的《意见》之外对业务开展并未再进行详细说明，我国的城市老年人心理慰藉服务供给一直处于市场自然调节状态。但近年来随着公众对养老问题的进一步关注，各地纷纷开始了对城市老年人心理慰藉服务供给的相应探索，可以看到其中政府起到了重要的引导作用。
其一，青岛市。青岛市在心理慰藉服务供给方面做出的探索主要在于政府与民间社会公益性心理援助组织的合作：由街道办负责提供用房用地，以政府购买服务的方式提供一定的活动经费，以支持组织走进社区为社区居民提供心理咨询服务。这种政府购买引导专业化社会组织进社区的服务供给方式，一方面成为满足公众需求实现“服务型政府”的有效途径，一方面又能促进社会组织的发展充分发挥社会组织在社会管理中的作用。但随着时间的推移，这种服务供给方式也面临着是否需要向咨询者收取一定费用以填补政府购买不足的亏损问题。
其二，上海市。上海市政府同样做出了政府购买的选择来支持心理咨询的发展，各区开展了诸如“心悦夕阳红”、“拥抱夕阳”等老年心理慰藉项目，购买私人心理咨询室或社会组织以公益形式免费为老年人提供心理咨询、电话咨询服务，深入社区开展心理健康讲座，并通过系统培训和考核培养心理咨询志愿者80名[5]。上海市和青岛市都以政府购买的形式为老年人提供专业化的心理慰藉服务，一方面体现了政府责任，一方面也是使市场化的心理咨询服务重归社会公益的本质。
2.1苏州市老年人心理慰藉服务供给现状
目前苏州市养老主要有三种模式：居家养老、社区养老和机构养老，但心理慰藉服务的供给相对零散，专业性也相对欠缺。
居家养老模式主要依靠家庭成员为老年人提供心理慰藉服务，但这种非专业性的心理慰藉服务会受到很多条件的限制：如家庭规模的日益小型化导致家庭成员用于照料老年人的时间、精力不足；老年人与子女的代际差异导致沟通受限，心理慰藉效果降低；对老年人心理问题认识不足，缺乏专业化的手段对老年人的“心病”寻根摸底，从源头解决问题。其次是依托上门服务的医护人员对老人进行心理慰藉，但目前我国的医护学习体系在针对老年人的心理慰藉方面还有所欠缺，导致医护人员缺乏专业的心理慰藉和沟通技巧，判断老人的心理状态也大多凭借个人经验。
社区养老模式相对于居家养老能够提供形式更为丰富的心理慰藉服務，如开设社区老年娱乐室和各种文娱活动，既能加强老年人的社交能力、充实老年人的晚年生活，又能使老年人在社交网络中相互慰藉得到自我认同感。还有些社区会与社工组织共同举办老人心理慰藉的公益行动。但总的来说，心理慰藉服务供给总量不足、服务质量偏低也是不争的事实。大多数社区并没有设置心理咨询室，也没有心理咨询师在社区卫生服务中心坐诊，老人从社区中能获取的心理慰藉服务十分有限。
机构养老模式的心理慰藉服务供给有利有弊，好在机构养老是小规模的集中养老的模式，养老机构对于入住的老年人有能力以团队的方式提供针对性的服务，包括个性化的心理慰藉服务。不好在服务质量参差不齐，我国现有的养老院、护理院等养老机构管理办法的人员配置规定里面并没有囊括心理慰藉服务的人员，这就导致仅有部分重视心理慰藉服务的养老机构才会配置相关人员，且目前苏州大部分养老机构里的医护人员都没有经历过心理慰藉相关的培训教育。
2.2苏州市养老机构心理慰藉服务的实践与探索
2.2.1具备完善的教育培训体系，源源不断地提供优质人才
苏州市福利总院开启“暖心啄木鸟”行动项目，让院内养老服务人员掌握扎实的老年心理学、心理咨询技能、心理评估技能以及心理危机干预等实用技术，更好地将老年人精神慰藉工作提升到专业化水平。此外随着业务的扩展，该项行动项目还为苏州市71家养老护理机构心理慰藉服务能力的提升进行了大力支持。
2.2.2丰富的心理服务方式，将心理慰藉融入生活，打破偏见
在为老人提供心理慰藉服务的干预途径、方法方面，将个体咨询、团体辅导、音乐治疗、园艺（植物）治疗、放松训练等融于一体。不仅在平时工作中注重医患沟通细节，更注重运用心理支持、认知重建、临床治疗、危机干预等专业方法，结合老年人的身心特点、兴趣习惯，打破传统咨询方式在时间和空间上的限制，采取更自然的方式为老年人提供心理慰藉与关怀，破解社会上对心理问题的偏见和患者自身因恐惧被社会排斥而拒绝寻医的问题。
2.2.3重视老年人心理服务需求，全方位的团队服务
充分发挥福利总院所属两家医疗机构的专业优势，实现院内资源整合，形成专业团队，共同为机构内的老年人群服务。主要包括老人入院建立心理健康档案，按照老人需求进行分层分类管理，医师、护士、护理员、心理咨询师、社工、康复治疗师以及老人家属等共同参与形成全方位的团队服务，将老年人的心理健康问题与生理健康同等重视，大大提升了老年人的生命质量[6]。
3 我国城市老年人心理慰藉服务供给的存在的困难与障碍
3.1优质人力资源匮乏，未形成系统的心理慰藉服务供给体系
首先是尚未完善的人才培养体系和学习晋升体系，导致心理服务行业整体发展缓慢，从业人员的质量和数量远远不能满足公众的心理健康需求，社会认知度不高。在美国，心理健康服务人员配置主要包括临床社工、临床咨询师、临床心理学家以及精神科医生，各个不同功能的职位组成了系统长效的团队服务，能够针对不同病情提供个性化、终身的治疗[7]。而目前我国能提供心理健康服务的专业人士，仅有医院的精神科医师和心理咨询师两类。根据官方数据，我国现有精神卫生专业机构1650家，精神科医师2万多名，平均1.49名/10万人口；心理咨询师已有约90万人通过资格考试[8]。还有2015年国家卫计委增设的心理治疗师考试，目前通过考试的心理治疗师仅5000余人，远远不能与发达国家“每一千人须拥有一名心理咨询师”的健康标准相比。
其次是缺乏完备的社会保障体系，这也是造成心理服务行业人才流失的重要原因。精神科医护人员及心理治疗师的收入水平比同级别医院的其他医生略低，在业内已经不是什么秘密，这主要是由于诊治方式的特殊性使得收益较少，使得政府补贴成为决定精神科医师收入的关键；而心理咨询师的收入相比对医院的精神科医师不仅存在“开头难”问题，还存在盈亏自负的风险，职业的高风险与收入水平的巨大差异成了入行的“拦路虎”。这里不得不提到一点，就是社区的全科医师也是由于学习体系的不完善，在提供服务时仅能提供普通精神慰藉，比如说多关心患者，注意语气和态度，凭经验判断患者是否心态正常，但国外全科医生能提供的初步心理咨询和治疗服务却并不能完成，健康“守门人”的作用略显不足，造成系统的心理慰藉服务供给体系缺乏基层基础。
3.2高昂的咨询费用造成心理咨询服务巨大的供需矛盾
目前由于公众接受度及消费市场等因素的影响，心理咨询师大多集中在国内一、二线等经济发达的城市，就苏州市而言，心理咨询收费已经达到300-1500元/小时，如此高昂的费用使得原本就经济压力较大的老人对心理咨询望而却步。公立医院的门诊咨询费用虽然较低但也达到30-200/元10分钟，而且由于没有被医疗保险纳入报销范围，老人的负担同样沉重。
3.3政府的支持力度不足
居家养老和社区养老作为中国老年人养老的主要模式，心理慰藉服务的需求数量较之其他模式更多，但服务的供给却跟不上。如笔者调查的娄江社区，有常住人口6156人，其中65岁及以上的老人共有1995人，但与此相对应的在社区卫生服务中心拥有心理咨询资质的只有2名医师，且这两名医师由于是持证兼职忙不过来的缘故，目前还未开始提供心理咨询服务。同时，社区卫生服务中心的其他医护人员也并未接受过心理慰藉相关的专业培训。接受采访的杨主任说由于心理咨询师的培训费用高昂，政府并没有给多少指标，但考虑过让已经拿到证书的医师给社区卫生服务中心的其他医护人员传授经验技巧。从以上我们可以看出三个问题：一是对培训社区专业心理服务人才的政府投入不足；二是医护人员的在岗教育存在专业缺陷；三是政府没有对社区的心理服务供给给予足够的重视。
3.4自我意识的觉醒和社会认知不够充分，对心理慰藉服务存在偏见
公众对心理健康服务的接受程度是随着社会文明程度的发展而逐渐上升的，目前我国年轻人对心理咨询服务的接受程度已经越来越高，但老年人由于思想观念的转换需要一定时间，对心理咨询等心理慰藉服务还抱有一定偏见，容易简单地把心理问题等同于精神病，甚至对自身的心理问题也有讳疾忌医的观念。
4 国外经验借鉴
4.1英国
英国作为最早发展全民医疗保险制度的国家，迄今为止已经形成了较为系统成熟的國民医疗服务体系。心理慰藉服务贯通其中，层次鲜明：首先，从基层社区就有社区心理健康服务队伍，负责评估和治疗有复杂心理问题的老年人，应对各种情况，包括急诊；为有功能或器质性心理紊乱的、不能在社区完成治疗的人员则提供更高级的急诊住院病房和老年心理疾病的后续服务，这些服务费用全部由政府财政支出完全免费。除此之外，还有由社会服务机构、非官方机构或卫生部门为有心理问题的老人提供的有偿的日间照料服务[9]。
4.2美国
在美国，从小到大每一个重要的人生过渡阶段都能提供针对性心理咨询服务，这主要得益于美国心理学的蓬勃发展，注重实践的培训体系也使得服务供给更能够贴合公众需求。美国心理咨询师培训分理论、实践、临床及自我体验4个部分，还可以在法律认可的医院及私人门诊进行临床实践[10]。临床社工、临床咨询师、临床心理学家以及精神科医生，各个不同功能的职位又组成了系统长效的团队服务，能够针对不同病情提供个性化、终身化的治疗。发达的商业保险也降低了民众的个人负担和服务供给者的风险。
4.3日本
日本作为人口众多、老龄化更为严重的邻国，其发展的针对老年人的长期护理保险及其服务体系的经验教训是十分值得我国学习借鉴的。日本长期护理保险法案第1条规定就展现了长期护理服务的目标：是要帮助老年人自立生活、实现健康正常化、维护人格尊严、共同连带和自我实现。护理服务内容也专门包括了心理慰藉服务[11]。为此，日本不仅制定了一系列促进护理人员技能的培训制度，同时还推行了《社会福祉师及护理员福祉法》等一系列相关政策法规来明确从业人员的职责、保障从业人员的利益。
5 对我国城市老年人心理慰藉服务供给提出的一些建议
5.1完善人力资源供给机制，提升人才供给能力
完善心理慰藉服务的人才培养体系、学习晋升体系和社会保障体系。一是要强化对基层医疗机构的医护人员的教育培训，将心理慰藉纳入学校、培训机构等医护人员的培养体系，更要作为岗前教育和在岗教育培训的必要部分。保证护理服务人员不仅要懂得专业的护理技能，更要懂得护理过程中的交流沟通技能；全科医生则要能提供初步的心理咨询和治疗服务，将健康“守门人”的作用落到实处。二是借鉴美国心理咨询师培训，增加实践、临床及自我体验环节，使心理咨询师的理论知识能够贴合实际，真正发挥作用。三是要完善专业心理服务从业人员的社会保障，降低从业人员因从利性对患者可能造成的利益伤害。这方面可以借鉴日本对护理人员的培训规定及相关的保障政策法规。
5.2细化服务功能，实现心理慰藉服务科学分级
包括较为低层次的可以由经过相关培训的医护人员提供的精神慰藉服务，需要心理咨询师介入的心理咨询服务，需要心理治疗师和精神科医师介入且需要配合药物治疗的心理治疗服务。第一个级别是大部分基层医疗机构和医护人员经过相关培训后都可以做到的，并最好在社区能够通过全科医生的心理咨询和治疗疏导解决大部分老年人的心理问题；更严重的问题则需要上级医院和高级别人才的配合支持，同时辅以及时的转诊机制，这样不仅能够为加强医联体上下级医院的合作，为提高基层医疗机构实力提供契机，还能够为上级医院带来优质病人资源，实现共赢。从全国方面来说，由于各地经济发展不平衡的现状，心理慰藉服务分级供给也有利于各地政府根据各自的财政能力来进行调整，但心理慰藉服务的重要性一定要得到重视并得以具体实施。
5.3丰富服务供给方式，扩大服务供给渠道
目前国内已开始探索不同的服务供给方式，例如上述提到的青岛市的“康龙温心工作室”与上海市的政府购买，都充分体现了政府在养老方面的引导功能和自身的责任认知。还有大量的义工组织也在联合心理专业方面的力量，希望为老人提供更高层次、更全方位的服务。此外，农村的以老养老模式也有值得借鉴学习的地方，如在护工招募时有意识地提高年龄层次，让护工和老人之间能够消除因年龄差距带来的疏离感，不仅能够让老人获得更好的服务体验，感受同龄人带来的精神慰藉，护工的工作也能够更有效地开展。总的来说，社会力量一直是养老资源的源头活水，如果政府能够有效引导利用社会力量，为老人提供心理慰藉服务并不是难以解决的问题。
5.4将心理慰藉服务费用纳入长护、医保报销范围，体现政府责任，减轻民众负担
一个人的健康不只是生理上的健康，精神健康也同样重要。目前国内仅有部分城市将心理咨询费用纳入医保报销范围，但结合国外实践经验，将心理咨询、精神慰藉的费用纳入医疗保险和长期护理保险是必经之路。同时还要加强保险立法，以法律的形式明确规定提供心理服务人员的职责和目标，保障从业人员待遇，并划清各职业不同分工，建立科学完整的服务团队体系。
5.5加强法律政策保障，提升政策执行效率
首先，我国在《老年人权益保障法》一直未将心理健康和精神慰藉的相关内容纳入其中，需要加强修订《老年人权益保障法》及相关法律条文，大幅增加心理健康相关的法规内容。其次，配套政策要完善和落实。例如苏州市在2016年发布的《苏州市居家养老服务条例》中提出“应由政府、基层群众性自治组织、企业、社会组织和志愿者协助家庭成员为老人提供有益于身心健康的文体娱乐、心理咨询、精神慰藉等服务。”但由于配套政策和措施有不足，导致开展不顺利，为此就需要政府应需而变及时调整。例如，加快出台将心理咨询诊所列为定点医疗保险报销机构的政策，降低患者个人负担；在养老机构、基层医疗机构设立公益岗位，吸引社会上的心理咨询师应聘，并以财政补贴减轻双方（医生和老人）负担，等等。
5.6破除社会偏见，让心理慰藉服务走近老人的生活
老人对于心理慰藉服务的提供显得不配合主要是因为整个社会对心理咨询的认知还不够深刻，依然存有偏见，片面的将心理咨询等服务方式和精神疾病主观联系起来并排斥病患，而病患惧怕被社会排斥由此排斥心理咨询，拖得小问题变成大问题形成恶性循环。所以如何破除社会偏见成为解决这一问题的关键所在。一是要靠宣传引导，逐渐改变社会观念，这是一个较为漫长过程。二是，改变传统的诊疗方式，采用更贴近生活的方式抚慰老人，如怀旧疗法、绿植疗法、动物治疗法等等。
参考文献：
[1] 穆光宗.老龄人口的精神赡养问题[J].中国人民大学学报，2004，18（4）：124- 129.
[2] 国家卫生计生委.关于加强心理健康服务的指导意见[EB/OL].http：// www.nhfpc.gov.cn/jkj/s5888/20170 1/6a5193c6a8c544e59735389f31c97 1d5.shtml.
[3] Kim KB，Cohen SM，Oh KH，et al.The effects of meridian exercise on anxiety depression and self- esteem of femal college students in korea[J]. Holistic Nursing Practice.2004，18（5）：230- 234.
[4] 蘇州市老龄协会.苏州市老年人心理健康及需求状况的调查报告[EB/OL].http：//gw.yjbys.com/ diaochabaogao/55685.html.
[5] 上海市民政局.2010年上海市老龄事业发展报告书[EB/OL].http：// www.shmzj.gov.cn/gb/shmzj/node8/ node15/node58/node72/node99/ u1ai29590.html
[6] 李晋文，李菊红.养老机构老人心理状况与干预研究[J].中华医学会全国精神医学学术会议，2015.
[7] 徐华春，黄希庭.国外心理健康服务及其启示[J].心理科学，2007（4）：1006- 1009.
[8] 5万对2.48亿，这场“战斗”力量悬殊 我国心理治疗师缺口巨大[N].科技日报，2016- 11- 10.
[9] Tom Burns.Community mental health teams[J].Psychiatry，2007，6（8）：325—328.
[10] 5万对2.48亿，这场“战斗”力量悬殊 我国心理治疗师缺口巨大[N].科技日报，2016- 11- 10.
[11]日本社会福祉士养成讲座编集委员会.高龄者支援和介护保险制度[G].日本：中央法规出版株式会社，2009.
摘要：随着我国社会老龄化程度不断加深，老年人数量不断增大，老年人心理慰藉服务需求也随之不断扩大。但老年人心理慰藉服务供给却没有跟上急速增长的需求，造成问题不断累积，有可能会引起一系列社会问题。为此，本文针对老年人心理慰藉的服务供需矛盾对城市老年人心理慰藉供给路径做出相应探索和研究。
关键词：老年人 心理慰藉 苏州 供给路径
中图分类号：C913.6 文献标识码：A
老年人精神慰藉指关注老年人心理需求和精神需求，并尽量给予慰藉和满足[1]。心理健康服务是运用心理学及医学的理论和方法，预防或减少各类心理行为问题，促进心理健康，提高生活质量，主要包括心理健康宣传教育、心理咨询、心理疾病治疗、心理危机干预等[2]。总而言之，老年人心理慰藉服务是指针对老年人特有心理状态和问题，用有关心理学及医学的理论和方法提供的一系列为满足老年人精神和心理需求，预防或减少各类心理行为问题，促进老年人精神健康，提高老年人生活生命质量为目的的服务。
1 城市老年人心理慰藉服务供给必要性分析
从个人的方面来说，心理状况受到诸多因素的影响：性别、年龄、收入、文化程度、婚姻关系、身体状况等等。老年人由于身体素质和心理素质的双重退化，本身对各类风险的抵抗能力就不如年轻人，经常会受到孤独和忧郁等消极情绪的影响，继而投射到生理上会增加各种疾病的发病率。有报道显示：目前老年抑郁症已成为第二大杀手；高于65岁的老年自杀者在总自杀人群中占19%[3]。专业化的心理慰藉服务无疑成为保证老年人身心健康，提高老年人的生活和生命质量的必要性。
从家庭的方面来说，由于空巢老人的现象在国内越来越普遍，家庭为老年人提供的心理慰藉服务的功能在逐渐弱化，再加上老年人和年轻人之间的代际差异逐渐使得双方沟通越来越困难，老年人在家里得到的精神慰藉效果也越降越低。现在老人的心理问题更多的是通过自我排解和与其他同龄老人相互慰藉的方式来解决，十分需要建立多渠道的老年人心理慰藉服务供给路径，以此促进代际和谐和家庭关系的维护。
从社会的方面来说，2013年东北养老院老人泄愤纵火案触目惊心至今心有余悸，老年人的心理慰藉需求以惨烈的形式刻在了众人心中。再看针对苏州市老年人希望社区提供哪种关怀的一项调研结果，老年人的选择依次为：物质支持（8.7%）、精神关怀（90%）、社区环境（1.3%）。其中，95%的老年人期望社区建设供老年人聊天、放松的“休闲室”[4]。这不仅说明了老年人需要社区提供的关怀的偏好，也说明了他们对社区承担心理慰藉服务功能的期望。从社会支持理论的角度上来看，一个人或群体拥有的社会支持越多，抵抗风险的能力就越大，就能够更好地应对各种自然环境和社会环境带来的挑战。而建立系统化的心理慰藉服务供给路径正是社会对老年人能够幸福地走完人生的最后一途的有力支持。
2 国内城市老年人心理慰藉服务供给方式及现状——以苏州为例
我国的城市老年人心理慰藉服务供给与政府政策引导有着重要联系，如2006年《关于加快发展养老服务业的意见》，2011年发布的《国务院关于印发服务业发展“十二五”规划的通知》和2017年发布的《国务院办公厅关于制定和实施老年人照顾服务项目的意见》中都提出了注重老年人“精神慰藉”，但除了2006年的《意见》之外对业务开展并未再进行详细说明，我国的城市老年人心理慰藉服务供给一直处于市场自然调节状态。但近年来随着公众对养老问题的进一步关注，各地纷纷开始了对城市老年人心理慰藉服务供给的相应探索，可以看到其中政府起到了重要的引导作用。
其一，青岛市。青岛市在心理慰藉服务供给方面做出的探索主要在于政府与民间社会公益性心理援助组织的合作：由街道办负责提供用房用地，以政府购买服务的方式提供一定的活动经费，以支持组织走进社区为社区居民提供心理咨询服务。这种政府购买引导专业化社会组织进社区的服务供给方式，一方面成为满足公众需求实现“服务型政府”的有效途径，一方面又能促进社会组织的发展充分发挥社会组织在社会管理中的作用。但随着时间的推移，这种服务供给方式也面临着是否需要向咨询者收取一定费用以填补政府购买不足的亏损问题。
其二，上海市。上海市政府同样做出了政府购买的选择来支持心理咨询的发展，各区开展了诸如“心悦夕阳红”、“拥抱夕阳”等老年心理慰藉项目，购买私人心理咨询室或社会组织以公益形式免费为老年人提供心理咨询、电话咨询服务，深入社区开展心理健康讲座，并通过系统培训和考核培养心理咨询志愿者80名[5]。上海市和青岛市都以政府购买的形式为老年人提供专业化的心理慰藉服务，一方面体现了政府责任，一方面也是使市场化的心理咨询服务重归社会公益的本质。
2.1苏州市老年人心理慰藉服务供给现状
目前苏州市养老主要有三种模式：居家养老、社区养老和机构养老，但心理慰藉服务的供给相对零散，专业性也相对欠缺。
居家养老模式主要依靠家庭成员为老年人提供心理慰藉服务，但这种非专业性的心理慰藉服务会受到很多条件的限制：如家庭规模的日益小型化导致家庭成员用于照料老年人的时间、精力不足；老年人与子女的代际差异导致沟通受限，心理慰藉效果降低；对老年人心理问题认识不足，缺乏专业化的手段对老年人的“心病”寻根摸底，从源头解决问题。其次是依托上门服务的医护人员对老人进行心理慰藉，但目前我国的医护学习体系在针对老年人的心理慰藉方面还有所欠缺，导致医护人员缺乏专业的心理慰藉和沟通技巧，判断老人的心理状态也大多凭借个人经验。
社区养老模式相对于居家养老能够提供形式更为丰富的心理慰藉服務，如开设社区老年娱乐室和各种文娱活动，既能加强老年人的社交能力、充实老年人的晚年生活，又能使老年人在社交网络中相互慰藉得到自我认同感。还有些社区会与社工组织共同举办老人心理慰藉的公益行动。但总的来说，心理慰藉服务供给总量不足、服务质量偏低也是不争的事实。大多数社区并没有设置心理咨询室，也没有心理咨询师在社区卫生服务中心坐诊，老人从社区中能获取的心理慰藉服务十分有限。
机构养老模式的心理慰藉服务供给有利有弊，好在机构养老是小规模的集中养老的模式，养老机构对于入住的老年人有能力以团队的方式提供针对性的服务，包括个性化的心理慰藉服务。不好在服务质量参差不齐，我国现有的养老院、护理院等养老机构管理办法的人员配置规定里面并没有囊括心理慰藉服务的人员，这就导致仅有部分重视心理慰藉服务的养老机构才会配置相关人员，且目前苏州大部分养老机构里的医护人员都没有经历过心理慰藉相关的培训教育。
2.2苏州市养老机构心理慰藉服务的实践与探索
2.2.1具备完善的教育培训体系，源源不断地提供优质人才
苏州市福利总院开启“暖心啄木鸟”行动项目，让院内养老服务人员掌握扎实的老年心理学、心理咨询技能、心理评估技能以及心理危机干预等实用技术，更好地将老年人精神慰藉工作提升到专业化水平。此外随着业务的扩展，该项行动项目还为苏州市71家养老护理机构心理慰藉服务能力的提升进行了大力支持。
2.2.2丰富的心理服务方式，将心理慰藉融入生活，打破偏见
在为老人提供心理慰藉服务的干预途径、方法方面，将个体咨询、团体辅导、音乐治疗、园艺（植物）治疗、放松训练等融于一体。不仅在平时工作中注重医患沟通细节，更注重运用心理支持、认知重建、临床治疗、危机干预等专业方法，结合老年人的身心特点、兴趣习惯，打破传统咨询方式在时间和空间上的限制，采取更自然的方式为老年人提供心理慰藉与关怀，破解社会上对心理问题的偏见和患者自身因恐惧被社会排斥而拒绝寻医的问题。
2.2.3重视老年人心理服务需求，全方位的团队服务
充分发挥福利总院所属两家医疗机构的专业优势，实现院内资源整合，形成专业团队，共同为机构内的老年人群服务。主要包括老人入院建立心理健康档案，按照老人需求进行分层分类管理，医师、护士、护理员、心理咨询师、社工、康复治疗师以及老人家属等共同参与形成全方位的团队服务，将老年人的心理健康问题与生理健康同等重视，大大提升了老年人的生命质量[6]。
3 我国城市老年人心理慰藉服务供给的存在的困难与障碍
3.1优质人力资源匮乏，未形成系统的心理慰藉服务供给体系
首先是尚未完善的人才培养体系和学习晋升体系，导致心理服务行业整体发展缓慢，从业人员的质量和数量远远不能满足公众的心理健康需求，社会认知度不高。在美国，心理健康服务人员配置主要包括临床社工、临床咨询师、临床心理学家以及精神科医生，各个不同功能的职位组成了系统长效的团队服务，能够针对不同病情提供个性化、终身的治疗[7]。而目前我国能提供心理健康服务的专业人士，仅有医院的精神科医师和心理咨询师两类。根据官方数据，我国现有精神卫生专业机构1650家，精神科医师2万多名，平均1.49名/10万人口；心理咨询师已有约90万人通过资格考试[8]。还有2015年国家卫计委增设的心理治疗师考试，目前通过考试的心理治疗师仅5000余人，远远不能与发达国家“每一千人须拥有一名心理咨询师”的健康标准相比。
其次是缺乏完备的社会保障体系，这也是造成心理服务行业人才流失的重要原因。精神科医护人员及心理治疗师的收入水平比同级别医院的其他医生略低，在业内已经不是什么秘密，这主要是由于诊治方式的特殊性使得收益较少，使得政府补贴成为决定精神科医师收入的关键；而心理咨询师的收入相比对医院的精神科医师不仅存在“开头难”问题，还存在盈亏自负的风险，职业的高风险与收入水平的巨大差异成了入行的“拦路虎”。这里不得不提到一点，就是社区的全科医师也是由于学习体系的不完善，在提供服务时仅能提供普通精神慰藉，比如说多关心患者，注意语气和态度，凭经验判断患者是否心态正常，但国外全科医生能提供的初步心理咨询和治疗服务却并不能完成，健康“守门人”的作用略显不足，造成系统的心理慰藉服务供给体系缺乏基层基础。
3.2高昂的咨询费用造成心理咨询服务巨大的供需矛盾
目前由于公众接受度及消费市场等因素的影响，心理咨询师大多集中在国内一、二线等经济发达的城市，就苏州市而言，心理咨询收费已经达到300-1500元/小时，如此高昂的费用使得原本就经济压力较大的老人对心理咨询望而却步。公立医院的门诊咨询费用虽然较低但也达到30-200/元10分钟，而且由于没有被医疗保险纳入报销范围，老人的负担同样沉重。
3.3政府的支持力度不足
居家养老和社区养老作为中国老年人养老的主要模式，心理慰藉服务的需求数量较之其他模式更多，但服务的供给却跟不上。如笔者调查的娄江社区，有常住人口6156人，其中65岁及以上的老人共有1995人，但与此相对应的在社区卫生服务中心拥有心理咨询资质的只有2名医师，且这两名医师由于是持证兼职忙不过来的缘故，目前还未开始提供心理咨询服务。同时，社区卫生服务中心的其他医护人员也并未接受过心理慰藉相关的专业培训。接受采访的杨主任说由于心理咨询师的培训费用高昂，政府并没有给多少指标，但考虑过让已经拿到证书的医师给社区卫生服务中心的其他医护人员传授经验技巧。从以上我们可以看出三个问题：一是对培训社区专业心理服务人才的政府投入不足；二是医护人员的在岗教育存在专业缺陷；三是政府没有对社区的心理服务供给给予足够的重视。
3.4自我意识的觉醒和社会认知不够充分，对心理慰藉服务存在偏见
公众对心理健康服务的接受程度是随着社会文明程度的发展而逐渐上升的，目前我国年轻人对心理咨询服务的接受程度已经越来越高，但老年人由于思想观念的转换需要一定时间，对心理咨询等心理慰藉服务还抱有一定偏见，容易简单地把心理问题等同于精神病，甚至对自身的心理问题也有讳疾忌医的观念。
4 国外经验借鉴
4.1英国
英国作为最早发展全民医疗保险制度的国家，迄今为止已经形成了较为系统成熟的國民医疗服务体系。心理慰藉服务贯通其中，层次鲜明：首先，从基层社区就有社区心理健康服务队伍，负责评估和治疗有复杂心理问题的老年人，应对各种情况，包括急诊；为有功能或器质性心理紊乱的、不能在社区完成治疗的人员则提供更高级的急诊住院病房和老年心理疾病的后续服务，这些服务费用全部由政府财政支出完全免费。除此之外，还有由社会服务机构、非官方机构或卫生部门为有心理问题的老人提供的有偿的日间照料服务[9]。
4.2美国
在美国，从小到大每一个重要的人生过渡阶段都能提供针对性心理咨询服务，这主要得益于美国心理学的蓬勃发展，注重实践的培训体系也使得服务供给更能够贴合公众需求。美国心理咨询师培训分理论、实践、临床及自我体验4个部分，还可以在法律认可的医院及私人门诊进行临床实践[10]。临床社工、临床咨询师、临床心理学家以及精神科医生，各个不同功能的职位又组成了系统长效的团队服务，能够针对不同病情提供个性化、终身化的治疗。发达的商业保险也降低了民众的个人负担和服务供给者的风险。
4.3日本
日本作为人口众多、老龄化更为严重的邻国，其发展的针对老年人的长期护理保险及其服务体系的经验教训是十分值得我国学习借鉴的。日本长期护理保险法案第1条规定就展现了长期护理服务的目标：是要帮助老年人自立生活、实现健康正常化、维护人格尊严、共同连带和自我实现。护理服务内容也专门包括了心理慰藉服务[11]。为此，日本不仅制定了一系列促进护理人员技能的培训制度，同时还推行了《社会福祉师及护理员福祉法》等一系列相关政策法规来明确从业人员的职责、保障从业人员的利益。
5 对我国城市老年人心理慰藉服务供给提出的一些建议
5.1完善人力资源供给机制，提升人才供给能力
完善心理慰藉服务的人才培养体系、学习晋升体系和社会保障体系。一是要强化对基层医疗机构的医护人员的教育培训，将心理慰藉纳入学校、培训机构等医护人员的培养体系，更要作为岗前教育和在岗教育培训的必要部分。保证护理服务人员不仅要懂得专业的护理技能，更要懂得护理过程中的交流沟通技能；全科医生则要能提供初步的心理咨询和治疗服务，将健康“守门人”的作用落到实处。二是借鉴美国心理咨询师培训，增加实践、临床及自我体验环节，使心理咨询师的理论知识能够贴合实际，真正发挥作用。三是要完善专业心理服务从业人员的社会保障，降低从业人员因从利性对患者可能造成的利益伤害。这方面可以借鉴日本对护理人员的培训规定及相关的保障政策法规。
5.2细化服务功能，实现心理慰藉服务科学分级
包括较为低层次的可以由经过相关培训的医护人员提供的精神慰藉服务，需要心理咨询师介入的心理咨询服务，需要心理治疗师和精神科医师介入且需要配合药物治疗的心理治疗服务。第一个级别是大部分基层医疗机构和医护人员经过相关培训后都可以做到的，并最好在社区能够通过全科医生的心理咨询和治疗疏导解决大部分老年人的心理问题；更严重的问题则需要上级医院和高级别人才的配合支持，同时辅以及时的转诊机制，这样不仅能够为加强医联体上下级医院的合作，为提高基层医疗机构实力提供契机，还能够为上级医院带来优质病人资源，实现共赢。从全国方面来说，由于各地经济发展不平衡的现状，心理慰藉服务分级供给也有利于各地政府根据各自的财政能力来进行调整，但心理慰藉服务的重要性一定要得到重视并得以具体实施。
5.3丰富服务供给方式，扩大服务供给渠道
目前国内已开始探索不同的服务供给方式，例如上述提到的青岛市的“康龙温心工作室”与上海市的政府购买，都充分体现了政府在养老方面的引导功能和自身的责任认知。还有大量的义工组织也在联合心理专业方面的力量，希望为老人提供更高层次、更全方位的服务。此外，农村的以老养老模式也有值得借鉴学习的地方，如在护工招募时有意识地提高年龄层次，让护工和老人之间能够消除因年龄差距带来的疏离感，不仅能够让老人获得更好的服务体验，感受同龄人带来的精神慰藉，护工的工作也能够更有效地开展。总的来说，社会力量一直是养老资源的源头活水，如果政府能够有效引导利用社会力量，为老人提供心理慰藉服务并不是难以解决的问题。
5.4将心理慰藉服务费用纳入长护、医保报销范围，体现政府责任，减轻民众负担
一个人的健康不只是生理上的健康，精神健康也同样重要。目前国内仅有部分城市将心理咨询费用纳入医保报销范围，但结合国外实践经验，将心理咨询、精神慰藉的费用纳入医疗保险和长期护理保险是必经之路。同时还要加强保险立法，以法律的形式明确规定提供心理服务人员的职责和目标，保障从业人员待遇，并划清各职业不同分工，建立科学完整的服务团队体系。
5.5加强法律政策保障，提升政策执行效率
首先，我国在《老年人权益保障法》一直未将心理健康和精神慰藉的相关内容纳入其中，需要加强修订《老年人权益保障法》及相关法律条文，大幅增加心理健康相关的法规内容。其次，配套政策要完善和落实。例如苏州市在2016年发布的《苏州市居家养老服务条例》中提出“应由政府、基层群众性自治组织、企业、社会组织和志愿者协助家庭成员为老人提供有益于身心健康的文体娱乐、心理咨询、精神慰藉等服务。”但由于配套政策和措施有不足，导致开展不顺利，为此就需要政府应需而变及时调整。例如，加快出台将心理咨询诊所列为定点医疗保险报销机构的政策，降低患者个人负担；在养老机构、基层医疗机构设立公益岗位，吸引社会上的心理咨询师应聘，并以财政补贴减轻双方（医生和老人）负担，等等。
5.6破除社会偏见，让心理慰藉服务走近老人的生活
老人对于心理慰藉服务的提供显得不配合主要是因为整个社会对心理咨询的认知还不够深刻，依然存有偏见，片面的将心理咨询等服务方式和精神疾病主观联系起来并排斥病患，而病患惧怕被社会排斥由此排斥心理咨询，拖得小问题变成大问题形成恶性循环。所以如何破除社会偏见成为解决这一问题的关键所在。一是要靠宣传引导，逐渐改变社会观念，这是一个较为漫长过程。二是，改变传统的诊疗方式，采用更贴近生活的方式抚慰老人，如怀旧疗法、绿植疗法、动物治疗法等等。
参考文献：
[1] 穆光宗.老龄人口的精神赡养问题[J].中国人民大学学报，2004，18（4）：124- 129.
[2] 国家卫生计生委.关于加强心理健康服务的指导意见[EB/OL].http：// www.nhfpc.gov.cn/jkj/s5888/20170 1/6a5193c6a8c544e59735389f31c97 1d5.shtml.
[3] Kim KB，Cohen SM，Oh KH，et al.The effects of meridian exercise on anxiety depression and self- esteem of femal college students in korea[J]. Holistic Nursing Practice.2004，18（5）：230- 234.
[4] 蘇州市老龄协会.苏州市老年人心理健康及需求状况的调查报告[EB/OL].http：//gw.yjbys.com/ diaochabaogao/55685.html.
[5] 上海市民政局.2010年上海市老龄事业发展报告书[EB/OL].http：// www.shmzj.gov.cn/gb/shmzj/node8/ node15/node58/node72/node99/ u1ai29590.html
[6] 李晋文，李菊红.养老机构老人心理状况与干预研究[J].中华医学会全国精神医学学术会议，2015.
[7] 徐华春，黄希庭.国外心理健康服务及其启示[J].心理科学，2007（4）：1006- 1009.
[8] 5万对2.48亿，这场“战斗”力量悬殊 我国心理治疗师缺口巨大[N].科技日报，2016- 11- 10.
[9] Tom Burns.Community mental health teams[J].Psychiatry，2007，6（8）：325—328.
[10] 5万对2.48亿，这场“战斗”力量悬殊 我国心理治疗师缺口巨大[N].科技日报，2016- 11- 10.
[11]日本社会福祉士养成讲座编集委员会.高龄者支援和介护保险制度[G].日本：中央法规出版株式会社，2009.
