升清降浊法论治失眠症
刘丽芳 肖泓2 杨秋萍
摘要：失眠症属于中医病证中“不寐”的范畴，不寐的病因有很多，但是其病理变化总属清阳不升，浊阴不降，不寐病位在心，与肝、脾、肾密切相关摘要：失眠症属于中医病证中“不寐”的范畴，不寐的病因有很多，但是其病理变化，总属清阳不升，浊阴不降，不寐病位在心，与肝、脾、肾密切相关。导师临证时结合失眠的发病机制，立足于整体观的基础上，运用升清降浊法，调整阴阳治疗本病，收到良好的疗效。
关键词：升清降浊法;失眠症;整体观
中图分类号：R25623? ? 文献标志码：B? ? 文章编号：1007-2349（2018）06-0039-02
失眠癥是临床上的常见多发病，是指患者对睡眠时间和（或）质量不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。主要表现为入睡困难、睡眠质量下降、总的睡眠时间减少，通常少于6小时。睡眠是人体当中非常重要的一个生理过程，对全身多个系统的生理功能产生重要影响，睡眠质量直接影响人体各项生理活动。失眠症可造成日间活动困倦、情绪低落、记忆力减退和注意力不易集中等问题，失眠明显影响患者的日常生活和工作。
现代医学常用抗失眠药物主要为苯二氮卓类药物如艾司唑仑，该类药物具有起效快、耐受性较好等特点，在临床上被广泛使用，但是该类药物都可以造成成瘾性和酒精样作用，而且这类药物只是延长了患者总睡眠时间，却损害了睡眠的2个时相，即慢波睡眠和快眼动睡眠，所以并没有真正改善睡眠质量。很多患者长期使用，这还可能影响患者的各项活动功能，出现反应迟钝、动作协调性差等，甚至认知功能都会受到损害中医中药治疗失眠症具有副作用小、复发率低等独特优势，导师在临床工作中，总结本病的发病和病机特点，采用升清降浊法治疗本病，疗效较好，现总结如下。
1 病因病机
本病属祖国医学“不寐”范畴，归属神志病证，不寐在《内经》被称为“不得卧”、“目不瞑”。认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所得。人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运行是保证心神调节寤寐的基础。每因饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素，导致心神不安，神不守舍，不能由动转静而致不寐病证。不寐的病因虽多，但其病理变化，总属清阳不升，浊阴不降。其病位在心，与肝、脾、肾密切相关。
在《医述》中说道：“清气不升，浊气不降，上下不通，而郁成矣”，说的是该升的不升，该降的不降就会产生上下气机不利，郁结在体内就产生疾病，《黄帝内经》里也曾论述“地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气”，如果升降失常就会出现阴阳反作的的情况，脾主运化，胃主受纳，共主中焦，主升清降浊，脾胃运化升降失调，王孟英在《随息居霍乱论》中说：“足太阴脾，土脏也，其应在湿，其性喜燥，镇中枢而主升清降浊之司”。
脾主运化，为气血生化之源，主升清;胃主受纳，纳水谷生精微，主降浊，脾胃虚弱，清气不升，浊阴不降，清阳与浊阴逆位，虚寒、湿热、痰饮等内生之邪或外感之邪易客于胃肠，阻滞气机，则清阳不升，水谷精微下流，浊留于下，阻滞脏腑气机升降，使阴阳不循其道，而最终导致神不归舍发为不寐。
2 治则治法
中医对失眠的治疗原则，最早可以追溯到《黄帝内经》：“补其不足，泻其有余，调其虚实以通其道而去其邪… … 阴阳已通，其卧立至。” 导师针对该病的发病机制特点，临床上采用升清降浊法，调整阴阳治疗本病，以改善患者症状、增加患者睡眠时间、提高睡眠质量为务。
李东垣在《脾胃论》中认为 “脏腑的升降沉浮，以脾胃为枢纽”。脏腑的正常生理功能有赖于中焦枢纽功能的正常运行，要想调节枢机功能，主要应抓住升降一环，治脾病要注意升阳，治胃病要注意降逆。人体的清气升发、浊气降泄是新陈代谢正常进行的保障。一旦升降失常、清浊相混则为导致疾病发生的主要病理因素。导师肖泓教授提出升清降浊法，主要是调理脾胃之枢机，使脾胃升降功能相辅相成，有升有降，达到气机调和。
肖泓教授指出，升清降浊法与单纯的“疗寒以热药，疗热以寒药”的治法不同，升清降浊法是利用性味相反、作用对立、属性不同的两类药物进行配伍，利用“辛甘发散为阳，苦寒涌泄为阴”的功能，以升降清浊，调理阴阳，适于升降失司、阴阳失调等多种病证。根据不寐的病理机制特点，取李东垣《脾胃论》补中益气汤、《伤寒论》茵陈蒿汤，二方合方化裁为补中生脉汤，黄芪、党参、炒白术、炙升麻、炒柴胡、当归、陈皮、茵陈、炒栀子、大黄、五味子、麦冬、炒知母、川芎、炒酸枣仁、炙远志、石菖蒲、大枣、甘草。辛热药和苦寒药配伍，一辛一苦，一阳一阴，一热一寒。二者相反相成，升散之中寓有通泄之意，通泄之中寄有开散之功，调和枢机。
方中应用黄芪补益中气，升阳固表;党参、白术、炙甘草甘温益气，补益脾胃，为辅药;脾胃为气血营卫生化之源;脾虚易致气滞，故用陈皮理气化滞;升麻、柴胡协同芪、参升阳陷;气虚则血虚，故用当归、川芎补血和营，均为佐使药。诸药合用，共凑补中益气，升阳固表，强健脾胃之功。茵陈能除热邪留结，佐栀子以通水源，大黄以除胃热，令瘀热从二便而泄;五味子、炒知母、麦冬养阴生津、降虚火;酸枣仁、炙远志宁心安神，石菖蒲、大枣、甘草调和诸药，全方通过调补脾胃之气，使脾胃恢复运化、升降的生理功能，使得清阳之气上升，随之浊阴自然下降。健脾升阳，一升一降调节阴阳平衡，安神宁心，抗疲劳，有助于提高机体抵抗力，改善睡眠。
3 验案举隅
袁某，女，52岁，2017年 7月24日初诊。患者两年以来入睡困难，每夜只能睡3～4 h，自行口服艾司唑仑片，每晚1片，前半年睡眠时间延长至6～7 h，近2个月睡眠时间3～4 h，仍多梦易醒，梦醒后头痛，晨起头昏蒙，口干，眼睛干涩，纳可，大便干，3～5日一行，小便正常。舌淡苔白脉沉滑，既往体健。诊断为不寐，辨证为枢机不利，虚火上炎，方用：黄芪30 g，党参30 g，当归20 g，炒白术15 g，陈皮10 g，炒柴胡15 g， 炙升麻15 g，五味子10 g，麦冬15 g，茵陈25 g，炒栀子15 g，大黄10 g，川芎20 g，炒知母15 g，炒酸枣仁30 g，炙远志15 g， 黄芩10 g，菊花10 g，石菖蒲10 g，大枣10 g，甘草10 g。5 剂，水煎服。2015 年 4 月 30 日二诊，服药后，多梦缓解，仍头蒙，眼睛干涩，大便干，日一行，小便正常，舌淡苔白脉沉滑。上方加青葙子10 g，密蒙花 10 g。5 剂，水煎服。2017年5 月 5 日三诊，服药后，夜间基本不做梦，头蒙缓解，二便正常，舌淡苔白脉沉。继服上方 5 剂，以巩固疗效。
按：根据该患者症状，睡眠时间短，多梦易醒，可诊断为不寐，患者人到中年，纳少，脾胃虚弱，运化不及，浊邪内生，阻滞于胃肠，气血生化发源，不能上养于心神，浊邪阻滞气机，日久生内热出现一系列虚火上扰之征，浊邪不能下降，蒙蔽心神，难以入寐，即《素问·逆调论》中“胃不和则卧不安”。此类患者还可伴见胃脘胀满，烧心泛酸，倦怠乏力等症状。痰浊与热邪共成痰热之邪以阻滞经络出现口干，大便干等症状。肖泓教授用茵陈、栀子、大黄通大便以泄热;青葙子、密蒙花、菊花清上焦之热以治疗患者梦醒后头痛，晨起头蒙等虚火上扰清窍的症状。
4 讨论
肖泓教授认为不寐的病理机制主要是清气不升、浊阴不降、神不归舍。导师认为治疗枢机不利型不寐的关键是调节人体枢机的运行，即中焦脾胃。重视升清与降浊法并用李东垣在《脾胃论》中认为 “脏腑的升降沉浮，以脾胃为枢纽”。调和脾胃要注意抓住升降一环，治脾病要注意升阳，治胃病要注意降逆。人体的清气升发、浊气降泄是新陈代谢的正常规律。而升降失常、清浊相混则为导致疾病发生的主要病理因素。升清降浊法，主要是调理脾胃之枢机，但脾胃升降功能是相辅相成的，有升有降气机才能调和。应用补中生脉汤是调和枢机，升清降浊，宁心安神的典型方剂。
小结：不寐的产生主要是清阳不升、浊阴不降，邪气客于脏腑，卫气行于阳不能入于阴所致，调理中焦，使阴阳各得其所，清阳升、浊阴降，人即安和，乃得卧，人体健康的状态便是“阴平阳秘”的状态。肖泓教授应用升清降浊法治疗“不寐”临床上取得很好的疗效，肖泓教授常言，抓住病机是诊病的关键。掌握补中生脉汤的特点，灵活运用其于不寐的诊治，才能保证其治疗效果。
参考文献：
[1]金 李东垣脾胃论[M].北京：人民卫生出版社，2014：62
[2]周仲瑛中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2003：154
[3]马志勇曹林教授“脾胃升降”理论的临床应用[J].当代医学，2018，24（1）：179-182
[4]王云艳“脾胃升降”临床应用浅析[J].时珍国医国药，2001，12（4）：347-348
摘要：失眠症属于中医病证中“不寐”的范畴，不寐的病因有很多，但是其病理变化总属清阳不升，浊阴不降，不寐病位在心，与肝、脾、肾密切相关摘要：失眠症属于中医病证中“不寐”的范畴，不寐的病因有很多，但是其病理变化，总属清阳不升，浊阴不降，不寐病位在心，与肝、脾、肾密切相关。导师临证时结合失眠的发病机制，立足于整体观的基础上，运用升清降浊法，调整阴阳治疗本病，收到良好的疗效。
关键词：升清降浊法;失眠症;整体观
中图分类号：R25623? ? 文献标志码：B? ? 文章编号：1007-2349（2018）06-0039-02
失眠癥是临床上的常见多发病，是指患者对睡眠时间和（或）质量不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。主要表现为入睡困难、睡眠质量下降、总的睡眠时间减少，通常少于6小时。睡眠是人体当中非常重要的一个生理过程，对全身多个系统的生理功能产生重要影响，睡眠质量直接影响人体各项生理活动。失眠症可造成日间活动困倦、情绪低落、记忆力减退和注意力不易集中等问题，失眠明显影响患者的日常生活和工作。
现代医学常用抗失眠药物主要为苯二氮卓类药物如艾司唑仑，该类药物具有起效快、耐受性较好等特点，在临床上被广泛使用，但是该类药物都可以造成成瘾性和酒精样作用，而且这类药物只是延长了患者总睡眠时间，却损害了睡眠的2个时相，即慢波睡眠和快眼动睡眠，所以并没有真正改善睡眠质量。很多患者长期使用，这还可能影响患者的各项活动功能，出现反应迟钝、动作协调性差等，甚至认知功能都会受到损害中医中药治疗失眠症具有副作用小、复发率低等独特优势，导师在临床工作中，总结本病的发病和病机特点，采用升清降浊法治疗本病，疗效较好，现总结如下。
1 病因病机
本病属祖国医学“不寐”范畴，归属神志病证，不寐在《内经》被称为“不得卧”、“目不瞑”。认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所得。人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运行是保证心神调节寤寐的基础。每因饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素，导致心神不安，神不守舍，不能由动转静而致不寐病证。不寐的病因虽多，但其病理变化，总属清阳不升，浊阴不降。其病位在心，与肝、脾、肾密切相关。
在《医述》中说道：“清气不升，浊气不降，上下不通，而郁成矣”，说的是该升的不升，该降的不降就会产生上下气机不利，郁结在体内就产生疾病，《黄帝内经》里也曾论述“地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气”，如果升降失常就会出现阴阳反作的的情况，脾主运化，胃主受纳，共主中焦，主升清降浊，脾胃运化升降失调，王孟英在《随息居霍乱论》中说：“足太阴脾，土脏也，其应在湿，其性喜燥，镇中枢而主升清降浊之司”。
脾主运化，为气血生化之源，主升清;胃主受纳，纳水谷生精微，主降浊，脾胃虚弱，清气不升，浊阴不降，清阳与浊阴逆位，虚寒、湿热、痰饮等内生之邪或外感之邪易客于胃肠，阻滞气机，则清阳不升，水谷精微下流，浊留于下，阻滞脏腑气机升降，使阴阳不循其道，而最终导致神不归舍发为不寐。
2 治则治法
中医对失眠的治疗原则，最早可以追溯到《黄帝内经》：“补其不足，泻其有余，调其虚实以通其道而去其邪… … 阴阳已通，其卧立至。” 导师针对该病的发病机制特点，临床上采用升清降浊法，调整阴阳治疗本病，以改善患者症状、增加患者睡眠时间、提高睡眠质量为务。
李东垣在《脾胃论》中认为 “脏腑的升降沉浮，以脾胃为枢纽”。脏腑的正常生理功能有赖于中焦枢纽功能的正常运行，要想调节枢机功能，主要应抓住升降一环，治脾病要注意升阳，治胃病要注意降逆。人体的清气升发、浊气降泄是新陈代谢正常进行的保障。一旦升降失常、清浊相混则为导致疾病发生的主要病理因素。导师肖泓教授提出升清降浊法，主要是调理脾胃之枢机，使脾胃升降功能相辅相成，有升有降，达到气机调和。
肖泓教授指出，升清降浊法与单纯的“疗寒以热药，疗热以寒药”的治法不同，升清降浊法是利用性味相反、作用对立、属性不同的两类药物进行配伍，利用“辛甘发散为阳，苦寒涌泄为阴”的功能，以升降清浊，调理阴阳，适于升降失司、阴阳失调等多种病证。根据不寐的病理机制特点，取李东垣《脾胃论》补中益气汤、《伤寒论》茵陈蒿汤，二方合方化裁为补中生脉汤，黄芪、党参、炒白术、炙升麻、炒柴胡、当归、陈皮、茵陈、炒栀子、大黄、五味子、麦冬、炒知母、川芎、炒酸枣仁、炙远志、石菖蒲、大枣、甘草。辛热药和苦寒药配伍，一辛一苦，一阳一阴，一热一寒。二者相反相成，升散之中寓有通泄之意，通泄之中寄有开散之功，调和枢机。
方中应用黄芪补益中气，升阳固表;党参、白术、炙甘草甘温益气，补益脾胃，为辅药;脾胃为气血营卫生化之源;脾虚易致气滞，故用陈皮理气化滞;升麻、柴胡协同芪、参升阳陷;气虚则血虚，故用当归、川芎补血和营，均为佐使药。诸药合用，共凑补中益气，升阳固表，强健脾胃之功。茵陈能除热邪留结，佐栀子以通水源，大黄以除胃热，令瘀热从二便而泄;五味子、炒知母、麦冬养阴生津、降虚火;酸枣仁、炙远志宁心安神，石菖蒲、大枣、甘草调和诸药，全方通过调补脾胃之气，使脾胃恢复运化、升降的生理功能，使得清阳之气上升，随之浊阴自然下降。健脾升阳，一升一降调节阴阳平衡，安神宁心，抗疲劳，有助于提高机体抵抗力，改善睡眠。
3 验案举隅
袁某，女，52岁，2017年 7月24日初诊。患者两年以来入睡困难，每夜只能睡3～4 h，自行口服艾司唑仑片，每晚1片，前半年睡眠时间延长至6～7 h，近2个月睡眠时间3～4 h，仍多梦易醒，梦醒后头痛，晨起头昏蒙，口干，眼睛干涩，纳可，大便干，3～5日一行，小便正常。舌淡苔白脉沉滑，既往体健。诊断为不寐，辨证为枢机不利，虚火上炎，方用：黄芪30 g，党参30 g，当归20 g，炒白术15 g，陈皮10 g，炒柴胡15 g， 炙升麻15 g，五味子10 g，麦冬15 g，茵陈25 g，炒栀子15 g，大黄10 g，川芎20 g，炒知母15 g，炒酸枣仁30 g，炙远志15 g， 黄芩10 g，菊花10 g，石菖蒲10 g，大枣10 g，甘草10 g。5 剂，水煎服。2015 年 4 月 30 日二诊，服药后，多梦缓解，仍头蒙，眼睛干涩，大便干，日一行，小便正常，舌淡苔白脉沉滑。上方加青葙子10 g，密蒙花 10 g。5 剂，水煎服。2017年5 月 5 日三诊，服药后，夜间基本不做梦，头蒙缓解，二便正常，舌淡苔白脉沉。继服上方 5 剂，以巩固疗效。
按：根据该患者症状，睡眠时间短，多梦易醒，可诊断为不寐，患者人到中年，纳少，脾胃虚弱，运化不及，浊邪内生，阻滞于胃肠，气血生化发源，不能上养于心神，浊邪阻滞气机，日久生内热出现一系列虚火上扰之征，浊邪不能下降，蒙蔽心神，难以入寐，即《素问·逆调论》中“胃不和则卧不安”。此类患者还可伴见胃脘胀满，烧心泛酸，倦怠乏力等症状。痰浊与热邪共成痰热之邪以阻滞经络出现口干，大便干等症状。肖泓教授用茵陈、栀子、大黄通大便以泄热;青葙子、密蒙花、菊花清上焦之热以治疗患者梦醒后头痛，晨起头蒙等虚火上扰清窍的症状。
4 讨论
肖泓教授认为不寐的病理机制主要是清气不升、浊阴不降、神不归舍。导师认为治疗枢机不利型不寐的关键是调节人体枢机的运行，即中焦脾胃。重视升清与降浊法并用李东垣在《脾胃论》中认为 “脏腑的升降沉浮，以脾胃为枢纽”。调和脾胃要注意抓住升降一环，治脾病要注意升阳，治胃病要注意降逆。人体的清气升发、浊气降泄是新陈代谢的正常规律。而升降失常、清浊相混则为导致疾病发生的主要病理因素。升清降浊法，主要是调理脾胃之枢机，但脾胃升降功能是相辅相成的，有升有降气机才能调和。应用补中生脉汤是调和枢机，升清降浊，宁心安神的典型方剂。
小结：不寐的产生主要是清阳不升、浊阴不降，邪气客于脏腑，卫气行于阳不能入于阴所致，调理中焦，使阴阳各得其所，清阳升、浊阴降，人即安和，乃得卧，人体健康的状态便是“阴平阳秘”的状态。肖泓教授应用升清降浊法治疗“不寐”临床上取得很好的疗效，肖泓教授常言，抓住病机是诊病的关键。掌握补中生脉汤的特点，灵活运用其于不寐的诊治，才能保证其治疗效果。
参考文献：
[1]金 李东垣脾胃论[M].北京：人民卫生出版社，2014：62
[2]周仲瑛中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2003：154
[3]马志勇曹林教授“脾胃升降”理论的临床应用[J].当代医学，2018，24（1）：179-182
[4]王云艳“脾胃升降”临床应用浅析[J].时珍国医国药，2001，12（4）：347-348
