下肢静脉曲张患者的生活质量调查及与中医证候要素相关性研究
李振果 姜振 贲秋菊 张玥
摘要：目的调查下肢静脉曲张患者的生活质量，探讨生活质量与中医证候要素的关系，以期为提高下肢静脉曲张患者的生活质量及中医辨证调护提供依据。方法通过对文山地区360例下肢静脉曲张者进行生活质量调查，判定患者的中医证候要素，利用统计学方法探寻生活质量与证候要素之间的关系。结果（1）下肢静脉曲张患者的生活质量评分以社会领域评分最高，患肢症状评分最低。（2）下肢静脉曲张患者的证候要素以血瘀居多，其后依次为热证、湿证、气虚、阳虚、气滞、痰证、气郁、气逆。（3）男性与女性的证候要素均以血瘀最为常见，其次为热证、湿证、气虚，但男性的血瘀、热证及湿证的比例高于女性，女性气虚证候比例高于男性。（4）生活质量总评分以热证最高，其次为血瘀、湿证、气虚、阳虚。结论下肢静脉曲张患者的生活质量已经受到一定影响，不同证候要素患者在不同生活质量领域受到的影响不同，这为下肢静脉曲张患者进行中医辨证调护、提高生活质量提供参考依据。
关键词：下肢静脉曲张;生活质量;证候要素
中图分类号：R5436? ? 文献标志码：B? ? 文章编号：1007-2349（2018）06-0023-03
下肢静脉曲张（varicose vein of lower extremity，LEVV）是一种临床常见病、多发病。西方国家患病率为20%～64%，其中以大隐静脉曲张较为多见，成年女性和男性的发病率为25%和15%[1，2]。LEVV早期多无明显不适感，随着病情的发展，病人可感到肢体沉重、酸胀、胀痛、疲累等。久行久立，足靴区可出现浮肿，有时出可现小腿肌肉痉挛现象，如治疗不及时，可并发色素沉着、湿疹或溃疡，缠绵难愈，影响患者的生活质量。近年来，非手术治疗的方法和措施逐渐被人们重新认识。对于下肢静脉曲张早期，越来越多的患者寻求中医中药的治疗，而判断患者的证候要素，是准确辨证论治的前提和条件。笔者通过对下肢静脉曲张患者的生活质量进行调查，判定患者的中医证候要素，从而探究下肢静脉曲张对患者生活质量的影响，探寻下肢静脉曲张患者的生活质量与中医证候要素的关系，以期为提高下肢静脉曲张患者的生活质量，对下肢静脉曲张的预防起指导意义，并为中医辨证调护提供依据。
1 资料与方法
1.1.临床资料360例患者来自2015年8月—2017年2月文山边防支队卫生队官兵和开展义诊活动就诊病人。男184例，女176例。年龄21～75岁，平均（5324±1223）岁。病程033～50 a，平均（1726±1022）a。发病部位：左下肢112例，右下肢74例，双下肢174例。根据CEAP分级[3]，该组患者临床分类为：C1：61例，C2：187例，C3：47例，C4：32例，C5：23例，C6：10例。
1.2.诊断标准[4]（1）有长期站立及能够导致腹压增高的病史（妊娠及盆腔肿瘤史、慢性支气管炎、习惯性便秘等），多有原发性下肢静脉曲张的家族病史。（2）患者下肢静脉明显迂曲扩张，站立时更为明显。（3）深静脉通畅试验示深静脉通畅。（4）超声多普勒检查显示大隐静脉瓣膜功能不全。（5）排除其他静脉性疾病。
1.3.病例纳入标准（1）年龄在20～75岁患者。（2）被调查者自愿参加并与医师配合良好。
1.4.病例排除标准（1）近3个月有严重的除下肢静脉曲张并发症外的其他并发症，如心脑血管、肝、肾、视网膜等并发症，或合并糖尿病等其他疾病影响体质判定者。（2）被调查者不愿配合或不能配合调查者完成下肢静脉曲张生存活量调查问卷和（或）不能完成中医体质类与判定调查问卷及有关病史资料的完整采集。（3）被调查者有严重的精神性疾病，不能真实独立地完成调查问卷;不符合纳入标准或资料不全影响判断者。（4）排除资料不全影响判断者。
1.5.生活质量调查表根据慢性静脉功能不全生活质量问卷调查表（chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）[5]及SF-36[6]，并结合所调查研究的人群特点制定出下肢静脉曲张生活质量问卷调查表，评价患者生活质量，主要从患肢症状、生活领域、心理领域、社会领域4个方面进行问卷调查，共20个问题。回忆期界定为调查前的6个月。每个问题答案由最严重至最轻5个等级，分别记为1、2、3、4、5分，所有问题评分之和是100分，每一领域评分之和是25分。
1.6.中医证候要素标准[7]根据《中药新药临床研究指导原则》的证候判定标准将360例患者归为热证、痰证、气滞、气郁、气逆、血瘀、湿证、气虚、阳虚九种证候要素。
1.7.统計学方法应用SPSS 220统计软件，连续变量资料采用均数±标准差（x±s）的形式表示，组间比较采用秩和检验，分类变量资料采用χ2检验;P<005有显著性差异，P<001有非常显著性差异。
2 结果
2.1.生活质量评分360例下肢静脉曲张患者生活质量评分总分为（8018±593）分。在生活质量的4个领域中，社会领域评分最高，其次为心理领域，再次为生活领域，患肢症状的评分最低（P<001）。见表1。
2.2.证候要素总体分布情况360例下肢静脉曲张患者的证候要素分布以血瘀居多，共84例，占2333%，其次依次为热证73例，占2028%，湿证65例，占1806%，气虚57例，占1583%，阳虚31例，占861%，气滞28例，占778%，痰证14例，占389%，气郁5例，占139%，气逆3例，占083%。
2.3.各证候要素中性别比例的分布男性与女性的证候要素均以血瘀最为常见，其次为热证、湿证、气虚，但男性的血瘀、热证及湿证的比例高于女性，女性气虚证候比例高于男性。见表2。
2.4.证候要素组间生活质量的比较将证候要素≥30例静脉曲张患者进行比较，热证生活质量总评分最高，其后依次为为血瘀、气虚、阳虚、湿证（P<001）。见表3。
3 讨论
下肢静脉曲张是体表静脉曲张交错而形成团块状病变。轻者可引起患肢酸沉、疲累感、皮肤瘙痒、踝周肿胀、患肢抽筋、疼痛等不适，严重者可伴有浅静脉炎、出血、皮炎、溃疡等并发症，影响患者的生活质量。为评价静脉曲张患者的生活质量，Launois[8]提出了生活质量调查表。Xavier等[9]在比利时、加拿大、法国和意大利的166个普通门诊和116个专家门诊实行横断面的生活质量调查，通过测量短表健康调查-36（SF-36），结果显示下肢静脉曲张病人，健康者的生活质量评分为50分，而下肢静脉曲张患者的生理和精神得分均下降，其中男性为456和461分、女性为442和432分。说明下肢静脉曲张患者的生活质量是下降的。本研究选取上述两种量表并结合所调查研究的人群特点而制定出下肢静脉曲张生活质量问卷调查表来评价患者的生活质量。有资料认为，在满分为100的生活质量调查问卷中，当评分大于80分时可认为生活质量满意[10]。本组研究结果顯示，下肢静脉曲张患者的生活质量评分为（8018±593）分，说明本组调查者认为自身的生活质量还比较满意。在生活质量涉及的4个领域中，以患肢症状领域评分最低，说明大部分患者最关注的仍旧是可以切身感知的症状体征对生活质量的影响，如下肢酸软乏力、皮肤瘙痒、踝周肿胀等。而当肢体处于下垂位时，下肢静脉腔内血液持续排空不良和内压增高，会影响到患者的日常活动，尤其是涉及久站久行和剧烈活动的时候，对此类生活领域问题评分较低。调查中发现因为曲张静脉的病变形态在腿部浅而易见，所以有些患者尤其是许多女性认为腿部不美观而影响而选择衣着、甚至焦虑严重并发症的出现，而对患者的心理造成影响。下肢静脉曲张患者大都从事站立或者负重的工作，在意识到静脉曲张逐渐加重以后，有些患者会积极寻求改变工作状态或者工作性质，从而减少静脉曲张对自己社会领域的影响。
中医学认为下肢静脉曲张属“筋瘤”范畴，患者常因先天禀赋不足，筋脉薄弱，加之久行久立，过度劳累，进一步损伤筋脉，以至筋脉不和，气血运行不畅，血壅于下，瘀血阻滞，脉络扩张充盈，日久交错盘曲而成。也有因远行，劳累之后，又涉水淋雨，遭受寒湿，寒凝血脉，瘀滞脉道而发为本病。筋瘤日久，耗伤气血，所以身体乏力;“气为血之帅”，气虚不足，则变证丛生，气虚则血瘀，留置筋脉，故青筋迁曲扩张;气血亏虚，肌肤筋脉失养，可见患肢酸胀、疼痛，皮肤溃疡、色素沉着等;淤久不散，化生湿热，流注于下肢经络，而致沿浅静脉红肿疼痛，形成硬索条状物;也可复因搔抓、虫咬等诱发，则腐溃成疮，日久难收敛。综上分析在筋瘤的病机中存在诸多的证候要素如血瘀、热证、湿证、气虚。这也是本研究结果中占比例较高的证候要素，而阳虚、气滞、痰证、气郁、气逆者少见。
对性别的证候要素分别研究发现，除血瘀为共同较多证候要素外，男性的以实证为多见，即热证及湿证多，而女性以虚症为多，主要表现为气虚。中医认为，男性为阳刚之躯，且多喜食肥甘厚味或嗜烟酒成癖，致使脾胃损伤，运化失健，水液停聚，聚湿生痰，而厚味辛辣之物极易助湿生热。而女性为阴柔之体，尤其是中年以后肾气渐衰，冲任亏虚，天癸将竭，易导致气血不足，故不同性别患者的中医证素分布呈现出独特性。
本研究还显示，不同证候要素的患者其生活质量也有差异。其中热证的生活质量评分最高，湿证的评分相对较低。热证多感阳邪，此时患者往往正气充足、病程较短，是机体活动亢进的证候表现，可能对患者的生活质量影响较小。而湿邪重着、黏滞，易耗伤阳气，阻遏气机，其病变常缠绵难愈。患者的治疗周期长，患者对生活治疗的满意度较差。所以说不同的证候性质可能是影响患者生活质量的因素。
通过判断下肢静脉曲张患者的证候要素以及评价其生活质量，不仅可以为下肢静脉曲张的中医辨证提供依据，而且针对不同证候患者加强不同治疗以及预防调护策略提供了方向和参考，对提高下肢静脉曲张患者的生活质量及指导中医辨证调护有着重要的意义。由于时间所限，本研究仅进行了证候要素及生存质量的横断面调查，对于证候的动态演变以及经过中药治疗后生存质量的改善尚有待今后进一步研究。
参考文献：
[1]Beebe-Dimmer JL，Pfeifer JR，Engle JS，et alThe epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins[J].Ann Epidemiol，2005，15（3）：175-184
[2]Galanopoulos G，Lambidis CMinimally invasive treatment of varicose veins：Endovenous laser ablation（EVLA）[J].Int J Surg，2012，10（3）：134-139
[3]Beebe HG，Bergan JJ，Bergqvist DClassification and grading of chronic venous disease in the lower limbsA consensus statement[J].Int Angiol，1995，14（2）：197-201
[4]侯玉芬，刘明，周黎丽实用周围血管疾病学[M].北京：金城出版社，2005：328-329
[5]Jantet GRelief study：frist Consolidated European dataReflux assEssment and quaLity of lIfe improvement with micronized Flavonoids[J].Angi-ology，2000，51（1）：31-36
[6]Ware JE Jr，Gandek BOverview of the SF-36 Health Survey and the International Quality of Life Assessment（IQOLA）Project[J].J Clin Epidemiol，1998，51（11）：903-912
[7]卫生部：中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002：73
[8]Launois RConstruction and validation of a specific health-related quality-of-life questionnaire in chronic venous insufficiency[J].Qual life Res，1995，4：572-573
[9]Xavier Kurz，Donna L，Susan RdDo varicose veins affect quality of life Results of an international population-based study[J].journal of vascular surgery2001，34（4）：641-648
[10]Jantet GRelief study：frist Consolidated European dataReflux assEssment and quaLity of life improvement with micronized Flavonoids[J].Angi-ology，2000，51（1）：31-36
摘要：目的调查下肢静脉曲张患者的生活质量，探讨生活质量与中医证候要素的关系，以期为提高下肢静脉曲张患者的生活质量及中医辨证调护提供依据。方法通过对文山地区360例下肢静脉曲张者进行生活质量调查，判定患者的中医证候要素，利用统计学方法探寻生活质量与证候要素之间的关系。结果（1）下肢静脉曲张患者的生活质量评分以社会领域评分最高，患肢症状评分最低。（2）下肢静脉曲张患者的证候要素以血瘀居多，其后依次为热证、湿证、气虚、阳虚、气滞、痰证、气郁、气逆。（3）男性与女性的证候要素均以血瘀最为常见，其次为热证、湿证、气虚，但男性的血瘀、热证及湿证的比例高于女性，女性气虚证候比例高于男性。（4）生活质量总评分以热证最高，其次为血瘀、湿证、气虚、阳虚。结论下肢静脉曲张患者的生活质量已经受到一定影响，不同证候要素患者在不同生活质量领域受到的影响不同，这为下肢静脉曲张患者进行中医辨证调护、提高生活质量提供参考依据。
关键词：下肢静脉曲张;生活质量;证候要素
中图分类号：R5436? ? 文献标志码：B? ? 文章编号：1007-2349（2018）06-0023-03
下肢静脉曲张（varicose vein of lower extremity，LEVV）是一种临床常见病、多发病。西方国家患病率为20%～64%，其中以大隐静脉曲张较为多见，成年女性和男性的发病率为25%和15%[1，2]。LEVV早期多无明显不适感，随着病情的发展，病人可感到肢体沉重、酸胀、胀痛、疲累等。久行久立，足靴区可出现浮肿，有时出可现小腿肌肉痉挛现象，如治疗不及时，可并发色素沉着、湿疹或溃疡，缠绵难愈，影响患者的生活质量。近年来，非手术治疗的方法和措施逐渐被人们重新认识。对于下肢静脉曲张早期，越来越多的患者寻求中医中药的治疗，而判断患者的证候要素，是准确辨证论治的前提和条件。笔者通过对下肢静脉曲张患者的生活质量进行调查，判定患者的中医证候要素，从而探究下肢静脉曲张对患者生活质量的影响，探寻下肢静脉曲张患者的生活质量与中医证候要素的关系，以期为提高下肢静脉曲张患者的生活质量，对下肢静脉曲张的预防起指导意义，并为中医辨证调护提供依据。
1 资料与方法
1.1.临床资料360例患者来自2015年8月—2017年2月文山边防支队卫生队官兵和开展义诊活动就诊病人。男184例，女176例。年龄21～75岁，平均（5324±1223）岁。病程033～50 a，平均（1726±1022）a。发病部位：左下肢112例，右下肢74例，双下肢174例。根据CEAP分级[3]，该组患者临床分类为：C1：61例，C2：187例，C3：47例，C4：32例，C5：23例，C6：10例。
1.2.诊断标准[4]（1）有长期站立及能够导致腹压增高的病史（妊娠及盆腔肿瘤史、慢性支气管炎、习惯性便秘等），多有原发性下肢静脉曲张的家族病史。（2）患者下肢静脉明显迂曲扩张，站立时更为明显。（3）深静脉通畅试验示深静脉通畅。（4）超声多普勒检查显示大隐静脉瓣膜功能不全。（5）排除其他静脉性疾病。
1.3.病例纳入标准（1）年龄在20～75岁患者。（2）被调查者自愿参加并与医师配合良好。
1.4.病例排除标准（1）近3个月有严重的除下肢静脉曲张并发症外的其他并发症，如心脑血管、肝、肾、视网膜等并发症，或合并糖尿病等其他疾病影响体质判定者。（2）被调查者不愿配合或不能配合调查者完成下肢静脉曲张生存活量调查问卷和（或）不能完成中医体质类与判定调查问卷及有关病史资料的完整采集。（3）被调查者有严重的精神性疾病，不能真实独立地完成调查问卷;不符合纳入标准或资料不全影响判断者。（4）排除资料不全影响判断者。
1.5.生活质量调查表根据慢性静脉功能不全生活质量问卷调查表（chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）[5]及SF-36[6]，并结合所调查研究的人群特点制定出下肢静脉曲张生活质量问卷调查表，评价患者生活质量，主要从患肢症状、生活领域、心理领域、社会领域4个方面进行问卷调查，共20个问题。回忆期界定为调查前的6个月。每个问题答案由最严重至最轻5个等级，分别记为1、2、3、4、5分，所有问题评分之和是100分，每一领域评分之和是25分。
1.6.中医证候要素标准[7]根据《中药新药临床研究指导原则》的证候判定标准将360例患者归为热证、痰证、气滞、气郁、气逆、血瘀、湿证、气虚、阳虚九种证候要素。
1.7.统計学方法应用SPSS 220统计软件，连续变量资料采用均数±标准差（x±s）的形式表示，组间比较采用秩和检验，分类变量资料采用χ2检验;P<005有显著性差异，P<001有非常显著性差异。
2 结果
2.1.生活质量评分360例下肢静脉曲张患者生活质量评分总分为（8018±593）分。在生活质量的4个领域中，社会领域评分最高，其次为心理领域，再次为生活领域，患肢症状的评分最低（P<001）。见表1。
2.2.证候要素总体分布情况360例下肢静脉曲张患者的证候要素分布以血瘀居多，共84例，占2333%，其次依次为热证73例，占2028%，湿证65例，占1806%，气虚57例，占1583%，阳虚31例，占861%，气滞28例，占778%，痰证14例，占389%，气郁5例，占139%，气逆3例，占083%。
2.3.各证候要素中性别比例的分布男性与女性的证候要素均以血瘀最为常见，其次为热证、湿证、气虚，但男性的血瘀、热证及湿证的比例高于女性，女性气虚证候比例高于男性。见表2。
2.4.证候要素组间生活质量的比较将证候要素≥30例静脉曲张患者进行比较，热证生活质量总评分最高，其后依次为为血瘀、气虚、阳虚、湿证（P<001）。见表3。
3 讨论
下肢静脉曲张是体表静脉曲张交错而形成团块状病变。轻者可引起患肢酸沉、疲累感、皮肤瘙痒、踝周肿胀、患肢抽筋、疼痛等不适，严重者可伴有浅静脉炎、出血、皮炎、溃疡等并发症，影响患者的生活质量。为评价静脉曲张患者的生活质量，Launois[8]提出了生活质量调查表。Xavier等[9]在比利时、加拿大、法国和意大利的166个普通门诊和116个专家门诊实行横断面的生活质量调查，通过测量短表健康调查-36（SF-36），结果显示下肢静脉曲张病人，健康者的生活质量评分为50分，而下肢静脉曲张患者的生理和精神得分均下降，其中男性为456和461分、女性为442和432分。说明下肢静脉曲张患者的生活质量是下降的。本研究选取上述两种量表并结合所调查研究的人群特点而制定出下肢静脉曲张生活质量问卷调查表来评价患者的生活质量。有资料认为，在满分为100的生活质量调查问卷中，当评分大于80分时可认为生活质量满意[10]。本组研究结果顯示，下肢静脉曲张患者的生活质量评分为（8018±593）分，说明本组调查者认为自身的生活质量还比较满意。在生活质量涉及的4个领域中，以患肢症状领域评分最低，说明大部分患者最关注的仍旧是可以切身感知的症状体征对生活质量的影响，如下肢酸软乏力、皮肤瘙痒、踝周肿胀等。而当肢体处于下垂位时，下肢静脉腔内血液持续排空不良和内压增高，会影响到患者的日常活动，尤其是涉及久站久行和剧烈活动的时候，对此类生活领域问题评分较低。调查中发现因为曲张静脉的病变形态在腿部浅而易见，所以有些患者尤其是许多女性认为腿部不美观而影响而选择衣着、甚至焦虑严重并发症的出现，而对患者的心理造成影响。下肢静脉曲张患者大都从事站立或者负重的工作，在意识到静脉曲张逐渐加重以后，有些患者会积极寻求改变工作状态或者工作性质，从而减少静脉曲张对自己社会领域的影响。
中医学认为下肢静脉曲张属“筋瘤”范畴，患者常因先天禀赋不足，筋脉薄弱，加之久行久立，过度劳累，进一步损伤筋脉，以至筋脉不和，气血运行不畅，血壅于下，瘀血阻滞，脉络扩张充盈，日久交错盘曲而成。也有因远行，劳累之后，又涉水淋雨，遭受寒湿，寒凝血脉，瘀滞脉道而发为本病。筋瘤日久，耗伤气血，所以身体乏力;“气为血之帅”，气虚不足，则变证丛生，气虚则血瘀，留置筋脉，故青筋迁曲扩张;气血亏虚，肌肤筋脉失养，可见患肢酸胀、疼痛，皮肤溃疡、色素沉着等;淤久不散，化生湿热，流注于下肢经络，而致沿浅静脉红肿疼痛，形成硬索条状物;也可复因搔抓、虫咬等诱发，则腐溃成疮，日久难收敛。综上分析在筋瘤的病机中存在诸多的证候要素如血瘀、热证、湿证、气虚。这也是本研究结果中占比例较高的证候要素，而阳虚、气滞、痰证、气郁、气逆者少见。
对性别的证候要素分别研究发现，除血瘀为共同较多证候要素外，男性的以实证为多见，即热证及湿证多，而女性以虚症为多，主要表现为气虚。中医认为，男性为阳刚之躯，且多喜食肥甘厚味或嗜烟酒成癖，致使脾胃损伤，运化失健，水液停聚，聚湿生痰，而厚味辛辣之物极易助湿生热。而女性为阴柔之体，尤其是中年以后肾气渐衰，冲任亏虚，天癸将竭，易导致气血不足，故不同性别患者的中医证素分布呈现出独特性。
本研究还显示，不同证候要素的患者其生活质量也有差异。其中热证的生活质量评分最高，湿证的评分相对较低。热证多感阳邪，此时患者往往正气充足、病程较短，是机体活动亢进的证候表现，可能对患者的生活质量影响较小。而湿邪重着、黏滞，易耗伤阳气，阻遏气机，其病变常缠绵难愈。患者的治疗周期长，患者对生活治疗的满意度较差。所以说不同的证候性质可能是影响患者生活质量的因素。
通过判断下肢静脉曲张患者的证候要素以及评价其生活质量，不仅可以为下肢静脉曲张的中医辨证提供依据，而且针对不同证候患者加强不同治疗以及预防调护策略提供了方向和参考，对提高下肢静脉曲张患者的生活质量及指导中医辨证调护有着重要的意义。由于时间所限，本研究仅进行了证候要素及生存质量的横断面调查，对于证候的动态演变以及经过中药治疗后生存质量的改善尚有待今后进一步研究。
参考文献：
[1]Beebe-Dimmer JL，Pfeifer JR，Engle JS，et alThe epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins[J].Ann Epidemiol，2005，15（3）：175-184
[2]Galanopoulos G，Lambidis CMinimally invasive treatment of varicose veins：Endovenous laser ablation（EVLA）[J].Int J Surg，2012，10（3）：134-139
[3]Beebe HG，Bergan JJ，Bergqvist DClassification and grading of chronic venous disease in the lower limbsA consensus statement[J].Int Angiol，1995，14（2）：197-201
[4]侯玉芬，刘明，周黎丽实用周围血管疾病学[M].北京：金城出版社，2005：328-329
[5]Jantet GRelief study：frist Consolidated European dataReflux assEssment and quaLity of lIfe improvement with micronized Flavonoids[J].Angi-ology，2000，51（1）：31-36
[6]Ware JE Jr，Gandek BOverview of the SF-36 Health Survey and the International Quality of Life Assessment（IQOLA）Project[J].J Clin Epidemiol，1998，51（11）：903-912
[7]卫生部：中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002：73
[8]Launois RConstruction and validation of a specific health-related quality-of-life questionnaire in chronic venous insufficiency[J].Qual life Res，1995，4：572-573
[9]Xavier Kurz，Donna L，Susan RdDo varicose veins affect quality of life Results of an international population-based study[J].journal of vascular surgery2001，34（4）：641-648
[10]Jantet GRelief study：frist Consolidated European dataReflux assEssment and quaLity of life improvement with micronized Flavonoids[J].Angi-ology，2000，51（1）：31-36
