子宫动脉栓塞术联合药物流产治疗子宫瘢痕妊娠的临床效果
王芝 卢瑜
[摘要]目的 探讨子宫动脉栓塞术联合药物流产治疗子宫瘢痕妊娠的临床效果。方法 选取2017年1月～2018年11月我院收治的40例子宫瘢痕妊娠患者作为研究对象，按照分段随机化方法分为观察组（18例）与对照组（22例）。观察组采用子宫动脉栓塞术联合药物流产治疗，对照组采用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗。比较两组的手术相关指标、子宫切除率及治疗效果。结果 观察组开始清宫术用时及术后阴道出血时间短于对照组，术中出血量及子宫切除率均低于对照组，治疗总有效率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 子宫瘢痕妊娠的治疗中应用子宫动脉栓塞术联合药物流产治疗能提高治疗效果，缩短开始清宫术用时及术后阴道流血时间，减少术中出血及子宫切除的风险。
[关键词]子宫瘢痕妊娠;子宫动脉栓塞术;药物流产
[中图分类号] R719.8 ? ? [文献标识码] A ? ? [文章编号] 1674-4721（2019）9（a）-0152-03
Clinical effect of uterine artery embolization combined with drug abortion in the treatment of uterine scar pregnancy
WANG Zhi? ?LU Yu
Department of Gynaecology and Obstetrics， Lingcheng Traditional Chinese Medicine Hospital of Dezhou City， Shandong Province， Dezhou? ?253500， China
[Abstract] Objective To explore the clinical effect of uterine artery embolization combined with drug abortion in the treatment of uterine scar pregnancy. Methods A total of 40 cases of uterine scar pregnancy in our hospital from January 2017 to November 2018 were selected as the research objects， they were divided into observation group （18 cases） and control group （22 cases） according to the method of sectional randomization. The observation group was treated with uterine artery embolization combined with drug abortion， while the control group was treated with Methotrexate combined with Mifepristone. The operation related indexes， the rate of hysterectomy and the therapeutic effect were compared between the two groups. Results In the observation group， the time of vaginal bleeding was shorter than that in the control group， the amount of bleeding and the rate of hysterectomy were lower than those in the control group， and the total effective rate of treatment was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Uterine artery embolization combined with drug abortion in the treatment of uterine scar pregnancy can improve the therapeutic effect， shorten the time of starting uterine curettage and vaginal bleeding after operation， and reduce the risk of intraoperative bleeding and hysterectomy.
[Key words] Uterine scar pregnancy; Uterine artery embolization; Drug abortion
子宮瘢痕妊娠是指受精卵及滋养叶细胞在子宫既往瘢痕位置种植生长，属于异位妊娠的一种。子宫瘢痕位置结缔及纤维组织较多，肌层薄弱，若直接进行人工流产可能导致瘢痕位置的子宫破裂，发生大出血，对患者的生命安全造成新的威胁[1]。目前临床上对于子宫瘢痕妊娠的治疗并未形成规范、统一的治疗方案，治疗方式的选择取决于主治医生的临床经验及患者的病情，子宫动脉栓塞术通过直接限制子宫的供血，加快胚胎组织的死亡，促进子宫蜕膜变形，减少术后清宫术中可能发生的出血[2];应用药物进行流产，既可以导致胚胎死亡，又能促进机体分泌内源性前列腺素，软化宫颈，利于清宫术的进行。本研究旨在探讨子宫动脉栓塞术联合药物流产治疗子宫瘢痕妊娠的临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2017年1月～2018年11月我院收治的40例子宫瘢痕妊娠患者作为研究对象，按照分段随机化方法分为观察组（18例）与对照组（22例）。观察组中，年龄24～42岁，平均（34.01±6.12）岁;孕龄35～79 d，平均（50.52±10.04）d;血人绒毛膜促性腺激素（HCG）17 042～95 835 IU/L，平均（54 725.43±863.94）IU/L;距离上一次剖宫产时间为1～11年，平均（5.04±1.73）年。对照组中，年龄23～41岁，平均（33.84±6.31）岁;孕龄34～80 d，平均（51.02±10.01）d;HCG 17 103～95 693 IU/L，平均（54 593.73±881.04）IU/L;距离上一次剖宫产时间为1～10年，平均（4.89±1.25）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：①均符合子宫瘢痕妊娠诊断[3]者;②彩超检查中，胚囊在子宫下段前壁生长者;③胚囊、膀胱的中间间隔子宫肌层存在缺陷者;④血HCG增高者;⑤本研究经我院医学伦理委员会审核批准;⑥本研究中所有患者及其家属均有知情同意权，并签署了相关文件说明。排除标准：①子宫或宫颈肿瘤者;②心、肺、肝、肾功能不全者;③其他原因导致的子宫瘢痕者。
1.2方法
对照组患者给予传统的药物流产，在病情确诊后，选用甲氨蝶呤（山西普德药业股份有限公司，国药准字H14022462）50 μg静脉滴注，隔1日1次;同时给予50 μg米非司酮（湖北葛店人福药业有限责任公司，国药准字H10950202）口服，2次/d，连续用药5 d[4]。视患者血HCG水平及腹部彩超结果，决定甲氨蝶呤的用药时间，1～8 d为1个疗程，可进行1～3个疗程的治疗。当血HCG下降，彩超检查中胚胎无活性后，进行清宫术。
观察组患者在决定治疗方案后开始动脉栓塞的治疗，进行右侧股动脉穿刺，导管进入左侧髂动脉及子宫动脉，造影;明胶海绵颗粒（直径1～3 mm）对子宫动脉进行栓塞，血流减慢后用条形状明胶海绵继续进行栓塞;右侧子宫动脉栓塞术方法同左侧;再次显影，堵塞良好，拔管，局部加压包扎[5]。手术当日口服150 mg米非司酮片，三餐顿服;24 h后开始清宫术，清宫术当天凌晨将0.6 mg的米索前列醇阴道用药，上午进行清宫术[6]。
1.3观察指标及评价方法
比较两组的手术相关指标、子宫切除率及治疗效果。①手术相关指标包括开始清宫术用时、术中出血量及术后阴道出血时间，其中开始清宫术用时指进行手术准备工作到开始手术的耗时。②治疗效果评定：显效为术后子宫得以保留，超声检查中未发现胚胎组织残留，术后7 d未见阴道出血;有效为胚胎清除，子宫保留，子宫瘢痕未见出血风险，在术后10 d仍有阴道出血;无效为胚胎清除，但是子宫被切除，或者保留了子宫，但是阴道出血量较大。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。
1.4统计学方法
采用统计学软件SPSS 22.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术相关指标的比较
观察组患者的开始清宫术用时和术后阴道出血时间短于对照组，术中出血量低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2两组患者子宫切除率的比较
观察组患者均成功完成手术，保留了子宫，子宫切除率为0.00%。对照组患者在行清宮术中，有7例患者因术中出血过多，紧急进行子宫动脉栓塞，2例成功止血，5例患者切除子宫，子宫切除率为22.73%。观察组子宫切除率明显低于对照组（χ2=4.675，P=0.031）。
2.3两组患者治疗效果的比较
观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
3讨论
子宫瘢痕妊娠的治疗原则为尽快终止妊娠，尽量保留患者的生育功能，减少阴道出血，但在我国尚未统一治疗方案[7]，既往临床较常用甲氨蝶呤联合米非司酮等流产药物进行治疗，待胚胎死亡、无生理活性、患者血HCG下降后再进行清宫术。但其药物治疗时间较长，血HCG下降幅度有一定的个体差异，个别患者甚至需要用药1个月才能接受清宫术，术前等待时间过长[8]。仍不可避免的会发生术中大出血情况，患者仍需进行子宫动脉栓塞术或直接切除子宫，达到止血、降低死亡风险的目的。
子宫动脉栓塞术联合药物流产的治疗方案中，应用可吸收的明胶海绵对子宫动脉进行栓塞，将动脉管腔闭塞，阻碍血流经过;动脉堵塞、血流动力学发生变化后，血管内易形成血小板的聚集及纤维蛋白的沉积，利于血栓的形成，协助完成栓塞，对术中止血有所帮助[9-10]。因进行栓塞时仅仅针对子宫动脉，对毛细血管网不形成破坏，其他交通支提供少量血液维持子宫的血氧需求，不至于子宫因缺血发生坏死[11]。在术后7～21 d，明胶海绵逐渐被吸收，在3个月时完全吸收，因此对后续的子宫血供不影响，不影响其生理功能。
药物流产中应用的甲氨蝶呤属于叶酸拮抗剂，能发挥抗代谢的作用，通过对细胞内的二氢叶酸还原酶进行抑制，达到抑制四氢叶酸生成的目的，进而干扰胚胎组织的蛋白质、核糖核酸等形成，阻止胚胎进一步发育。米非司酮是抗孕酮药物，因其甾体结构，具有一定的抗糖皮质激素活性。用药后能产生强大的抗孕酮效果，促使妊娠组织中的蜕膜和绒毛组织变性，黄体降解，胚胎依赖黄体发育，因此胎囊逐渐死亡[12]。米非司酮对滋养叶细胞的增生产生抑制作用，进而软化宫颈[13]，利于清宫术的进行。
本研究为探讨子宫动脉栓塞术联合药物流产在子宫瘢痕妊娠治疗中的作用，观察组患者进行子宫动脉栓塞术后，能使胚胎因缺氧而坏死，降低了患者血HCG水平;动脉栓塞后，对大部分的子宫螺旋动脉产生阻塞效果，闭塞了出血动脉，将阻断了出血区的交通支血液供应，降低了子宫动脉内的压力，使血流减慢，有助于血栓的形成，从而发挥止血的作用;随后进行药物流产，米非司酮降低黄体水平，使胚胎死亡，软化宫颈，为清宫术准备了良好的条件，避免了术中出血过多而切除子宫的情况[14]。观察组在二者的联合作用下，既可以清除胚胎，又可以避免术中、术后出血，可较好的保留子宫及其生育能力，本研究结果显示，观察组开始清宫术用时及术后阴道流血时间短于对照组，术中出血量及子宫切除率均低于对照组，治疗总有效率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。胚胎在子宫动脉栓塞术及药物的双重作用下，其坏死进程加快，因此自开始准备手术到实行手术用时短于对照组，治疗有效率高于对照组。
部分学者认为[15]，在进行动脉栓塞联合药物流产后，若孕囊完整的排出，则无需进行清宫术。笔者考虑到药物流产患者在排出孕囊后仍有蜕膜残留，在短期内无法确认是否需要进行清宫术将蜕膜清除，患者只能继续住院。但明胶海绵在术后7 d左右开始吸收，对动脉的栓塞能力减弱，如进行清宫有大出血的风险，因此本研究观察组患者在术后24 h均给予了清宫术。
综上所述，子宫瘢痕妊娠的治疗中应用子宫动脉栓塞术联合药物流产治疗能提高治疗效果，缩短开始清宫术用时及术后阴道流血时间，减少术中出血及子宫切除的风险。
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（收稿日期：2019-03-01? 本文编辑：刘克明）
