瘢痕子宫再次妊娠早产经阴道分娩的可行性以及对母婴结局的影响
孔志伟 周美娟 全晓广
[摘要]目的 探讨瘢痕子宫（SU）再次妊娠早产经阴道分娩的可行性及对母婴结局的影响。方法 选取2015年1月～2018年1月我院收治的剖宫产SU再次妊娠早产产妇68例（进行阴道分娩）作为观察组，对照组为同期选取的50例经阴道分娩后再次妊娠进行阴道分娩的早产产妇，比较两组分娩情况及母婴结局情况。结果 观察组产程时间为（15.11±0.69）h、住院时间为（6.32±1.63）d，明显长于对照组的（4.43±0.32）h、（2.35±1.12）d，（P<0.05）。观察组产后2 h出血量为（213.27±30.05）ml，明显多于对照组的（150.43±20.04）ml，差异有统计学意义（P<0.05）;两组新生儿出生后神经行为功能评分、Apgar评分、新生儿体重及并发症发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 SU再次妊娠早产经阴道分娩的安全性较高，值得大力推广使用。
[关键词]瘢痕子宫;再次妊娠;阴道分娩;可行性;母婴结局
[中图分类号] R714 ? ? [文献标识码] A ? ? [文章编号] 1674-4721（2019）9（a）-0140-03
Feasibility of vaginal delivery of preterm labor with scarred uterus and its impact on maternal and infant outcomes
KONG Zhi-wei? ?ZHOU Mei-juan? ?QUAN Xiao-guang
Department of Obstetrics and Gynecology， Foshan Nanhai District Maternal and Child Health Hospital， Guangdong Province， Foshan? ?528200， China
[Abstract] Objective To analyze the feasibility of vaginal delivery of premature delivery in scar uterus （SU） with second pregnancy and its effect on maternal and infant outcomes. Methods A total of 68 cases of premature women with cesarean SU who treated in our hospital from January 2015 to January 2018 were selected as the observation group， and 50 cases of premature women who pregnant again after vaginal delivery were selected as the control group during the same period. The delivery situation and maternal and infant outcomes of the two groups were compared. Results The duration of labor and hospitalization in the observation group were （15.11±0.69） h and （6.32±1.63） d， which were significantly longer than those in the control group （[4.43±0.32] h） and （[2.35±1.12] d） （P<0.05）. The amount of postpartum bleeding in the observation group （[213.27±30.05] ml） was significantly more than that in the control group （[150.43±20.04] ml）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in neurobehavioral function score， Apgar score， neonatal weight and complications after birth （P>0.05）. Conclusion The safety of vaginal delivery of preterm labor with SU is high， and it is worth popularizing.
[Key words] Scarred uterus; Second pregnancy; Vaginal delivery; Feasibility; Maternal and infant outcomes
剖宮产术是产科领域中的重要手术，是经腹切开母体子宫分娩胎儿，一般是阴道分娩对母体或胎儿生命健康有影响时采用。医学水平的提升使剖宫产技术更加完善，分娩痛苦低，因此越来越多的产妇选择剖宫产，临床瘢痕子宫（SU）率逐渐提高[1]。SU再次妊娠容易出现产后出血异常、胎盘前置、子宫破裂等情况，若合并严重盆腹腔粘连，再次行剖宫产会增加盆腔重要脏器损伤风险，从而引发不良后果[2]，同时剖宫产新生儿并发呼吸系统异常及发生弱视的概率高于阴道分娩新生儿，其抵抗力远低于阴道分娩新生儿。传统的观念中，SU再次妊娠的孕妇在试产过程中出现子宫破裂风险较高，这也是SU孕妇能否安全试产的焦点所在。国外有大量文献报道足月SU自然分娩病例，研究结果表明严格掌握SU经阴道分娩指征，子宫破裂风险可能性低，而符合试产条件孕妇可行阴道试产。为了进一步研究SU再次妊娠早产经阴道分娩的可行性及对母婴结局的影响，特选取68例剖宫产SU再次妊娠早产产妇进行研究，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年1月～2018年1月我院收治的剖宫产SU再次妊娠早产产妇68例（进行阴道分娩）作为观察组，符合美国ACOG剖宫产后阴道分娩指南指征者进行阴道分娩。观察组中，年龄20～40岁，平均（27.43±4.45）岁;孕龄28～35周，平均（29.65±3.33）周;距上次剖宫产时间15～70个月，平均（38.52±5.12）个月。对照组为同期选取的50例经阴道分娩后再次妊娠（进行阴道分娩）早产产妇，年龄21～41岁，平均（26.54±4.68）岁;孕龄29～33周，平均（29.49±3.52）周;距上次阴道分娩时间15～72个月，平均（37.59±5.01）个月。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批。所有患者及家属知情同意并签署知情同意书。
1.2方法
医护人员在阴道分娩的产妇试产过程中做好手术抢救和输血准备，密切关注产程的进展、胎心变化、宫缩强度等，必要时候为缩短第二产程时间并尽量降低产妇及胎儿并发症发生率可行人工破膜术。若在试产过程中出现了胎儿窘迫、先兆子宫破裂、头盆不称等危害母婴健康的异常情况，医护人员应该根据患者的具体情况及时采取相应的措施，若依旧不能阴道分娩的产妇则终止试产改为剖宫产。产妇成功分娩后需要促进子宫收缩，静脉滴注缩宫素（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31020850）20 U，根据产后出血情况必要时加用卡前列甲酯栓（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H10800007）、卡前列素氨丁三醇（Pharmacia & Upjohn Company，批准文号 H20120388）等宫缩剂加强宫缩预防产后出血。
1.3观察指标及评价标准
比较两组的分娩情况（产程时间、产后出血量、阴道分娩成功率、住院时间）以及新生儿结局（新生儿体重、新生儿窒息或肺炎等并发症、出生后1、5及10 min的Apgar评分（包括肤色、心率、反射、肌张力、呼吸等五项，满分10分为正常新生儿，4～7分为新生儿轻度窒息，0～3分为新生儿重度窒息）、神经行为功能评分（NBNA），包括主动肌张力、被动肌张力、原始反射、行为能力、一般评估情况[3]。
1.4统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，正态计量数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组分娩情况以及住院时间的比较
观察组产程时间、住院时间明显长于对照组（P<0.05），观察组产后2 h出血量明显多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组阴道分娩成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
2.2两组新生儿神经行为功能与Apgar评分的比较
两组新生儿出生后神经行为功能与Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
2.3两组新生儿体重及并发症发生率的比较
两组新生儿体重及并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
3讨论
进行过子宫肌瘤剔除、子宫畸形矫正术、剖宫产等对子宫带来创伤性手术修复时出现瘢痕而形成SU，而剖宫产是最常见的形成原因[4]。剖宫产指征放宽后我国剖宫产率直线上升，其中最重要的是产妇要求，目前认为剖宫产母婴并发症发生率要高于阴道分娩，剖宫产术后子宫切口会留有瘢痕而影响再次妊娠，我国“二孩”政策的放开导致有剖宫产史妇女再次妊娠率增加明显[5-6]。SU再次妊娠可能引发瘢痕妊娠、早产、子宫破裂及感染、剖宫产术后盆腹腔粘连、前置胎盘等不良情况，新生儿的发病率和病死率明显增加，子宫破裂则是SU阴道试产的最大的風险，但临床研究发现SU破裂发生的概率很小[7]。临床已经将SU再次妊娠更安全的分娩方式作为研究的重点，SU再次妊娠的产妇进行剖宫产手术的风险增加，主要是产妇剖宫产后可能出现盆腔粘连、腹膜腔粘连导致膀胱异位，与子宫、腹壁紧密粘连，盆腹腔血管曲张，解剖位置发生变化等情况，再次进行剖宫产的难度将较大[8]。研究认为阴道分娩有降低母婴并发症概率的作用，但对SU再次妊娠分娩方式选择的问题仍旧没有统一的标准，对其分娩方式的选择意义在于母婴的安全[9]。临床工作中大部分产妇及家属考虑母婴安全更倾向于选择剖宫产，也有研究认为SU再妊娠产妇剖宫产的安全性要好于阴道分娩，能减少新生儿窒息等并发症发生率，但SU再次妊娠的产妇剖宫产术后感染、切口愈合不良、子宫破裂等并发症发生率明显升高，严重者威胁生命，也增加了早产新生儿的死亡概率[10-11]。本研究结果显示，观察组产程时间、住院时间明显长于对照组（P<0.05），观察组产后2 h出血量明显多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组新生儿出生后神经行为功能评分、Apgar评分、新生儿体重及并发症发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示SU再次妊娠选择阴道分娩的方式能减轻产妇的痛苦同时减轻了经济上的负担，同时证实了阴道试产的可行性和安全性，不会增加对胎儿的影响，且早产胎儿一般较小，子宫瘢痕的厚度比足月者厚，因此更适合行阴道分娩，子宫破裂的风险较小[12]。
但是，SU阴道分娩需严格掌握适应证：①有1次剖宫产史，原切口恢复良好无裂伤或延长;②本次妊娠无绝对剖宫产指征，无严重合并症，骨盆条件合适;③无合并胎儿迫窘;④2次妊娠间隔2年以上，超声提示子宫下段完整;⑤分娩风险要充分告知孕妇;⑥医院具备紧急抢救产妇及新生儿的条件;⑦试产中实行全程观察专人护理，若合并胎儿窘迫、先兆子宫破裂情况下则立即更改分娩方式。进入第二产程时尽量缩短时间，可进行阴道助产。
剖宫产后产妇一般要长期卧床，以及麻醉药物的使用都导致产妇与新生儿接触减少，会导致新生儿免疫功能降低，而阴道分娩后产妇泌乳量明显较高，母乳喂养同时刺激了催产素的分泌，对产妇和新生儿都有较好的意义[13-14]。观察组出血量、产程时间以及住院时间明显高于对照组（P<0.05），因此需要医护人员在产前对产妇进行充分的评估，在分娩的过程中密切监督，对产妇出现的异常情况及时进行相应的处理，以确保母婴的安全。
综上所述，SU再次妊娠早产经阴道分娩的安全性较高，适合临床推广。
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（收稿日期：2019-03-01? 本文编辑：崔建中）
