消渴病合并抑郁症之病位探析

鲁燕 蔡报超 王胜菊 陈秋
摘要:众多医家皆推崇消渴病病位可分为上、中、下三消,以肺脾肾三脏的病变为主,然消渴病病因病机复杂,可并发多种疾病,其病位也就各有不同。祖国医学认为,消渴病所并发的抑郁症可归属“脏躁”的范畴,而历代医家对“脏躁”之“脏”究竟意指何脏各有不同的理解。因而当消渴合并抑郁症时,对其病位有更加清晰的认识显得尤为重要。
关键词:消渴病;抑郁症;脏躁;病位
中图分类号:R749.4 文献标志码:A 文章编号:1007-2349(2018)02-0009-02
消渴病合并抑郁症是指在消渴的基础上出现抑郁症状,临床表现主要为情绪低落、内心痛苦、悲伤、苦闷、易失望和精神不振,乏力,睡眠障碍,严重者有自杀倾向。由于消渴病不能完全治愈,很多患者需要长期服药,加上来自生活、工作的压力增大,社会老龄化严重,笔者发现消渴病合并抑郁症的患者正在逐年增加。纵观古今,消渴病位在上、中、下三消是众多医家所推崇的,而抑郁症,在祖国医学中可归属于脏躁的范畴,但对于消渴病合并抑郁症的病因病机、病性病位等认识后世医家却各有不同,笔者才疏学浅,就其病位略述管见,以求正于同道。
1 消渴病病位
《太平圣惠方》首先提出“夫三消者,一名消渴,二名消中,三名消肾”。刘完素在此基础上于《儒门事亲》中作了专门论述,认为“若饮水多而小便多者,名曰消渴;若饮食多而不甚饥,小便数而渐瘦者,名曰消中;若渴而饮水不绝,腿消瘦而小便有脂液者,名曰肾消”[1]。而在《三因极一病证方论》中提出了“三消的脏腑定位,消渴属心,消中属脾,消肾属下焦”。此外,张从正也提出“上甚不已,则消及于肺,中甚不已,则消及于脾,下甚而不及于肝肾,外甚而不已,则消及于筋骨。四脏皆消尽,则心始自焚而矣。”
夫上消者,《素问·气厥论》言“心移热于肺,传为鬲消。”正如王冰所说“心热入肺,久久传化,内为鬲热,消渴而多饮也。”然对上消的理解并不能仅仅局限于口渴一症,因肺热炽盛,肺津亏耗,未能布津滋养脏腑器官,因而感到口渴欲饮。而肺主治节,主通调水道,肺热炽盛,内热于里,治节失调,也可导致多尿的症状。
夫中消者,皆因脾失运化,升清降浊功能失常,津液输布异常所致。而消渴本属气阴两虚之证,胃热炽盛,症亦可见多食易饥。“消渴”病名最早见于《素问·奇病论篇》,“脾瘅者,数食 甘美而多肥也,故其气上溢,转为消渴。”由此可知消渴病病因是嗜食肥甘厚味,病位在脾。《灵枢·本藏篇》“脾脆… …善病消渴。”也指出脾的功能失调是消渴病的发病关键[2]。
夫下消者,肾之阴阳失调,肾不纳气,膀胱开合失司,可见多尿,更有甚者,“饮一溲二”,丢失大量精微物质,无以滋养肌肉骨骼,加之阴虚内炽,消灼津液,症见日益消瘦。
叶天士云:“三消之证,虽有上、中、下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已。”因此后世诸多医家从肺、脾、肾三脏论治消渴的基础上,因人因时因地制宜,结合各家所长,各有发挥,皆取得了较好的疗效。
2 脏躁病位
脏躁病首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治篇》:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”甘麦大枣汤方:甘草三两,小麦一升,大枣十枚。右三味,以水六升,煮取三升,温分三服,亦补脾气[3]。从原文可知,仲景描述了脏躁病患者皆有“喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸”的症状,从现代医学看来,抑郁症的症状与脏躁相似,可归属于脏躁的范畴。然脏躁之“脏”,究竟何解呢?《内经》中虽无“脏躁”之说,但关于情志致病早有记载。《灵枢·本神》云:“心,休惕思虑则伤神,神伤则恐惧自失……脾,愁忧而不解则伤意,意伤则愧乱,四肢不举……肝,悲哀动中则伤魂,魂伤则狂妄不精,不精则不正……肺,喜乐无极则伤魄,魄伤则狂,狂者意不存人……肾,盛怒而不止则伤志,志伤则喜忘其前言,腰脊不可以俯仰屈伸……”由此可见,五脏皆藏神,任何一脏失调均可引发情志失调,神乱不安,而五脏虽皆可为病,但其病位主要在心肺脾三脏。
《灵枢·卫气》言:“神生于五脏,舍于五脏,主导于心。”心者,君主之官,心是人体精神活动的主宰,心神是人精神意识、思维活动的中枢,五脏虽各有藏神,但主要是由心统驭。《灵枢·本神》言:“心藏脉,脉舍神,心气虚则悲”,且《素问·调经论》中有“神有余则笑不休,神不足则悲”。心的气血阴阳充沛协调,才能使心有所养,各脏腑功能才能协调统一,才能维持正常的情志活动。反之,如若气滞、血瘀、食积等病理产物使心不藏神,引起精神意识、思维活动的紊乱,而导致机体脏腑功能的失调,可发为情志内伤,以忧郁伤神、心神惑乱为主要病机,以精神忧郁、烦躁不宁、悲忧善哭、喜怒无常为主要临床表现的脏躁[4]。故《景岳全书·郁证》言:“志若情志之郁则总由乎心,此因郁而病也”,类经也言:“情志之伤,虽五脏各有所属,然求其所由,则无不从心而发。”
五脏之志,在肺为悲,在肾为恐。五脏之声,在肺为哭。即《《素问·阴阳应象大论》》中“肺,在声为哭… …在志为忧”,《素问·宣明五气》中言:“精气,并于肺则悲……”,悲忧皆为肺志,由肺精、肺气所化生,是肺精、肺气生理功能的表现形式。当肺精、肺气虚衰,或肺气宣发、肃降功能失调时,机体对外界不良刺激的耐受和调节能力下降,则易产生悲哀忧愁的情绪。
《金匮发微》曰:“师但言妇人藏燥而不言何脏,然病情方治可知也。肺主悲,亦主哭,悲伤欲哭,病当在肺。凡人倦则欠伸,精神强固则否。所以数欠伸也,脾阳不振而中气怠也。凡人饮食入胃,由脾气散津,上输于肺,脾精不能运输,则肺脏燥,肺阴虚,则主气之脏窒塞,故悲伤欲哭。方后别出亦补脾气四字,可知病机非专属肺脏矣。方用甘麦大枣,专取甘味之药,脾精上输于肺,肺阴既充,则下足以贯注百脉,外足以输精皮毛,内外调达,气机舒畅,略无抑郁不和之气,悲伤欲哭之证乃可不作。曰如有神灵者,甚言不能自主也”[5]。
而从仲景遣方用药来看,甘麦大枣汤更是进一步佐证了脏燥之病位在心肺脾三脏。小麦在甘麦大枣汤中用量最重,黄元御在《长沙药解》中言“小麦,味甘、微苦,《素问》:肺色白,宜食苦,麦、羊肉、杏、薤皆苦。小麦是手太阴药。入足太阴脾、足阳明胃、手太阴肺经。润辛金之枯燥,通壬水之淋涩,能清烦渴,善止悲伤。以厥阴风木之气,最耗精血,风动而伤肺津,金燥则悲伤欲哭。甘草,味甘性平,主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,杜文燮曰:“甘草,能补上中下三焦元气”;甘缓,调紊乱之气机。陈士铎《本草新编》中“大枣,味甘,气温,无毒,阳也,降也。入五脏。通九窍,和百药,养肺胃,益气,润心肺,生津,助诸经,补五脏”[6]。由此可知,仲景所选的三味药,均为甘药,意在甘补,补正气之不足。
3 小结
综上所述,笔者认为消渴病本屬气阴两虚之证,当因个体差异,外界因素等影响下,继发合并抑郁症,即脏躁时,理应从其根本出发,病位仍以肺脾肾三脏为主,心为辅。而且由于消渴病合并抑郁症时,其病因病机已经有所变化,因此在治疗时除了益气养阴清热,还应加入适量甘缓之药,补益正气。然消渴病病因病机较为复杂,临床中除了合并抑郁症,还多伴有代谢紊乱以及心脑血管疾病,因而更需要本着《黄帝内经》所言,“治病必求于本”,在遣方用药之时,还应对患者行进一步的辨证论治,以期达到最佳疗效。
参考文献:
[1]王改仙,高颜华,周铭.刘完素《三消论》浅识[J].中国中医药现代远程教育,2009,7(8):6.
[2]韩玉.浅议消渴病位[J].内蒙古中医药,2007,(4):46.
[3]何任.金匮要略校注[M].北京:人民卫生出版社,1990:218.
[4]叶莹.《金医要略》脏躁名称及证治源流考辨[C].全国第二十次仲景学说学术年会论文集,202-204.
[5]何任.《金匮》名方甘麦大枣汤[J].浙江中医药大学报,2011,35(3):305-306.
[6]石璞砚,铁成.论“脏 躁”之“躁”[J].江苏中医药,2010,42(2):65-66.
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