消渴病合并抑郁症之病位探析
鲁燕 蔡报超 王胜菊 陈秋
摘要：众多医家皆推崇消渴病病位可分为上、中、下三消，以肺脾肾三脏的病变为主，然消渴病病因病机复杂，可并发多种疾病，其病位也就各有不同。祖国医学认为，消渴病所并发的抑郁症可归属“脏躁”的范畴，而历代医家对“脏躁”之“脏”究竟意指何脏各有不同的理解。因而当消渴合并抑郁症时，对其病位有更加清晰的认识显得尤为重要。
关键词：消渴病；抑郁症；脏躁；病位
中图分类号：R749.4 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）02-0009-02
消渴病合并抑郁症是指在消渴的基础上出现抑郁症状，临床表现主要为情绪低落、内心痛苦、悲伤、苦闷、易失望和精神不振，乏力，睡眠障碍，严重者有自杀倾向。由于消渴病不能完全治愈，很多患者需要长期服药，加上来自生活、工作的压力增大，社会老龄化严重，笔者发现消渴病合并抑郁症的患者正在逐年增加。纵观古今，消渴病位在上、中、下三消是众多医家所推崇的，而抑郁症，在祖国医学中可归属于脏躁的范畴，但对于消渴病合并抑郁症的病因病机、病性病位等认识后世医家却各有不同，笔者才疏学浅，就其病位略述管见，以求正于同道。
1 消渴病病位
《太平圣惠方》首先提出“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消肾”。刘完素在此基础上于《儒门事亲》中作了专门论述，认为“若饮水多而小便多者，名曰消渴；若饮食多而不甚饥，小便数而渐瘦者，名曰消中；若渴而饮水不绝，腿消瘦而小便有脂液者，名曰肾消”[1]。而在《三因极一病证方论》中提出了“三消的脏腑定位，消渴属心，消中属脾，消肾属下焦”。此外，张从正也提出“上甚不已，则消及于肺，中甚不已，则消及于脾，下甚而不及于肝肾，外甚而不已，则消及于筋骨。四脏皆消尽，则心始自焚而矣。”
夫上消者，《素问·气厥论》言“心移热于肺，传为鬲消。”正如王冰所说“心热入肺，久久传化，内为鬲热，消渴而多饮也。”然对上消的理解并不能仅仅局限于口渴一症，因肺热炽盛，肺津亏耗，未能布津滋养脏腑器官，因而感到口渴欲饮。而肺主治节，主通调水道，肺热炽盛，内热于里，治节失调，也可导致多尿的症状。
夫中消者，皆因脾失运化，升清降浊功能失常，津液输布异常所致。而消渴本属气阴两虚之证，胃热炽盛，症亦可见多食易饥。“消渴”病名最早见于《素问·奇病论篇》，“脾瘅者，数食 甘美而多肥也，故其气上溢，转为消渴。”由此可知消渴病病因是嗜食肥甘厚味，病位在脾。《灵枢·本藏篇》“脾脆… …善病消渴。”也指出脾的功能失调是消渴病的发病关键[2]。
夫下消者，肾之阴阳失调，肾不纳气，膀胱开合失司，可见多尿，更有甚者，“饮一溲二”，丢失大量精微物质，无以滋养肌肉骨骼，加之阴虚内炽，消灼津液，症见日益消瘦。
叶天士云：“三消之证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”因此后世诸多医家从肺、脾、肾三脏论治消渴的基础上，因人因时因地制宜，结合各家所长，各有发挥，皆取得了较好的疗效。
2 脏躁病位
脏躁病首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治篇》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”甘麦大枣汤方：甘草三两，小麦一升，大枣十枚。右三味，以水六升，煮取三升，温分三服，亦补脾气[3]。从原文可知，仲景描述了脏躁病患者皆有“喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”的症状，从现代医学看来，抑郁症的症状与脏躁相似，可归属于脏躁的范畴。然脏躁之“脏”，究竟何解呢？《内经》中虽无“脏躁”之说，但关于情志致病早有记载。《灵枢·本神》云：“心，休惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失……脾，愁忧而不解则伤意，意伤则愧乱，四肢不举……肝，悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精，不精则不正……肺，喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人……肾，盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言，腰脊不可以俯仰屈伸……”由此可见，五脏皆藏神，任何一脏失调均可引发情志失调，神乱不安，而五脏虽皆可为病，但其病位主要在心肺脾三脏。
《灵枢·卫气》言：“神生于五脏，舍于五脏，主导于心。”心者，君主之官，心是人体精神活动的主宰，心神是人精神意识、思维活动的中枢，五脏虽各有藏神，但主要是由心统驭。《灵枢·本神》言：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲”，且《素问·调经论》中有“神有余则笑不休，神不足则悲”。心的气血阴阳充沛协调，才能使心有所养，各脏腑功能才能协调统一，才能维持正常的情志活动。反之，如若气滞、血瘀、食积等病理产物使心不藏神，引起精神意识、思维活动的紊乱，而导致机体脏腑功能的失调，可发为情志内伤，以忧郁伤神、心神惑乱为主要病机，以精神忧郁、烦躁不宁、悲忧善哭、喜怒无常为主要临床表现的脏躁[4]。故《景岳全书·郁证》言：“志若情志之郁则总由乎心，此因郁而病也”，类经也言：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”
五脏之志，在肺为悲，在肾为恐。五脏之声，在肺为哭。即《《素问·阴阳应象大论》》中“肺，在声为哭… …在志为忧”，《素问·宣明五气》中言：“精气，并于肺则悲……”，悲忧皆为肺志，由肺精、肺气所化生，是肺精、肺气生理功能的表现形式。当肺精、肺气虚衰，或肺气宣发、肃降功能失调时，机体对外界不良刺激的耐受和调节能力下降，则易产生悲哀忧愁的情绪。
《金匮发微》曰：“师但言妇人藏燥而不言何脏，然病情方治可知也。肺主悲，亦主哭，悲伤欲哭，病当在肺。凡人倦则欠伸，精神强固则否。所以数欠伸也，脾阳不振而中气怠也。凡人饮食入胃，由脾气散津，上输于肺，脾精不能运输，则肺脏燥，肺阴虚，则主气之脏窒塞，故悲伤欲哭。方后别出亦补脾气四字，可知病机非专属肺脏矣。方用甘麦大枣，专取甘味之药，脾精上输于肺，肺阴既充，则下足以贯注百脉，外足以输精皮毛，内外调达，气机舒畅，略无抑郁不和之气，悲伤欲哭之证乃可不作。曰如有神灵者，甚言不能自主也”[5]。
而从仲景遣方用药来看，甘麦大枣汤更是进一步佐证了脏燥之病位在心肺脾三脏。小麦在甘麦大枣汤中用量最重，黄元御在《长沙药解》中言“小麦，味甘、微苦，《素问》：肺色白，宜食苦，麦、羊肉、杏、薤皆苦。小麦是手太阴药。入足太阴脾、足阳明胃、手太阴肺经。润辛金之枯燥，通壬水之淋涩，能清烦渴，善止悲伤。以厥阴风木之气，最耗精血，风动而伤肺津，金燥则悲伤欲哭。甘草，味甘性平，主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，杜文燮曰：“甘草，能补上中下三焦元气”；甘缓，调紊乱之气机。陈士铎《本草新编》中“大枣，味甘，气温，无毒，阳也，降也。入五脏。通九窍，和百药，养肺胃，益气，润心肺，生津，助诸经，补五脏”[6]。由此可知，仲景所选的三味药，均为甘药，意在甘补，补正气之不足。
3 小结
综上所述，笔者认为消渴病本屬气阴两虚之证，当因个体差异，外界因素等影响下，继发合并抑郁症，即脏躁时，理应从其根本出发，病位仍以肺脾肾三脏为主，心为辅。而且由于消渴病合并抑郁症时，其病因病机已经有所变化，因此在治疗时除了益气养阴清热，还应加入适量甘缓之药，补益正气。然消渴病病因病机较为复杂，临床中除了合并抑郁症，还多伴有代谢紊乱以及心脑血管疾病，因而更需要本着《黄帝内经》所言，“治病必求于本”，在遣方用药之时，还应对患者行进一步的辨证论治，以期达到最佳疗效。
参考文献：
[1]王改仙，高颜华，周铭.刘完素《三消论》浅识[J].中国中医药现代远程教育，2009，7（8）：6.
[2]韩玉.浅议消渴病位[J].内蒙古中医药，2007，（4）：46.
[3]何任.金匮要略校注[M].北京：人民卫生出版社，1990：218.
[4]叶莹.《金医要略》脏躁名称及证治源流考辨[C].全国第二十次仲景学说学术年会论文集，202-204.
[5]何任.《金匮》名方甘麦大枣汤[J].浙江中医药大学报，2011，35（3）：305-306.
[6]石璞砚，铁成.论“脏 躁”之“躁”[J].江苏中医药，2010，42（2）：65-66.
摘要：众多医家皆推崇消渴病病位可分为上、中、下三消，以肺脾肾三脏的病变为主，然消渴病病因病机复杂，可并发多种疾病，其病位也就各有不同。祖国医学认为，消渴病所并发的抑郁症可归属“脏躁”的范畴，而历代医家对“脏躁”之“脏”究竟意指何脏各有不同的理解。因而当消渴合并抑郁症时，对其病位有更加清晰的认识显得尤为重要。
关键词：消渴病；抑郁症；脏躁；病位
中图分类号：R749.4 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）02-0009-02
消渴病合并抑郁症是指在消渴的基础上出现抑郁症状，临床表现主要为情绪低落、内心痛苦、悲伤、苦闷、易失望和精神不振，乏力，睡眠障碍，严重者有自杀倾向。由于消渴病不能完全治愈，很多患者需要长期服药，加上来自生活、工作的压力增大，社会老龄化严重，笔者发现消渴病合并抑郁症的患者正在逐年增加。纵观古今，消渴病位在上、中、下三消是众多医家所推崇的，而抑郁症，在祖国医学中可归属于脏躁的范畴，但对于消渴病合并抑郁症的病因病机、病性病位等认识后世医家却各有不同，笔者才疏学浅，就其病位略述管见，以求正于同道。
1 消渴病病位
《太平圣惠方》首先提出“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消肾”。刘完素在此基础上于《儒门事亲》中作了专门论述，认为“若饮水多而小便多者，名曰消渴；若饮食多而不甚饥，小便数而渐瘦者，名曰消中；若渴而饮水不绝，腿消瘦而小便有脂液者，名曰肾消”[1]。而在《三因极一病证方论》中提出了“三消的脏腑定位，消渴属心，消中属脾，消肾属下焦”。此外，张从正也提出“上甚不已，则消及于肺，中甚不已，则消及于脾，下甚而不及于肝肾，外甚而不已，则消及于筋骨。四脏皆消尽，则心始自焚而矣。”
夫上消者，《素问·气厥论》言“心移热于肺，传为鬲消。”正如王冰所说“心热入肺，久久传化，内为鬲热，消渴而多饮也。”然对上消的理解并不能仅仅局限于口渴一症，因肺热炽盛，肺津亏耗，未能布津滋养脏腑器官，因而感到口渴欲饮。而肺主治节，主通调水道，肺热炽盛，内热于里，治节失调，也可导致多尿的症状。
夫中消者，皆因脾失运化，升清降浊功能失常，津液输布异常所致。而消渴本属气阴两虚之证，胃热炽盛，症亦可见多食易饥。“消渴”病名最早见于《素问·奇病论篇》，“脾瘅者，数食 甘美而多肥也，故其气上溢，转为消渴。”由此可知消渴病病因是嗜食肥甘厚味，病位在脾。《灵枢·本藏篇》“脾脆… …善病消渴。”也指出脾的功能失调是消渴病的发病关键[2]。
夫下消者，肾之阴阳失调，肾不纳气，膀胱开合失司，可见多尿，更有甚者，“饮一溲二”，丢失大量精微物质，无以滋养肌肉骨骼，加之阴虚内炽，消灼津液，症见日益消瘦。
叶天士云：“三消之证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”因此后世诸多医家从肺、脾、肾三脏论治消渴的基础上，因人因时因地制宜，结合各家所长，各有发挥，皆取得了较好的疗效。
2 脏躁病位
脏躁病首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治篇》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”甘麦大枣汤方：甘草三两，小麦一升，大枣十枚。右三味，以水六升，煮取三升，温分三服，亦补脾气[3]。从原文可知，仲景描述了脏躁病患者皆有“喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”的症状，从现代医学看来，抑郁症的症状与脏躁相似，可归属于脏躁的范畴。然脏躁之“脏”，究竟何解呢？《内经》中虽无“脏躁”之说，但关于情志致病早有记载。《灵枢·本神》云：“心，休惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失……脾，愁忧而不解则伤意，意伤则愧乱，四肢不举……肝，悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精，不精则不正……肺，喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人……肾，盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言，腰脊不可以俯仰屈伸……”由此可见，五脏皆藏神，任何一脏失调均可引发情志失调，神乱不安，而五脏虽皆可为病，但其病位主要在心肺脾三脏。
《灵枢·卫气》言：“神生于五脏，舍于五脏，主导于心。”心者，君主之官，心是人体精神活动的主宰，心神是人精神意识、思维活动的中枢，五脏虽各有藏神，但主要是由心统驭。《灵枢·本神》言：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲”，且《素问·调经论》中有“神有余则笑不休，神不足则悲”。心的气血阴阳充沛协调，才能使心有所养，各脏腑功能才能协调统一，才能维持正常的情志活动。反之，如若气滞、血瘀、食积等病理产物使心不藏神，引起精神意识、思维活动的紊乱，而导致机体脏腑功能的失调，可发为情志内伤，以忧郁伤神、心神惑乱为主要病机，以精神忧郁、烦躁不宁、悲忧善哭、喜怒无常为主要临床表现的脏躁[4]。故《景岳全书·郁证》言：“志若情志之郁则总由乎心，此因郁而病也”，类经也言：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”
五脏之志，在肺为悲，在肾为恐。五脏之声，在肺为哭。即《《素问·阴阳应象大论》》中“肺，在声为哭… …在志为忧”，《素问·宣明五气》中言：“精气，并于肺则悲……”，悲忧皆为肺志，由肺精、肺气所化生，是肺精、肺气生理功能的表现形式。当肺精、肺气虚衰，或肺气宣发、肃降功能失调时，机体对外界不良刺激的耐受和调节能力下降，则易产生悲哀忧愁的情绪。
《金匮发微》曰：“师但言妇人藏燥而不言何脏，然病情方治可知也。肺主悲，亦主哭，悲伤欲哭，病当在肺。凡人倦则欠伸，精神强固则否。所以数欠伸也，脾阳不振而中气怠也。凡人饮食入胃，由脾气散津，上输于肺，脾精不能运输，则肺脏燥，肺阴虚，则主气之脏窒塞，故悲伤欲哭。方后别出亦补脾气四字，可知病机非专属肺脏矣。方用甘麦大枣，专取甘味之药，脾精上输于肺，肺阴既充，则下足以贯注百脉，外足以输精皮毛，内外调达，气机舒畅，略无抑郁不和之气，悲伤欲哭之证乃可不作。曰如有神灵者，甚言不能自主也”[5]。
而从仲景遣方用药来看，甘麦大枣汤更是进一步佐证了脏燥之病位在心肺脾三脏。小麦在甘麦大枣汤中用量最重，黄元御在《长沙药解》中言“小麦，味甘、微苦，《素问》：肺色白，宜食苦，麦、羊肉、杏、薤皆苦。小麦是手太阴药。入足太阴脾、足阳明胃、手太阴肺经。润辛金之枯燥，通壬水之淋涩，能清烦渴，善止悲伤。以厥阴风木之气，最耗精血，风动而伤肺津，金燥则悲伤欲哭。甘草，味甘性平，主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，杜文燮曰：“甘草，能补上中下三焦元气”；甘缓，调紊乱之气机。陈士铎《本草新编》中“大枣，味甘，气温，无毒，阳也，降也。入五脏。通九窍，和百药，养肺胃，益气，润心肺，生津，助诸经，补五脏”[6]。由此可知，仲景所选的三味药，均为甘药，意在甘补，补正气之不足。
3 小结
综上所述，笔者认为消渴病本屬气阴两虚之证，当因个体差异，外界因素等影响下，继发合并抑郁症，即脏躁时，理应从其根本出发，病位仍以肺脾肾三脏为主，心为辅。而且由于消渴病合并抑郁症时，其病因病机已经有所变化，因此在治疗时除了益气养阴清热，还应加入适量甘缓之药，补益正气。然消渴病病因病机较为复杂，临床中除了合并抑郁症，还多伴有代谢紊乱以及心脑血管疾病，因而更需要本着《黄帝内经》所言，“治病必求于本”，在遣方用药之时，还应对患者行进一步的辨证论治，以期达到最佳疗效。
参考文献：
[1]王改仙，高颜华，周铭.刘完素《三消论》浅识[J].中国中医药现代远程教育，2009，7（8）：6.
[2]韩玉.浅议消渴病位[J].内蒙古中医药，2007，（4）：46.
[3]何任.金匮要略校注[M].北京：人民卫生出版社，1990：218.
[4]叶莹.《金医要略》脏躁名称及证治源流考辨[C].全国第二十次仲景学说学术年会论文集，202-204.
[5]何任.《金匮》名方甘麦大枣汤[J].浙江中医药大学报，2011，35（3）：305-306.
[6]石璞砚，铁成.论“脏 躁”之“躁”[J].江苏中医药，2010，42（2）：65-66.
