保湿剂在寻常性痤疮治疗中的辅助作用及相关研究进展
杨凯 李海龙 张强 金婧
[摘要]寻常性痤疮是一种青春期发病率较高的慢性炎症性皮肤疾病，与皮肤屏障功能障碍具有密切关系。皮肤屏障功能受损后其保护功能降低，皮脂分泌异常增多及经表皮失水增加。常规的治疗手段均会出现皮肤渗透屏障功能的受损，而保湿剂能够持续吸水，让角质保持湿润，形成维护屏障，并能够模拟生理皮脂修复皮肤屏障。因此，选择合适的保湿剂有助于皮肤屏障的修复，也是寻常性痤疮治疗必要的辅助手段。
[关键词]保湿剂;皮肤屏障;寻常性痤疮;炎症;辅助治疗
[中图分类号]R758.73+3? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2019）08-0166-03
寻常性痤疮是一种主要影响青少年容貌的毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病[1]。近年来，寻常性痤疮在成年人中的发病率越来越高，尤其是女性[2]。痤疮患者除了会有不同程度的炎症外，甚至还会留下不同程度的瘢痕。这种疾病主要影响患者的容貌美观，甚至会引起抑郁、焦虑和愤怒等心理变化。痤疮患者与一些特异性皮炎患者相比，临床上首先不会考虑到表皮的功能障碍，然而越来越多的研究表明，皮肤屏障能够从本质上治疗寻常性痤疮[3]。常用的治疗手段往往会破坏其表皮渗透性和生理活性，皮肤表面的病菌容易经过受损的皮肤屏障而进入皮肤内部，从而进一步引发皮肤炎症反应，造成了皮肤屏障功能进一步损伤，导致病情加重或迁延不愈[4]。保湿剂能够持续吸水，让角质保持湿润，形成薄膜维护屏障，并能够模拟生理皮脂修复屏障，现将保湿剂在痤疮治疗中的应用研究进展综述如下。
1? 寻常性痤疮与皮肤屏障
皮肤屏障中的角质层能够控制水平衡，阻止活性氧的形成，抵抗紫外线照射，防止外部过敏等[5]。吴琰瑜等[6]对痤疮患者皮肤生理参数与正常皮肤进行对比研究，发现75例寻常性痤疮患者靶皮疹部位的经表皮失水率明显高于正常部位，而皮脂基础值、洁面后1h皮脂量及皮脂分泌最飽和值均显著低于正常部位。痤疮患者炎性丘疹部位与正常部位皮肤相比，皮肤屏障功能受到损伤，皮脂分泌量减小。陶宇等[7]对63例痤疮患者的患病部位与正常皮肤部位生理指标进行了研究，研究发现痤疮部位皮脂分泌显著高于正常皮肤，表皮角质层含水量明显低于正常皮肤部位，痤疮部位皮肤pH值与正常皮肤相比减小。黄勇等[8]对57例痤疮患者面部皮肤与57例实验组年龄、性别相匹配的健康志愿者生理指标进行研究，研究结果发现实验组前额、脸颊的角质层含水量低于对照组，经表皮失水率高于对照组，皮肤油脂含量高于对照组。该实验结果表明痤疮患者与正常人相比，面部皮肤屏障功能出现损伤。
越来越多的研究发现痤疮与皮肤屏障受损有关，皮肤屏障损害程度可能与痤疮严重程度呈正相关。皮肤屏障受损主要表现为角质层含水量降低，TEWL增高和皮脂分泌量显著增高等。
2? 常见药物对痤疮患者皮肤屏障的影响
2.1 维A酸类药物：根据维A酸的化学结构可以将其分为三类[9-10]。第一代非芳香族类，主要有维A酸、异维A酸和维胺酯等;第二代单芳香类衍生物，由单芳香类维A酸衍生物阿维A酯及其游离酸性代谢产物阿维A组成第二代维A酸;第三代多芳香类衍生物，包括阿达帕林、他扎罗汀和贝沙罗汀等。其中阿达帕林作为人工合成的第三代维A酸类药物不仅具有传统维A酸类药物的药效，促进表皮细胞增殖分化，角质层细胞疏松而脱落等，而且还具有更强的抗炎活性，稳定性好等优点。中国指南、国际指南和美国指南均将外用维A酸的适应证列为轻度痤疮的单独一线用药、丘疹脓疱型中度痤疮的首选联合用药以及痤疮维持治疗的首选用药。但是欧洲指南中对轻度痤疮却没有一线推荐的治疗方案，外用维A酸仅作为二线推荐方案，因为粉刺型痤疮目前还无最佳治疗手段，外用维A酸的治疗也是有限的，具有一定的副作用。
国内研究王山而等[11]对59例阿达帕林凝胶治疗的痤疮患者进行研究，结果显示痊愈8例，显效24例，好转19例，无效8例，复发25例，复发率高达42.37%。新出现的皮损数达到原皮损数的20%～50%。临床资料[12]显示阿达帕林凝胶治疗寻常性痤疮60例，其中红斑10例，灼热、瘙痒12例，干燥、脱屑13例。各种研究显示阿达帕林凝胶治疗寻常性痤疮具有较好的疗效，但也具有一定的副作用，且易复发，不可滥用。
2.2 过氧化苯甲酰：过氧化苯甲酰具有抗炎、抗角化等作用，是痤疮患者最常用的外用药物之一，然而部分患者会出现许多不良反应，如刺痛、红斑等。刘颖等[13]对46例痤疮患者给予过氧化苯甲酰凝胶治疗，结果显示痊愈4例，显效21例，好转14例，无效7例，有效率仅为54.35%，且有7例患者出现不良反应，如：皮肤刺痛、瘙痒、红斑、脱屑等。
2.3 外用药物联合使用治疗寻常性痤疮：单纯药物治疗对部分患者治疗效果不理想，且副反应多，所以外用药物联合使用治疗痤疮受到越来越多的关注。其中，2009国际痤疮指南表明外用药物联合使用具有重要意义和理论依据，以维A酸为基础的联合抗微生物药物，如过氧化苯甲酰和外用抗生素是痤疮治疗的一线推荐方案;国内[11，13]阿达帕林凝胶联合多西环素治疗痤疮和果酸联合过氧化苯甲酰凝胶治疗寻常性痤疮的研究中发现，联合用药也会出现相应的不良反应，如：皮肤刺痛、瘙痒、红斑、脱屑等，皮肤屏障不同程度受损。
3? 保湿剂对皮肤屏障的修复
大量研究结果表明，痤疮的规范治疗中用到的维A酸类外用药物和过氧化苯甲酰会出现一些刺激症状，如：皮肤干燥、紧绷、脱屑等，甚至有些表现出明显的症状，如皮炎（明显红斑、严重脱屑等表现），这些治疗手段都会出现皮肤渗透屏障功能的受损（角质层含水量下降，经皮水分丢失增多，表皮脂质减少）等，进一步加重了皮肤屏障受损[14]，Mariko Yokota等[15]的研究表明，与正常的人造生物表皮（RHEE）相比，在干燥环境下培养24h的RHEE炎症性细胞因子表达活化，培养基中分泌出多种蛋白，如：IL-1α，IL-1ra， IL-8， MMP-9， VEGF等。可见，皮肤水分的流失会刺激炎症性细胞因子的活化，会进一步恶化痤疮性肌肤的恢复，使痤疮的治疗常常以失败告终，痤疮反反复复，甚至有患者去寻求一些非正规的治疗手段，不仅花费了金钱，而且皮肤越来越差，甚至毁容[16-17]。皮肤屏障的修复在痤疮治疗中的作用越来越受到人们的关注，而保湿剂具有缓解药物引起的刺痛、瘙痒和干燥，提高药物治疗的依从性，修复皮肤屏障等功能，因此保湿剂是作为痤疮治疗过程中的必要辅助手段。
3.1 保湿剂在保护皮肤屏障方面的主要作用：保湿剂是人们日常皮肤护理的一个重要部分，它可以改善皮肤角质层的含水量并在皮肤角质层表面形成一层油脂膜防止水分的进一步丢失，使经表皮失水率降低，促进皮肤屏障的修复。袁超等[18]对30名经10%乳酸刺痛筛选合格者，每天使用保湿剂2次进行研究，结果发现皮肤含水量在28d时明显增高而经表皮失水率在14d时明显降低，说明保湿剂可以在短期内改善皮肤含水量和经表皮失水率而增强皮肤屏障功能。最新一代保湿剂中含有类似人体皮脂膜成分（如：神经酰胺、角鲨烯）可以补充角质层表面以及细胞间的脂质，能够很快渗透进皮肤角质层中与水结合，锁住水分[19]。Del Rosso[20]研究发现，丝塔芙控油保湿防晒乳包含假性神经酰胺5（由于天然皮肤中提取非常困难，人工合成类似神经酰胺的物质称为假神经酰胺），可改善皮肤角质层含水量，降低痤疮患者的经表皮失水率，起到抗炎、抗细胞分裂等作用。
3.2 保湿剂的分类：理想的保湿剂应具有低敏、无刺激性和非致痤疮性等优点，能够和痤疮患者治疗过程中出现的反应相匹配，根据作用机理的不同常把保湿剂分为三类。
3.2.1 吸湿性保湿剂：吸湿性保湿剂的作用机制是从真皮及周围环境中吸收水分，提高角质层含水量。但当皮肤周围相对湿度高达70%时，吸湿性保湿剂才能从周围环境中吸收水分，而实际皮肤周围环境往往不能达到这一标准，因此，吸湿剂大多从真皮中吸收水分[21]。常用的有甘油、丙二醇、尿素和山梨糖醇等。刘恕[22]探讨了8种保湿剂对改善皮肤屏障受损引起的皮肤疾病效果，研究结果显示各种保湿剂的吸湿能力：甘油>聚乙二醇>透明质酸钠>D-泛酰醇>羧甲基纤维素钠>海藻酸钠>吡咯烷酮羧酸钠>山梨醇，而各保湿剂按照吸湿率从大到小的顺序为;甘油>聚乙二醇>透明质酸钠>D-泛酰醇>羧甲基纤维素钠>海藻酸钠>山梨醇>吡咯烷酮羧酸钠。说明在选择合适的保湿剂用于改善皮肤屏障受损引起的特异性皮炎和痤疮等皮肤疾病时，需同时考虑保湿剂的吸湿和保湿性能。其中甘油作为一种传统保湿剂，具有良好的吸湿和保湿性能，仍然是作为保湿剂的首选。
3.2.2 封闭性保湿剂：封闭性保湿剂是一类不溶性的脂类物质，可以在皮肤表面形成一层润滑薄膜，起封闭作用，防止皮肤表面水分蒸发，保护皮肤不受外物的入侵，而水分可以从皮肤里层不断扩散进入角质层，使角质层保持一定的含水量，是最早用的保湿剂。常用封闭剂成分：油类和蜡类：如凡士林、矿物油、石蜡、鲨烯、植物油、动物油（如羊毛脂）、硅树脂;脂肪酸和酯类：硬脂酸，异硬酸异丙酯，硬脂酸辛酯等;硅油类：如二甲基硅油，环聚硅氧烷等[23-24]。
3.2.3 仿生类保湿剂：与传统的吸湿剂与封闭剂不同，仿生类保湿剂是指可渗入表皮甚至真皮内起作用的物質，通过一系列的生物作用，从而对角质层吸水能力和屏障功能起到维护和加强的作用，减少TEWL，使皮肤变得柔软光滑。其中一类为仿生保湿剂是一些能与皮肤中的游离水结合，使之不易挥发，从而保持水分，封阻流失。这类富含亲水基质的保湿剂，无论在高湿度或低湿度的周围环境中都能具有相同的高保湿性，主要包括：透明质酸、硫酸软骨素、胶原及β-葡聚糖等多糖类保湿剂;另一类仿生保湿剂则通过对皮肤角质层脂类物质的补充，强化屏障功能来减少水分流失，保持角质层含水量，包括神经酰胺、角鲨烯及磷脂与胆固醇类[25]。
3.3 痤疮保湿剂的选择：根据保湿剂的分类不同，我们建议痤疮性皮肤的保湿护理需要与痤疮患者的治疗过程中出现的反应相匹配，一般情况下不能单独使用一种保湿剂，需要联合封闭性保湿剂才能达到更好的保湿效果。为不同阶段痤疮患者的保湿提供可行性建议。
未治疗的痤疮皮肤主要包括油性、混合性和干性皮肤。油性皮肤，夏天建议使用保湿性化妆水、精华等，冬天除了保湿性化妆水外仍需一些亲水性的保湿剂，如甘油、丙二醇、尿素和亲油性保湿剂二甲基硅油等;混合性皮肤，夏天适合用保湿水，冬天除了保湿水以外仍需无油性乳液;干性皮肤，夏天使用保湿化妆水，冬天除保湿化妆水外，仍需改善皮肤干燥同时使用含有保湿剂、润肤剂、封闭剂的霜剂。痤疮倾向性皮肤经过规范化治疗后痤疮已消除，但仍需服用药物维持。皮肤一般为中性和干性，夏天使用保湿化妆水，冬天除保湿化妆水以外仍需改善皮肤干燥，同时用含有保湿剂、润肤剂及封闭剂的霜剂。
痤疮规范化治疗的皮肤，正在接受规范化治疗外用维A酸类药物或者过氧化苯甲酰等药物，皮肤干燥紧绷、蜕皮甚至有刺痛现象。此时，单独用一些保湿化妆水不能起到很好的保湿效果，通常需要加上含有动植物油脂的润肤剂等一系列封闭性的保湿霜才能起到更好的保湿效果，使角质层含水量增加、经表皮失水率降低，皮脂得到补充，从而消除皮肤干燥、蜕皮等症状。
4? 结语
综上所述，各种内在性和外源性因素导致的皮肤屏障损坏会诱发或加重各种皮肤病，如痤疮等，而痤疮患者皮脂分泌增多，毛囊上皮过度角化和炎症反应等均会加重皮肤屏障损伤，而临床上常用的维A酸类等药物都会出现一定的副作用，皮肤屏障不同程度受损，使痤疮治疗反反复复，形成恶性循环。市面上的保湿剂产品不仅含有各种抗炎成分，而且能够改善皮肤含水量、经表皮失水率和模拟表皮天然屏障功能促进表皮屏障的恢复，所以痤疮患者一定要注意皮肤保湿。
国内外研究证实局部保湿剂对于缓解皮肤病症状具有有效性和安全性。保湿剂作为痤疮治疗过程中的一种必要辅助手段，合理的选择与患者反应相匹配的保湿剂也是至关重要的，痤疮性皮肤的保湿护理需要与痤疮患者治疗过程中出现的反应相匹配，一般情况下不能单独使用一种保湿剂，需要联合不同分类保湿剂才能达到更好的保湿效果，缓解痤疮。
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[收稿日期]2018-10-29
本文引用格式：杨凯，李海龙，张强，等.保湿剂在寻常性痤疮治疗中的辅助作用及相关研究进展[J].中国美容医学，2019，28（8）：166-169.
