瘢痕组织瓣修复术联合曲安奈德注射治疗耳廓瘢痕疙瘩
王瑜玲 罗东
[摘要]目的：分析瘢痕组织瓣修复术联合曲安奈德注射治疗耳廓瘢痕疙瘩的临床疗效。方法：选择笔者医院2012年5月-2017年5月收治的110例耳廓瘢痕疙瘩患者，按治疗方法不同分为对照组（n=68）和研究组（n=42）。对照组采用瘢痕组织瓣修复术治疗，研究组采用瘢痕组织瓣修复术联合曲安奈德注射治疗。比较两组临床疗效，治疗前后温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）评分，不良反应及复发情况。结果：研究组总有效率为92.86%（39/42）高于对照组的77.94%（53/68），差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前，两组VSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组VSS评分均下降，研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗期间，对照组无明显不良反应发生，研究组不良反应发生率为4.76%（2/42），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究组术后1年复发率为4.76%（2/42）低于对照组的17.65%（12/68），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：瘢痕组织瓣修复术联合曲安奈德注射治疗耳廓瘢痕疙瘩临床疗效较好，可促进瘢痕疙瘩修复，降低术后复发率，安全可靠。
[关键词]耳廓瘢痕疙瘩;瘢痕组织瓣修复术;曲安奈德;注射;临床疗效;安全性
[中图分类号]R619+.6? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2019）08-0091-03
瘢痕疙瘩为病理性瘢痕，是皮肤伤口愈合或者不明原因所致皮肤损伤愈合后产生的过度生长的异常瘢痕组织，耳廓为瘢痕疙瘩的好发部位之一，明显影响皮肤美观，且多伴程度不一的瘙痒及疼痛[1-2]。目前耳廓瘢痕疙瘩的发病机制尚未完全明确，因此临床缺乏统一、公认的有效治疗手段。瘢痕组织瓣修复术作为一种有创疗法，可修复外耳形状，但有研究发现[3]单一治疗难以达到理想效果，且术后复发率较高。药物注射治疗具有安全性高、恢复较快、依从性好等特点，曲安奈德作为一种糖皮质激素类药物，有研究证实[4]其可增强胶原酶活性，促进瘢痕疙瘩内胶原降解，且可抑制成纤维细胞增生，减少胶原合成，从而抑制瘢痕疙瘩形成。但其可能出现色素沉着、月经周期改变等副反应，疗效尚存争议[5]。目前二者联合应用的报道较少，本研究旨在分析瘢痕组织瓣修复术联合曲安奈德注射治疗耳廓瘢痕疙瘩的临床疗效，并探讨可能的作用机制，为此类疾病的临床治疗提供理论依据。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：选择笔者医院2012年5月-2017年5月收治的110例耳廓瘢痕疙瘩患者。纳入标准：①符合耳廓瘢痕疙瘩诊断标准[6]：病变超过耳部皮肤损伤范围，持续性生长，高起皮肤表层、颜色发红、质硬韧的条索状、结节状或者片状肿块，伴程度不一的瘙痒及疼痛;②有针刺穿耳史，无其他外伤史;③均未接受放化療及生物治疗;④均为女性，且为单耳耳廓单处发病。排除标准：①心肝肾等重要脏器明显病变;②类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎等自身免疫性病变;③糖皮质激素应用禁忌证。
所有患者按治疗方法不同分为对照组和研究组。对照组：68例，年龄20～36岁，平均（25.19±6.20）岁;瘢痕疙瘩范围0.3cm×0.5cm×0.5cm～5.0cm×3.0cm×2.0cm，病程6个月～3年，平均（1.96±0.25）年;发病部位：耳轮48例、耳垂20例。研究组：42例，年龄20～34岁，平均（26.58±5.71）岁;瘢痕疙瘩范围0.4cm×0.5cm×0.4cm～5.0cm×3.0cm×2.0cm，病程6个月～3年，平均（1.91±0.29）年;发病部位：耳轮28例、耳垂14例。两组基础资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法
1.2.1 对照组：仅采用瘢痕组织瓣修复术治疗。常规消毒耳部，铺无菌方巾，在皮损局部取2ml 2%利多卡因+1：100 000去甲肾上腺素+2ml生理盐水进行浸润麻醉。在耳部瘢痕疙瘩外观较平坦一侧，参照瘢痕基部大小，弧形切取0.2mm左右的瘢痕瓣（尽可能多剔除皮损，但不可完全剔除），剔除瘢痕疙瘩髓核，以肉眼外观满意及两耳基本对称作为标准塑形，瓦合修复瘢痕组织瓣创面，转移覆盖创面后进行间断缝合，适当加压包扎，5～7d后拆线。
1.2.2 研究组：在对照组基础上联合曲安奈德（生产厂家：昆明积大制药股份有限公司，规格：1ml：40mg，国药准字：H53021604）注射治疗，拆线后7d在术区取40mg曲安奈德+10mg利多卡因（生产厂家：西南药业股份有限公司，规格：5ml：100mg/支，国药准字：H50020038）注射，每3周1次，共注射2次。记录治疗期间的不良反应。
1.3 观察指标：治疗1年后评估疗效，痊愈：患耳形态满意，自觉基本无不适症状，瘢痕全部软化、变平或者消失，局部皮肤颜色正常，随访1年无复发;显效：患耳形态基本满意，不适症状基本减轻，瘢痕大部分软化或者变平，瘢痕触摸硬度降低，伴轻微皮肤色素沉着，随访1年无复发;无效：自觉症状及瘢痕外观、质地无显著改善，或者1年复发。痊愈率+显效率为总有效率[6]。
温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[7]：于治疗前及治疗1年后进行评分，①色泽：色泽较深计为3分，混合色泽为2分，轻微粉红色为1分，瘢痕颜色接近于相邻身体正常部位皮肤颜色为0分;②血管：紫色或者深红色血供丰富计为3分，红色局部血供显著增加计为2分，粉红色局部血供显著增加为1分，瘢痕颜色接近身体正常部位为0分;③柔软性：永久性导致功能障碍计为5分，组织呈条索状计为4分，手压时无弹性，呈块状计为3分，在压力下可变形计为2分，最小阻力下皮肤可变形计为1分，正常为0分;④厚度：高出正常皮肤5mm以上计为3分，2～5mm计为2分，高于正常皮肤≤2mm计为1分，和周围皮肤同等高度计为0分;⑤瘙痒：需要药物计为2分，偶尔或者轻微瘙痒计为1分，无瘙痒计为0分;⑥疼痛：需要药物计为2分，偶尔或者轻微疼痛计为1分，无疼痛计为0分。
术后通过电话、回院复查等方式进行1年随访，记录复发（再次出现瘢痕生长、疼痛、瘙痒等）情况。
1.4 统计学分析：数据处理选用SPSS 18.0软件包，计量资料用（x?±s）表示，选用独立样本t检验;计数资料用[例（%）]表示，用χ2检验比较。P<0.05表示差异有统计学意义。
2? 结果
2.1 两组临床疗效比较：研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。研究组典型病例见图1～3。
2.2 两组治疗前后VSS评分比较：治疗前，两组VSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组VSS评分均下降，研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组不良反应情况比较：治疗期间，对照组无明显不良反应发生，研究组不良反应发生率为4.76%（2/42），月经紊乱1例，面部痤疮加重1例，经对症处理后均得到缓解，未引起严重不良后果，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=3.298，P>0.05）。
2.4 两组复发情况比较：研究组术后1年复发率为4.76%（2/42）低于对照组的17.65%（12/68），差异有统计学意义（χ2=3.881，P=0.049）。
3? 讨论
耳廓瘢痕疙瘩为耳鼻喉科的常见疾病，表现为隆出正常皮肤、色红质硬、形状不一的良性肿块，临床具有发病率高、治疗难度大、易复发等特点[8]。放射治疗在耳廓瘢痕疙瘩中的效果已得到临床证实，可促进瘢痕变软、缩小，但不良反应及安全性限制其在临床上的应用[9-10]。
外科手术是切除瘢痕疙瘩的最常用方法之一，在不影响耳廓形状及大小前提下尽可能地切除瘢痕组织，并避免其增生复发[11]。瘢痕疙瘩切除后创面的覆盖修复难度较大，修复不当容易导致耳廓及耳垂变形。超薄瘢痕组织瓣有利于耳部外观塑形，耳廓瘢痕疙瘩的血供较丰富，为超薄瘢痕组织瓣制作提供了可能，术中剔除较多瘢痕组织能够避免刺激瘢痕疙瘩周围正常皮肤中成纤维细胞增生，确保疗效[12]。但目前临床状况而言，单一手术治疗难以达到良好效果，多需配合其他方法治疗[13]。
糖皮质激素作为一种抗炎药，可有效抑制成纤维细胞中前胶原基因表达，已广泛开展于瘢痕疙瘩的治疗中，疗效也得到一定公认[14]。曲安奈德为合成糖皮质激素，可通过抑制血小板源性生长因子基因表达，抑制成纤维细胞增殖，又可通过减少胶原酶抑制因子增加胶原酶活性，从而促进胶原降解，还可抑制前胶原基因表达，抑制蛋白合成，导致瘢痕疙瘩变软、变平[15]。宗宪磊等[16]研究发现，曲安奈德稳定肥大细胞颗粒膜，减少组织胺等刺激物质的释放，减轻组织充血、细胞反应和液体渗出，并抑制组织愈合期间肉芽组织形成和瘢痕过度生长。曲安奈德混悬液局部注射后吸收较缓慢，作用持久。本研究结果显示，瘢痕组织瓣修复术联合曲安奈德注射治疗后总有效率较高，证实联合治疗的效果优于单一治疗，可能原因为手术切除，瘢痕皮瓣转移修复继发创面，结合术后注射曲安奈德，促进瘢痕疙瘩的吸收及修复[17]。VSS可客观反映瘢痕疙瘩厚度、柔软度、色泽、血管分布状态，信效度较高，操作简便[18]。通过对患者治疗前后VSS评分发现，两组VSS评分均下降，但研究组下降更为明显，说明两者联合作用的疗效突出。既往研究表明，曲安奈德容易引起局部皮肤萎缩、色素沉着及月经失调等表现，本研究也发现其治疗期间有少数患者发生月经紊乱及面部痤疮加重，但经处理后均得到缓解，未引起明显不适。随访结果显示，瘢痕组织瓣修复术联合曲安奈德注射修复术后复发率相对较低，说明两者联合治疗能降低术后复发可能性，进一步证实其疗效。但本研究尚存在样本量较小、观察指标不够全面、随访时间较短等不足，远期疗效有待更多大样本、多中心研究证实。
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[收稿日期]2018-12-27
本文引用格式：王瑜玲，罗东.瘢痕组织瓣修复术联合曲安奈德注射治疗耳廓瘢痕疙瘩[J].中国美容医学，2019，28（8）：91-93.
