整体政府视角下长期照护保险制度优化研究
陈芳芳
摘要：老年人养老以居家为基础，既是现实选择，也是大势所趋。居家养老服务首先应满足经老年照护需求评估结果为失能、失智老年人的照护服务需求，同时，对于低保、低收入等经济困难家庭老年人的正当照护服务需求，应通过养老服务补贴等救助政策予以保障。导向并支持居家养老，是长期照护保险制度的基本原则之一。然而在具体实施中，支持居家养老的政策导向效果尚不显著。在目前部门主导政策制定的现实状况下，长期照护保险制度试点在基本制度设计、服务人员队伍建设、服务机构供给、政策衔接等方面，尚存在一系列缺陷。优化支持居家养老的长期照护保险制度，必须引入整体政府视角，健全政策制定机制，打破部门本位和专业条线的局限，整合不同的知识体系和经验，实现信息的共享与交流，从整体层面权衡取舍，实现顶层设计与具体部门之间的紧密衔接。
关键词：居家养老;长期照护保险;整体政府;制度优化
中图分类号：F842文献标志码：A文章编号：1007-9092（2019）03-0068-011
一切事务都有其自身内在的发展规律，养老服务也不例外。重视并做实居家养老这一基石，促使相关政策导向支持居家养老，尽力创造条件使老年人尽可能长时间地不离开自己熟悉的家庭和社区环境养老，既是人们对养老规律认识的把握，也是养老实践必然的选择。当前国家正在进行试点的长期照护保险制度已经明确提出支持居家养老的导向①，本文将选取H市在长护险试点前后的两项政策进行比较分析，并着重说明长护险在其制度设计上存在的问题和缺陷，进而引入整体政府视角，提出优化长护险制度的政策建议。
一、支持居家养老的长期照护保险制度
养老方式不一而足，不同身体状况、经济条件的人可以有完全不同的选择，即使对同一个人，也可根据自身情况变化而相应有不同选择。然而，在比较长期的发展过程中，居家养老的基础地位日益牢固、重要作用日益凸显、观念认知日益统一。与此同时，对大力支持和深入发展居家养老的导向更加明确、政策更加健全、做法更加严实。
（一）居家养老服务发展及其重点
通常而言，按照老年人在何处养老，养老服务被分为居家养老、社区养老、机构养老。这与目前通行的“9073”或者“9064”的“养老服务格局”讲法既相关联，又有区别。以在2005年，上海最早提出的“9073”养老服务格局为例，其准确的表述，即90%由家庭自我照顾，7%享受社区居家养老服务，3%享受机构养老服务。其联系在于，养老服务格局包含了居家、社区、机构三种养老方式;其区别在于，养老服务格局首先强调“家庭自我照顾”，而这恰恰是通常被忽视的或者模糊的，居家养老、社区养老、机构养老表述的另外一层更加重要的涵义，即它们同属于“社会养老”的范畴。正是在这个意义上，其与“家庭自我照顾”的传统养老方式相对应。进一步探究，“家庭自我照顾”和“居家养老”这两种方式，为什么会从一开始作明确区分，到后来其区别又日益模糊呢？归根结底，这与家庭照料功能的日渐弱化和不足密切相关，无论这种弱化和不足是由人们生产生活方式的变化所引发，还是由家庭结构小型化核心化，或者独生子女的父母已迈入老年，等等其它原因所导致。在此背景下，实际应用中90、7、3这些数字已经失去了字面含义，而代指这一三分法及三个部分相应的大致比例。基于同样的原因，也有专家建议，再严格区分“家庭自我照顾”和“居家养老”已经没有意义，而应将90、7合并为97，统指“居家养老”对象。
对此观点，本研究并不完全认同。因为，无论社会养老多么发达、能力多么强大，其在任何时候都不能够完全替代或者覆盖家庭自我照顾。其一，在理论上，家庭始终是社会的最基本构成单元，以血缘为基本纽带的情感需求既是个人身心健康的基础，进而也是健康社会的基础，而在满足这种情感需求上，没有什么组织可以代替家庭。故此，《中华人民共和国老年人权益保障法》第二章才明确规定：“老年人养老以居家为基础，家庭成员应当尊重、关心和照料老年人;赡养人应当履行对老年人经济上供养、生活上照料和精神上慰藉的义务，照顾老年人的特殊需要;家庭成员应当关心老年人的精神需求，不得忽视、冷落老年人，与老年人分开居住的家庭成员，应当经常看望或者问候老年人。”《中华人民共和国老年人权益保障法》，http：//www.npc.gov.cn/npc/xinwen/2019-01/07/content_2070262.htm。
其二，在现实中，如果将百分之九十几的60岁以上的老年人均认定为居家养老服务对象，这对经济实力无论多强大的国家都是无力承担的。同样地，据此逻辑，中国大陆现有2.4亿多老年人口，若按9073比例计算，则需为超过2.3亿老年人提供居家养老服务。
综上，本研究认为的居家养老，主要有以下所指：一是从养老场所来讲，是指老年人居住在自己家里;二是从养老方式來讲，既包括为无家庭自我照顾能力的居家老人提供社会化养老服务，也包括为有家庭自我照顾能力的居家老人及其照料者提供社会化的养老服务支持;三是从服务定位来讲，鉴于目前对居家养老究竟要解决哪一部分老人的什么需求在认识上还存在一定的混乱《中国民政》编辑部：《让居家和社区养老名归实至》，《中国民政》，2018年第21期。，根据政府提供基本公共服务应该遵循底线民生、基本民生、质量民生等原则，居家养老服务首先应满足经老年照护需求评估结果为失能、失智老年人的照护服务需求，同时，对于低保、低收入等经济困难家庭老人的正当照护服务需求，应通过养老服务补贴等救助政策予以保障。四是从服务内容来讲，根本原则是居家照护服务应与居家失能失智老人及其家庭的真实需求相匹配，从而促使老人尽可能长时间地居家进行养老，而不是相反;为此，对于经评估为中度尤其是重度的失能失智老人，居家上门服务应着重提供专业的补充性照护服务，而不是不专业的替代性照护服务。尽管以长期照护保险为代表的正式护理和以家庭照料为代表的非正式护理到底是互为替代还是互为补充关系Sigureardóttir，Sigurveig H.，& Bravell，M.E..（2013）.Older caregivers in Iceland： providing and receiving care.Nordic Social Work Research，3（1），pp.4-19.Li，L.W..（2005）.Longitudinal changes in the amount of informal care among publicly paid home care recipients.The Gerontologist，45（4），pp.465-473.，研究结果表明都有可能，或者更具体地说两者的关系取决于护理服务的类型Van Houtven，C.H.and Norton，E.C..（2004）.Informal care and health care use of older adults.Journal of Health Economics，23（6），pp.1159-1180.，即如果护理服务专业性较低，则正式护理和非正式护理互为替代Bonsang，E..（2009）.Does informal care from children to their elderly parents substitute for formal care in Europe？ Journal of Health Economics，28（1），pp.143–154.，否则互为补充Bolin，K.，Lindgren，B.，and Lundborg，P..（2008）.Informal and formal care among single—living elderly in Europe.Health Economics，17（3），pp.393–409.。然而无论怎样，居家照护服务都应当避免出现学者所批评的“老龄工作从指导思想到政策制定都未将针对失能老人的长期照护服务与养老服务做明确区分。用养老服务涵盖甚至替代长照服务，导致政策靶向不准，结构失衡，人才短缺，致使对失能失智老人的照料严重不足”的问题杨团：《中国长期照护的政策选择》，《中国社会科学》，2016年第11期。。
自2000年我国65岁以上老年人口比率达到7%，进入老龄化国家并重视养老服务体系建设起，和机构养老相比，居家养老在实践探索方面一直相对滞后。然而无论从我国人口结构、养老服务现状、以及国情国力来看，还是从更早遇到人口老龄化问题的发达国家应对经验来看，大力支持发展居家社区养老都是必然的选择和趋势。事实上，梳理相关政策发展脉络，我国居家和社区养老也依次经历了内涵逐步明晰阶段（2000-2012年）、重视社区内养老配套设施建设阶段（2013-2017年）、以及加强居家社区养老服务体系建设阶段（2017年至今）于建民：《我国居家和社区养老相关政策发展脉络》，《中国民政》，2018年第21期。。总体上对于居家养老的重视程度越来越高、要求越来越具体、支持力度越来越大，同时对居家养老服务应该服务谁、谁来服务、服务什么、怎么服务等方向性问题越来越明确。国际上，荷兰作为最早进入人口老龄化的国家之一，笔者在与其驻华使馆某参赞有关养老政策体系及变迁情况的访谈中了解到：出于历史原因，荷兰曾大力构建养老机构以满足养老服务需求，但由于机构养老服务成本过高，且受到近年金融危机影响，从长远角度考虑，政府财政已无法负担高额的社会福利支出（根据荷兰政府测算，荷兰机构养老每位老人年均需支出64000欧元，其中绝大部分费用须由国家的社会保险承担）。因此荷兰政府提出了两条解决方案，一是积极鼓励居家社区养老（据测算，居家养老每位老人年均需支出19000欧元）;二是设定更为严格的照护需求评估体系，对进入机构养老的条件提出多重限制，同时，还将入住机构费用进行分拆，国家保险不再负担机构入住租金，仅承担照料、饮食等服务费。
（二）长期照护保险及其导向
长期照护保险制度，是以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。2016年6月，人力资源社会保障部办公厅印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，指出探索建立长期护理保险制度，是应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措，是实现共享发展改革成果的重大民生工程，是健全社会保障体系的重要制度安排。建立长期护理保险，有利于保障失能人员基本生活权益，提升他们体面和有尊严的生活质量，弘扬中国传统文化美德;有利于增进人民福祉，促进社会公平正义，维护社会稳定;有利于促进养老服务产业发展和拓展护理从业人员就业渠道。显然，在根本目的上，长期照护保险应以人为本，着力解决失能人员长期照护保障问题，提高人民群众生活质量和人文关怀水平。同时，在养老方式上，长期照护保险制度也是有明确导向的，即“充分运用费用支付政策对护理需求和服务供给资源配置的调节作用，引导保障对象优先利用居家和社区护理服务，鼓励机构服务向社区和家庭延伸。鼓励护理保障对象的亲属、邻居和社会志愿者提供护理服务。”《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，http：//www.gov.cn/xinwen/2016-07/08/content_5089283.htm。毋庸置疑，导向并支持居家养老是长期照护保险的题中应有之义。
学界的有关研究也倾向于支持这一结论。当老年人因高龄或残障需要接受长期照护时，家庭成员首先承担了对老年人的照护责任Doty，P..（1986）.Family care of the elderly： the role of public policy.The Milbank Quarterly，64（1），pp.34-75.。许多照料者由于自己尚处于工作年龄，因此需要在工作与照料之间做好平衡。显然，家庭照料会减少劳动时间Meng，A..（2013）.Informal home care and labor-force participation of household members.Empirical Economics，44（2），pp.959–979.、增加从劳动力市场退出的可能性、以及增大退休的概率Meng，A..（2012）.Informal caregiving and the retirement decision.German Economic Review，13（3），pp.307–330.，尤其是当护理体系并不发达时Heger，D..（2014）.Employment and well-being of informal caregivers.Three essays on Informal Care，Health，and Education，Ph.D.Thesis.Queens University.，所以，家庭照料对劳动力供给具有显著影响。
家庭作为居家养老服务提供的主要力量丁建定：《居家养老服务：认识误区、理性原则及完善对策》，《中国人民大学学报》，2013 年第 7 期。 ，长期照护保险旨在支持和加强家庭护理BMG，Bundesminesterium für Gesundheit （German Federal Ministry of Health），2007.Erster Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung seit ihrer Einführung am 01.Januar 1995.Berlin.。當非正式照料与正式照料可以相互替代时，政府应采取政策对非正式照料进行有效激励。具体有以下选择：一是现金支持。这是支持照料者的一种方式，但是现金如果直接给予照料者，那么金额很难权衡且不利于监管，因此一般将现金给予被照料者，这样不仅可以避免定义谁是主要照料者，而且金额可以更多与老人需求密切相关，也可以让照料者依赖被照料者补偿他们的努力，进而可能会改善家庭关系。二是现金支持辅以服务政策。仅仅依靠现金福利制度可能导致正规的长护险服务人员供应不足，从而阻碍正规供应商市场的出现。因此，现金支持不应被视为支持家庭照顾者的唯一政策选择，还需要辅以服务政策。比如个性化护理计划，除却现金福利外，该计划还可包括对家庭成员的基本培训，工作和解措施以及对护理人员的其他形式的支持，如喘息照顾。实践中，“政府在充分评估照料老人对于子女劳动就业可能产生的机会成本后，为了帮助子女平衡照料父母与自身就业的冲突，OECD 国家陆续颁布了包括带薪（ 或不带薪） 的照护假期、灵活的工作时间和地点安排、税务减免以及向照料提供者发放津贴等一系列公共政策。”Colombo，F. ，A. Llena-Nozal，J. Mercier，and F. Tjadens.（2011）. Help Wanted Providing and Paying for Long-Term Care，Pairs： OECD Publishing.此外，虽然解决护理人员的需求需要有针对性的政策，但是在定位支持时，必须始终关注被照料者的护理需求。应当认识到护理人员和他们关心的人是具有不同需求的异质群体，从而灵活地设计支持措施，并使其适应两者的个人情况。
二、支持居家养老的政策案例及比较分析
尽管从理论上讲，支持居家养老是长期照护保险制度的基本原则之一，而且在相关基本文件中都有明确规定。但是从实证角度讲，长期照护保险制度是否真正落实了这一原则呢？本研究以全国长期护理保险15个试点城市之一（以下简称“长护险试点”）的H市为例来做分析说明。在研究方法上，首先选取该市在长护险试点前的“居家养老服务补贴制度”，以及长护险试点后的“长期照护保险制度”，然后分别从服务对象、服务频次和时长、经费支出、服务项目等基本制度设计维度做比较分析，并进一步从当前部门主导政策制定角度，分析长护险制度设计上存在的其它问题。
（一）政策描述
1.居家养老服务补贴制度。按照H市养老行业主管部门2015年6月印发《关于调整本市养老服务补贴政策有关事项的通知》该政策名义上称为“养老服务补贴”，且覆盖养老机构住养老人，但实际上补贴对象仍是居家养老老人，是之前“居家养老服务补贴”系列政策的延续，而且该文件第五部分第三款也明确，“养老服务补贴用于兑换养老机构服务收费后不足部分的补贴办法，另行制定”。，其主要规定为：
第一，补贴对象及梯度（对应“服务对象”维度）。经老年照护等级评估，有照护需求且符合下列条件之一的60周岁及以上本市户籍老年人，可申请养老服务补贴并享受相应待遇：（1）城乡最低生活保障家庭中的老年人，享受全额的养老服务补贴。（2）本人及其配偶家庭人均收入高于本市城乡最低生活保障标准、低于本市城乡低收入家庭标准的老年人，享受80%的养老服务补贴。（3）80周岁及以上、本人月收入高于本市城乡低收入家庭标准、低于本市上一年度城镇企业月平均养老金的老年人，享受50%的养老服务补贴。（4）上述（2）、（3）两类对象中，无子女或90周岁及以上高龄的老年人，在以上待遇基础上再叠加享受20%的养老服务补贴。
第二，补贴标准（对应“服务频次和时长”维度）。补贴标准根据老年人的照护等级确定，由服务时数及服务单价构成。照护等级为轻度、中度、重度（分别对应“老年照护统一需求评估标准”中“一级”、“二级、三级”、“四级、五级”）的，月服务时数分别为30小时单位、40小时单位、50小时单位。照护等级为轻度、中度、重度的服务单价逐步实行统一单价，以当年度本市最低小时工资标准为准，并随全市最低小时工资标准的增长逐年同步调整。2015年，照护等级为轻度、中度的服务单价为18元/小时，重度的服务单价为20元/小时。
第三，资金保障（对应“经费支出”维度）。养老服务补贴所需资金纳入财政预算，由市、区两级社会福利彩票公益金出资承担一定额度，其余由市、区两级财政按1：1比例承担。此外，根据“2016年H市养老服务补贴经费统计报表”，市级补贴支出约6亿元，区级扩大范围补贴支出约6.7亿元。
第四，服务项目。根据H市养老服务主管部门2015年6月印发的《社区居家养老服务规范实施细则（试行）》，居家养老服务的主要内容包括10大类、21小项：
2.长期照护保险制度。按照H市人民政府2017年12月印发的《H市长期护理保险试点办法》，其主要规定为：
第一，适用对象及梯度（对应“服务对象”维度）。符合下列条件之一的人员，应当参加长期护理保险：（1）参加本市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的人员（以下称“第一类人员”）;（2）参加本市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的60周岁及以上的人员（以下称“第二类人员”）。
同时规定，待遇享受条件为：试点阶段，暂定为60周岁及以上、经评估失能程度达到评估等级二至六级且在评估有效期内的参保人员，可以享受长期护理保险待遇。第一类人员还需按照规定，已办理申领基本养老金手续。
第二，照护待遇（对应“服务频次和时长”维度）。包括：（1）评估等级为二至六级的参保人员，可以享受社区居家照护。试点阶段，每周上门服务的时间和频次为：评估等级为二级或三级的，每周上门服务3次;评估等级为四级的，每周上门服务5次;评估等级为五级或六级的，每周上门服务7次;每次上门服务时间为1小时。（2）为体现鼓励居家养老的原则，对评估等级为五级或六级接受居家照护服务的参保人员，连续接受居家照护服务1个月以上6个月（含）以下的，由其自主选择，在规定的每周7小时服务时间的基础上，每月增加1小时的服务时间或获得40元现金补助;连续接受居家照护服务6个月以上的，由其自主选择，在规定的每周7小时服务时间的基础上，每月增加2小时的服务时间或获得80元现金补助。（3）市医保中心按照规定，与定点护理服务机构通過服务协议，约定社区居家照护服务的协议价格和长期护理保险支付标准。（4）对参保人员在评估有效期内发生的社区居家照护的服务费用，长期护理保险基金的支付水平为90%。
此外，根据政策规定，“提供长期护理保险服务的人员，应当是执业护士，或参加养老护理员（医疗照护）、养老护理员、健康照护等职业培训并考核合格的人员，以及其他符合条件的人员。”根据有关政府会议纪要，不同服务人员提供服务的收费标准为：执业护士80元/小时，养老护理员（医疗照护）65元/小时，养老护理员或健康照护员40元/小时。
第三，资金保障（对应“经费支出”维度）。首先，资金筹集上：长期护理保险筹资水平，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则合理确定，并根据本市经济社会发展和基金实际运行情况，及时进行调整。对第一类人员，按照用人单位缴纳职工医保缴费基数1%的比例，从职工医保统筹基金中按季调剂资金，作为长期护理保险筹资。对第二类人员，根据60周岁以上居民医保的参保人员人数、按照略低于第一类人员的人均筹资水平，从居民医保统筹基金中按季调剂资金，作为长期护理保险筹资。其次，基金管理上，长期护理保险基金的管理，参照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行。长期护理保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理、专款专用，经办机构按照第一类人员和第二类人员分账核算。分账部分支付不足时，需要财政部门予以补贴的，报市政府批准后执行。长期护理保险基金按照规定，接受财政、审计部门的监督。
第四，服务项目。根据H市《关于印发长期护理保险服务项目清单和相关服务标准、规范（试行）的通知》，长期护理保险服务项目及对提供项目人员的资质要求如下：
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（二）问题分析
基于上述政策文本分析不难看出，当前长护险服务对象要么更多地不属于中度、重度失能失智老人，要么实际服务中提供的项目更多地属于不专业的替代性照护服务。而不专业的替代性照护服务某种程度上只是替代了应当由家属或其他照料人员为老人提供的服务，却并没有满足老人更加需要但是其家属或其他照料人员却无法提供的专业性较强的照护服务，因此从根本上讲，这类服务并没有提高老年人居家养老的质量，对老年人选择居家养老方式的支持力度也有限。
具体来说，一是从服务对象看，长护险制度并没有覆盖所有的服务对象，即不含评估等级一级，也不含拥有该市户籍但无该市医保人员。二是从服务频次和时长看，长护险制度下，根据相应等级，每月可享受12-28小时单位上门服务;然而在原居家养老服务补贴制度下，则每月可享受30-50小时单位上门服务。三是从经费支出看，居家养老服务补贴所需资金纳入财政预算，由市、区按比例承担，且已形成常规机制，投入相对保持稳定。由于长护险试点时期较短，相关数据尚难获取，然而从长护险试点的三种服务形式角度分析，调研发现，社区居家照护支出与养老机构照护、尤其是住院医疗护理（是指社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构、护理院和部分承担老年护理服务的二级及以上医疗机构，为入住在其机构内护理性床位的参保人员提供医疗护理服务）相比享受住院医疗护理的老年人以前在医保系统里享受同等待遇，只是平移到长护险，且平移到长护险时，一般不经过评估。，所占比例明显偏低。四是从服务项目看，其一，长护险制度没有覆盖原居家养老服务补贴制度的所有服务项目，如助餐、助洁、洗涤、助行、代办等，而按照支持居家养老，且“居家照护服务应与居家失能失智老人及其家庭的真实需求相匹配”原则，以上服务显然应当提供;其二，即使在持有医疗机构执业许可证的护理站，其所提供长护险服务项目前十位的排名是：温水擦浴、协助更衣、整理床单位、晨间护理、晚间护理、借助器具移动、指/趾甲护理、手和足部清洁、生活自理能力训练、生命体征监测数据来源于对H市某区某护理站的调研。。显然，占绝大多数的仍然属于“基本生活照料”项目，而非“常用临床护理”项目。这也与支持居家养老服务的基本原则，即“对于经评估为中度尤其是重度的失能失智老人，应着重提供专业的补充性照护服务，而不是不专业的替代性照护服务”原则不符。
以上仅是从政策文本的具体规定方面作分析，若从一般政策设计角度分析，长护险制度还存在以下问题：
其一，关于居家老年人的接受度和获得感。一是对于长护险试点后新申请享受居家照护的老年人，调研发现，根据相应等级，服务对象每月可享受12-28小时上门服务，具有一定的获得感。然而同时，由于当前长护险的42个服务项目中，助餐、助洁、洗涤、助行、代办等生活照料类服务，居家老年人及其家庭很需要却没有纳入，而常用臨床护理项目又不够实用，且还要自负10%的服务费，因此影响了老年人对长护险的接受度;二是对于已经享受居家养老服务补贴的困难老年人，由于很多老人已经习惯了原来的服务内容以及服务机构和人员，享受长护险以后待遇不仅没有提高，而且还可能下降，又由于长护险中的服务项目他们可能并不需要，因此对长护险制度的接受度和获得感影响较大。
其二，关于不同结算价格。目前，对同一长护险基本生活照料项目，因为服务人员身份不同而分别采用每小时80元、65元、40元的结算价格，这种制度设计可能引发以下矛盾和问题。首先是服务价格导向“趋高”。目前各类服务人员，从养老护理员、健康照护员，到养老护理员（医疗照护）、执业护士，均可以提供基本生活照料服务，但由于价格杠杆，护理站会倾向于选择派养老护理员（医疗照护）、即65元一小时的服务人员，而不是养老护理员或健康照护员、即40元一小时的服务人员。这实际上增加了长护险基金支出，也增加了老年人自负费用，最终增加了社会成本。其次是服务人员队伍受到“冲击”。客观上，长护险服务主要还是依靠该市多年来形成的养老从业人员，然而由于这一价格导向，将使得作为一种新的制度供给的长护险，其激励和壮大养老服务人员队伍的作用短期难以显现，但却迅速导致不同类型定点长护险服务机构之间互相争夺服务人员，进而影响养老行业良性竞争和健康发展。
其三，关于服务供给机构。长护险服务机构具体包括以下几类：一是老年医疗护理机构，如老年医院、老年护理院，此类机构全部属于医疗机构，本都是医疗保险定点机构，不存在长护险纳保问题;二是养老机构，包括长者照护之家，此类机构进入长护险定点机构政策上基本没有障碍，事实上已经正式运营的机构基本都已纳保;三是护理站，这是长护险试点后迅速发展起来的服务机构，且全部属于医疗机构，纳入长护险定点机构没有任何障碍。在制度设计中，护理站可以提供所有42项长护险服务项目，但如前文所述，其目前实际所提供的绝大多数属于基本生活照料服务。因此，护理站过多过快发展，一定程度上会增加服务成本及老人自负费用，并对行业人力资源的合理流动带来一定负面效应;四是其它社区养老服务机构，包括日托所、社区居家上门服务组织等，这是目前发展相对滞后且被忽视的服务机构，在纳入长护险定点服务机构方面困难重重，仅以日托所为例，全市近600家里面，纳入长护险定点的不到30家。而恰恰这类社区养老服务机构，才真正是居家养老服务的重要专业支撑，但目前却显然没有得到充分的利用。
不难理解，造成上述不同层面各种问题的原因必然也是复杂多元的，但是不可否认，这些问题的确都有一个共同的根源。正如已有研究所指出的，无论是因为部门代表性竞争，还是部门利益本位，当前中国公共服务供给都呈现出更多分割、隔离和繁琐特征，并形成比较严重的碎片化现状一样何艳玲、钱蕾：《“部门代表性竞争”：对公共服务供给碎片化的一种解释》，《中国行政管理》，2018年第10期。，公共服务背后的政策制定和供给同样呈现出碎片化特征。不言而喻，当前政策制定和供给的碎片化，是碎片化政府，即政府各部门主导政策制定权力的必然结果。事实上，面对日趋复杂的现代社会治理，过度强调政府内部职责分工、层级节制和内部管制，进而导致部门间缺乏协调、本位主义盛行的以威尔逊的政治与行政二分法、韦伯的官僚制为基石的传统公共行政，以及囿于单一政策或单一部门的成本效益分析而忽略了部门之间的相关性和政策之间的整体性的新公共管理，都已显露出理论自身的不彻底性和不适用性彭锦鹏：《全观型治理：理论与制度化策略》，《政治科学论丛（台湾）》，2005年第23期。。回归养老政策现实，正是政策设计权力的碎片化，在根本上导致了居家养老服务补贴制度和长期照护保险制度的不相协调。居家养老服务补贴制度是由养老服务主管部门主导制定并实施，而当前的长期照护保险制度及其试点，自上而下地，都是由人社部门牵头协调并组织实施 根据2018年《国务院机构改革方案》有关“将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构”规定，国家正推进试点的长期护理保险制度职责也由医保部门负责。。一个极端的例子，如对于前文所述各类长护险服务人员，即使提供完全一样的服务项目，每小时的收费标准却很不一样，这不光是由于执业护士、养老护理员（医疗照护）、养老护理员或健康照护员在人力资本上有所差别，而是这三类人员分属于三个不同的部门管理。如果说执业护士的确属于稀缺资源的话，那么养老护理员（医疗照护）、养老护理员或健康照护员无论从基本从业条件、培训内容等方面看，都不存在根本差别。
三、整体政府视角下长期照护保险制度的优化
整体政府是相对碎片化政府而言的。20世纪90年代，官僚制和碎片化的公共服务模式既妨碍了政府整体效能的实现又加大了部门间协调的成本蔡立辉、龚鸣：《整体政府：分割模式的一场管理革命》，《学术研究》，2010年第5期。，弊端日益显现，西方各国进行了以“整体政府”为内容的政府改革运动曾维和：《西方“整体政府”改革：理论、实践及启示》，《公共管理学报》，2008年第4期。，推动公共行政范式发生革命性变化。其改革重点是从结构性分权、机构裁减和设立单一职能的机构转向“整体政府”Levi-Faur，D..（2010）.Autonomy and regulation： coping with agencies in the modern state- edited by Tom Christensen and per Laegreid.Public Administration，86（3），pp.867-869.。“整体政府”（Whole of Government，WOG）理论力图打破部门主义、各自为政的狭隘桎梏，试图通过纵横协调来实现社会治理的预期效果，被誉为“当代政府改革的重要趋势”、“公共部门的新形态”、“公共行政的未来”周志忍、蒋敏娟：《整体政府下的政策协同：理论与发达国家的当代实践》，《国家行政学院学报》，2010年第6期。。我国学者已对整体政府的概念，整体政府的组织模式与特征解亚红：《“协同政府”：新公共管理改革的新阶段》，《中国行政管理》，2014年第5期。，整体政府的治理结构刘超：《“整体政府”模式的政治学分析》，《成都行政学院学报》，2010年第4期。，以及有关专门领域的改革做了研究并提出了一系列建议。同时，在介绍国外整体政府改革经验基础上，对照国内实践，认为整体政府是我国服务型政府建设的方向郭金云、李翔宇：《整体政府：服务型政府建设的治理方向》，《上海行政学院学报》，2014年第1期。。
如何在整体政府视角下进一步深化我国行政体制改革无疑是一个值得思考的问题。尽管迄今为止，“整体政府”的理念并未形成统一的理论体系，各国在改革实践中也未找到一个具有普适意义的成功范式，但整体政府理念的基本主张对于各国的行政体制改革起到了引领与催化作用李景春、李成虎：《整体政府理念下深化我国行政体制改革的再思考》，《广西社会科学》，2017年第1期。。以新加坡为例，“整体政府”模式是其城市治理的基础，这一模式认为，要制定政策和处理复杂难题，需要打破专业条线的局限，整合不同的知识体系和经验，实现信息的共享與交流，从整体层面权衡取舍，才能实现更加广泛的共同成果。实际上，在2015年，新加坡历史上首次在内阁中出现三位统筹部长，分别负责统筹国家安全、经济和社会政策、基础设施等三个方面的问题，为所有部门提供顶层设计，推动实现共同目标杨畅、付鐍方：《改革再学新加坡》，http：//www.myzaker.com/article/5a90f7bc1bc8e08155000010/。。当下，这种通过“整体政府”的方式实现顶层设计与具体部门之间的紧密衔接的做法，恰是中国各级政府在重大政策制定中应当学习和借鉴的。在目前地方政府改革中，也不乏这样的实践案例。比如，针对2016年12月由浙江率先提出实施的“最多跑一次”改革，学者已研究指出，“在浙江省委省政府领导下，各地、各部门都把运用‘互联网+技术作为‘最多跑一次改革的必备要素，通过推进政务标准化，促进不同部门、不同层级和不同区域政府的数据共享，形成了整体性政府的改革模式”郁建兴、高翔：《浙江省“最多跑一次”改革的基本经验与未来》，《浙江社会科学》，2018年第4期。，显然，这一“整体性政府的改革模式”，当然包含了有关改革决策以及相应制度设计、政策制定等过程。
可以认为，支持居家养老的长期照护保险制度，只有在整体政府视角下，才有可能得到优化并达至预期效果。进一步说，在整体政府视角下，基于支持居家养老导向，应当从以下方面着手优化长期照护保险制度：
一是在基本制度设计上，长期照护保险对象可以进一步覆盖评估等级一级老人，达到服务对象全覆盖，同时研究目前长护险42个项目内容的合理性，特别是可丰富基本生活照料项目，增加实用性和可选度;或者可以选择只覆盖评估等级较高老人，但是同时加大临床医疗护理项目供给力度，提高服务项目专业性，与老年人家属或者其他照料人员提供的照护服务构成互补关系，从而满足中度尤其是重度老年人的部分刚性需求，提高其居家养老生活质量。而且，应基于不同照护等级老人真实的居家养老服务需求，以及基金承受能力，适度确定服务频次和时长，尽力创造进行居家养老的基本支持条件。
二是在服务人员队伍建设上，为从根本上避免出现同一个老年人的同类需求由不同的机构和人员上门提供服务，或者同一个服务项目由不同服务人员提供，甚至同一个服务人员提供同类的服务项目而收费标准却不相同等情形，首先应研究长护险收费标准的统一性问题，从“按人定价”方式改为“按项目定价”，即对同一服务项目，不论谁提供都是同一收费标准;同时，对某些常用临床服务项目设定资质条件，明确提供服务人员的专业资质要求。其次应研究养老护理员职业序列的统一性问题。目前对长护险服务人员分类过细且职责交叉的问题是各部门各自在制度设计中形成的，应当统一职业序列，以有利于服务人员队伍壮大、合理流动、良性发展为原则，重点建设健康有序的养老护理人员人力资源市场。
三是在服务机构供给上，应以支持居家养老为导向，以长护险定点机构为杠杆，重点催生专业的社区养老服务机构的发展。首先应加快培育专业日托所，放开定点审核，将由专业法人组织运营的日托所纳入长护险定点服务。其次长护险定点机构应对民非和企业性质的社区居家上门服务组织开放，进一步放开市场，将符合条件的专业服务组织引入长护险服务。
四是在政策衔接上，为减少居家养老服务补贴和长期照护保险两类政策转换期间的矛盾，必须处理好政策衔接问题。首先应加强政策宣传引导，提升利益相关者认知度。要通过对两类政策衔接的宣传，引导符合条件的老年人同时享受长护险和养老服务补贴服务，并确保总体待遇不下降。其次应保持服务的延续性。核心是加快相关审批流程，将更多的居家养老服务机构纳入长护险定点，由同一机构负责提供居家养老服务补贴和长护险服务项目。在此之前，可允许经原居家养老服务补贴对象同意，在其享受长护险服务时，可继续由原服务人员提供服务，后台再按照服务时间和项目分别从居家养老服务补贴、长护险基金中结算相应服务费用。
（责任编辑：徐东涛）
