加速康复外科在上消化道穿孔围术期的应用价值

2023.03.06

刘超　黎小平　罗竟勇　段雪飞

[摘要]目的探討加速康复外科（ERAS）在上消化道穿孔围术期的应用价值。方法选取2016年1月～2018年10月于南方医科大学南海医院胃肠外科住院的上消化道穿孔并行穿孔修补术的80例患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为实验组和对照组，每组各40例。对照组患者采用传统的围术期处理措施，实验组患者采用ERAS措施。比较两组患者的术后首次排气时间、住院时间、住院费用及并发症总发生率。结果实验组患者的术后首次排气时间为（52.0±15.7）h，短于对照组的（64.7±20.9）h，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组患者的住院时间为（5.7±1.2）d，短于对照组的（8.0±1.9）d，住院费用为（12 126.7±1434.1）元，低于对照组的（14 778.2±2516.4）元，差异有统计学意义（P<0.01）。实验组患者的并发症总发生率为5.0%，显著低于对照组的20.0%，差异有统计学意义（P<0.01）。结论 ERAS可促进术后恢复，减少术后并发症的发生，缩短住院时间，降低住院费用，应用于上消化道穿孔围术期安全有效。

[关键词]加速康复外科;上消化道穿孔;围术期;应用价值

[中图分类号] R654.2? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1674-4721（2019）9（a）-0078-04

Application value of enhanced recovery after surgery in perioperative period of upper digestive tract perforation

LIU Chao? ?LI Xiao-ping? ?LUO Jing-yong? ?DUAN Xue-fei

Department of Gastrointestinal Surgery， Southern Medical University Nanhai Hospital， Guangdong Province， Foshan? ?528244， China

[Abstract] Objective To explore the application value of enhanced recovery after surgery （ERAS） in the perioperative period of upper digestive tract perforation. Methods Eighty patients with upper gastrointestinal perforation and undergoing perforation repair in the Department of Gastrointestinal Surgery of Southern Medical University Nanhai Hospital from January 2016 to October 2018 were selected as subjects. They were divided into experimental group and control group according to the random number table method， 40 cases in each group. Patients in the control group were given conventional perioperative measures， and patients in the experimental group were given ERAS measures. The first postoperative exhaust time， hospitalization time， hospitalization cost， and total incidence rate of complications were compared between the two groups. Results The first postoperative exhaust time of the experimental group was （52.0±15.7） h， which was shorter than that of the control group for （64.7±20.9） h， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The hospitalization time of the experimental group was （5.7±1.2） d， which was shorter than that of the control group for （8.0±1.9） d， and the hospitalization cost was （12 126.7±1434.1） yuan， which was lower than that of the control group for （14 778.2±2516.4） yuan， with statistically significant differences （P<0.01）. The total incidence rate of complications in the experimental group was 5.0%， which was significantly lower than that in the control group （20.0%）， and the difference was statistically significant （P<0.01）. Conclusion ERAS can promote postoperative recovery， reduce postoperative complications， shorten hospitalization time， and reduce hospitalization cost， which is safe and effective for perioperative period of upper gastrointestinal perforation.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Upper digestive tract perforation; Perioperative period; Application value

上消化道穿孔起病急、病情进展迅速，多数患者需急诊手术治疗，但在传统的围术期处理措施下，术前宣教、代谢准备的缺失引起患者术前过度应激，胃管、尿管、引流管的长时间留置引起患者疼痛等不适导致患者术后痛苦大，术中无严格保温措施、术后补液量大导致患者术后恢复慢、并发症多，长时间禁食给患者带来强烈的饥饿感，阻碍了患者生理、心理等方面的恢复，以致住院时间长、住院费用高。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学证据而采用的一系列围术期优化方案，可减轻或阻断手术应激反应，促进患者术后康复[1-2]。ERAS的许多措施与传统理念差异很大，甚至截然相反，对传统治疗措施发起了巨大的挑战，另外，ERAS在急腹症中的应用，尤其是在胃十二指肠穿孔的围术期处理上，国内外的研究尚少，并不像结直肠手术那样已形成指南或已达成专家共识[3-4]，这也给ERAS的开展带来阻力，短时间内可能无法被广大医务工作者所完全接受，因此在实施过程中需要医护之间及各科室间的密切配合，统一理念，共同完成研究。本研究旨在探讨急诊上消化道穿孔围术期应用ERAS的可行性、安全性及有效性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年1月～2018年10月于南方医科大学南海医院胃肠外科住院的上消化道穿孔并行穿孔修补术的80例患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为实验组和对照组，每组各40例。实验组中，男31例，女9例;年龄31～75岁，平均（54.8±11.7）岁。对照组中，男33例，女7例;年龄24～77岁，平均（52.1±13.0）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①年龄18～80岁者;②良性疾病引起的穿孔者;③行消化道穿孔修补术者。

排除标准：①肿瘤性穿孔者;②合并感染性休克、严重的心肺肝肾等脏器功能障碍者;③糖尿病、重度营养不良者等。

1.2方法

对照组患者采用传统的围术期处理措施，具体如下。①术前宣教：无;②术前代谢准备：无;③胃管：术前留置，肛门排气后拔除;④尿管：术前留置，术后2～4 d拔除;⑤术中保温：未强调严格保温;⑥引流管：常规留置，进食后1 d拔除;⑦术后补液：常规补液;⑧术后进食：肛门排气后逐步恢复;⑨术后活动：随患者意愿活动。

实验组患者采用一系列ERAS处理方案，具体如下。①术前宣教：规范宣教;②术前代谢准备：予10%葡萄糖200 ml+50%葡萄糖100 ml在20 min内滴完;③胃管：术前不常规留置，或术前留置，术后6 h拔除;④尿管：术前不常规留置;⑤术中保温：严格保温;⑥引流管：不常规留置，或术中留置，术后24～48 h拔除;⑦术后补液：限制性补液;⑧术后进食：术后第1日少量饮水，逐渐恢复;⑨术后活动：术后第1日开始下床活动。

1.3观察指标

比较两组患者术后首次肛门排气时间、并发症（恶心呕吐、切口感染、肺部感染、麻痹性肠梗阻、盆腔脓肿）发生情况、住院时间、住院费用。

1.4出院标准及出院后随访

出院标准：各管道已拔除;完全经口饮食，无需静脉补液;无发热、腹痛，炎症指标正常;活动自理。

随访：术后1周返院复诊，术后3个月电话随访，了解患者有无上消化道穿孔复发、死亡等远期并发症。

1.5统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，組间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术后首次排气时间、住院时间、住院费用的比较

实验组患者的术后首次排气时间、住院时间均短于对照组，住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者并发症总发生率的比较

实验组患者的并发症总发生率为5.0%，显著低于对照组的20.0%，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。两组均无穿孔复发或死亡病例。

3讨论

上消化道穿孔患者常常表现为起病急、腹痛剧烈、病情重，多数患者需急诊行剖腹探查术，以尽可能减少毒素吸收，减少腹腔感染、代谢性酸中毒、感染性休克以及凝血功能障碍等并发症的发生[5]。上消化道穿孔传统的围术期处理措施是术前无代谢准备，一律留置胃管、尿管、引流管，术后禁食时间长，禁食期间按常规补液，肛门排气后拔除胃管并开始进食，进食后拔除引流管。而在这一治疗模式下，患者术后恢复慢、痛苦大，进而导致住院时间长、住院费用高，给患者的生理、心理以及经济方面带来巨大的压力。ERAS是由丹麦医生Kehlet于2001年首次明确提出，其是在围术期联合心理、护理、麻醉、营养等多方面优化措施，以减少患者围术期创伤应激，稳定生理功能，促进术后康复[6]。ERAS方案的重点在于经合理的处置方案，使患者并发症发生率和严重等级下降，进而住院时间才能安全缩短[7]。但ERAS与传统理念差异大，甚至相悖，对传统治疗理念发起了巨大挑战，而且在没有指南及专家共识等理论依据的情况下，对上消化道穿孔等急腹症患者采取ERAS是否合理、有效也被人质疑，短时间内难以被医护人员完全接受。因此，本研究团队在开始研究前首先向本科室、麻醉科、手术室医护人员宣讲ERAS理念，并率先在择期手术患者中选择性应用ERAS，在获得认同后开始实施本研究。

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（收稿日期：2019-03-21? 本文编辑：任秀兰）