县属公立医院法人治理结构运行现状的调研与思考
李仁智 柴璟 牛玮 张卫卫
为充分释放公立医院活力，更好地满足人民群众看病就医需要，实现医院治理体系和治理能力现代化，桓台县按照中央和省、市统一部署，建立公立医院法人治理结构并依章运行半年多来，取得了一定成效，同时也存在一些困惑和问题，值得我们深思和解决。
一、县属公立医院法人治理结构运行类型与成效
（一）积极探索多元化办医，两种类型运行并存
按照公立医院投资主体的构成，目前桓台县公立医院法人治理结构运行划分两种类型，一种由财政投资的传统类型，占多数。另一种是由财政和社会资本入股共同投资的类型，探索多元化办医，占少数。这两种类型的公立医院在理事会、管理层和监事会的组成和运行方面各有特点，并存运行：
1.由财政和社会资本入股共同投资类型的公立医院法人治理结构和运行，突出多元化办医的特点，在省、市和县公立医院法人治理结构建设实施方案的基础上有所突破。桓台县人民医院作为全国医改工作试点，从2012年被列为全省事业单位法人治理结构第一批试点单位，到2015年，初步搭建了第一届理事会、监事会和管理层组成的法人治理结构，再到2017年7月和12月先后两次对医院理事会、管理层和监事会的组成分别进行了调整和换届。其中7月，是按照省、市新的要求，对理事会和监事会分别按照《方案》进行了调整，重新聘任了医院管理层人员；到12月，桓台县人民政府、县卫计局作为甲方，桓台县人民医院（乙方）与丙方华润健康科技产业发展（中国）有限公司共同签署了合作协议，桓台县人民医院重新组建了第二届理事会、管理层和监事会。
按照协议约定，理事会由7名理事组成，其中甲方2名，乙方1名，丙方4名。理事长由丙方（华润）推荐的理事担任。医院法定代表人由院党委书记、院长（执行理事）担任。监事会由3名监事组成，甲方、乙方和丙方各1名，管理层是院长负责制的经营管理团队（医院院务委员会）。
协议各方同意，在不改变县人民医院国有资产权属、事业单位性质、非营利性质、公益性、人员身份、机构名称的前提下，甲方引入丙方以探索医院管办分开模式改革，建立现代医院治理结构；在合作期限内，甲方将医院的管理经营权移交给甲方、丙方共同成立的理事会，建立理事会领导下的“院长负责制”管理模式；通过引智（管理资源和医疗资源）、引资（资金）和引制（体制机制），充分发挥丙方市场机制作用，在医院建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，促进医疗技术和服务水平不断提升，保障医院长期、稳定发展。
2.以财政投资为主体类型的法人治理运行。桓台县另外3家县属公立医院均在2017年7月，参照省、市的方案，严格按照《桓台县公立医院法人治理结构实施方案》的要求，搭建了“理事会+管理层+监事会”的法人治理架构，其中，理事长由县卫计局任命，并登记为法定代表人；外部理事均由县卫计局从外部理事库中选聘；外部监事均由县事业单位监督管理局选派，管理层则按照省编办《关于实行法人治理结构的公立医院和科研院所机构编制管理有关事项的通知》对领导人员按照配备标准配备副院长。
两种类型法人治理架构具体如下表：
（二）配套政策落地生根，法人治理成效初显
1.完善规章制度，护航法人治理。根据上级文件精神，结合桓台县实际，各相关部门根据各自职责并联合，围绕法人治理公立医院的机构编制、人员总量备案、绩效考核、报酬管理、外部理事、外部监事管理、跟踪问效等共出台实施11个配套文件。政策落实成效初显：一是破解了公立医院干部使用“瓶颈”。通过实施《桓台县实行法人治理结构事业单位外部理事管理办法（试行）》，外部理事任职年龄放宽到65周岁，县中医院的党组织书记（院长）虽然到了法定退休年龄，由于工作业绩突出，将其推荐到外部理事库中，卫计局任命其为理事长。二是县委组织部在公立医院干部任免去行政化方面跟进。公立医院实行法人治理结构以来，县妇幼保健院和县结核病防治所涉及原副科级干部人员调整，都由县卫计局任命，组织部门不再行文。同时，在加强党组织建设等方面积极探索。三是财政部门落实外部监事薪酬等各项配套政策均实质推进。四是县编办通过实施“两办法两簿册一定位一考核”为外部监事履职牵线搭桥，4家公立医院均建立了《医院外部监事履职记录管理办法》《医院外部监事考勤管理办法》和外部监事履职记录簿、考勤记录簿，设立了监事会办公室，配备办公设备，并且做到了制度上墙，同时修订了工作计划等。年底通过部门联合组成考核组对县属公立医院开展绩效考核，突出对公立医院按照新的体制机制运行情况进行考核，助推公立医院法人治理结构运行步入正轨，取得了阶段性成效。
2.落实自主权，激发医院活力。一是加快转变政府职能。县卫计局与组织、编制、财政、人社等部门对接，从党的建设、组织人事管理、财务资产管理、业务管理四个方面对公立医院的管理权责清单梳理确定，不仅理清了举办单位（卫计局）与公立医院之间的权责界限，同时推进了医院内部人事管理、机构设置、收入分配、年度预算执行等自主权的落实。二是人事管理更加自主。加快推进公立医院人员控制总量备案管理，机构编制部门不再审批用编进人计划，公立医院在核定的人员控制总量内自主确定招聘进人计划，按照相关规定公开招聘。2016-2017年度共招聘备案制人员100名。医院人员实行竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，开放灵活的用人机制初步建成。县人民医院在落实人事管理自主权方面积极创新，研究出台了《高级专业技术职务任职资格评审推荐管理办法》；县中医院在人事管理方面及时调整中层干部岗位，对工作能力强、业务能力出众的临床医疗人员实行低职高聘。三是内部分配更加自主。县人民医院和县妇幼保健院對收入分配激励机制进行了改革，建立了与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制，严禁医务人员薪酬与医院的药品、耗材、检查、化验等业务收入挂钩，由业务收入提成为主导的分配方式，转变为以服务质量、数量和患者满意度为核心的考核分配方式，合理提高了诊疗费、护理费、手术费等医疗服务项目价格，医院的收入结构得到了优化，医务人员的劳动价值得到了体现。近期，县妇幼保健院还拟定了《引进绩效管理软件实施方案》，进一步加强人员管理。县中医院积极研究创新内部绩效分配办法，每月召开医护质量检查反馈会，逐步将检查结果、业务管理纳入绩效考核方案，充分调动全院干部职工的工作积极性。此外，各公立医院在机构设置、年度预算执行等方面的自主权也得到更好的落实。
3.依章规范运行，管理更加科学。县属公立医院《章程》制定后，能够按照医院章程有关规定贯彻落实，突出三个特点：一是党的领导不断加强。县属公立医院的党组织领导班子成员与理事会、管理层的党员领导人员，全部按照“双向进入、交叉任职”的方式配备。“三重一大”事项能够先经过党组织集体研究讨论再提交理事会。二是理事会、管理层、监事会按照医院章程组建并履职。三是资产的管理和使用、信息公开和章程修订等方面能够按照《章程》规定执行。截至2018年2月，各公立医院均召开了两次理事会和监事会。
二、县属公立医院法人治理结构运行问题与思考
（一）社会资本入股型法人治理运行问题。桓台县人民医院作为社会资本入股型医院，在实际运行中有两个问题值得思考。一是公立医院的公益属性能否真正保证的问题。与华润合作后，县人民医院理事长由华润健康科技发展（中国）有限公司担任，并且在7人组成的理事会中，华润的理事占多数（4人），县政府和县卫计局的理事占少数，在医院重大事项决策时，华润公司是否会侧重盈利方面，而偏离县属公立医院公益属性的问题值得思考。二是党的领导作用和法定代表人的作用能否充分發挥的问题。与华润合作后，县人民医院的党组织书记和法定代表人仍由院长担任，在重大事项决策时，要先由党组织研究，再提交理事会决策，但理事会会议应由三分之二以上理事出席方可举行，合作模式下党组织的领导作用和法定代表人的作用是否能够充分发挥的问题值得思考。
（二）个别政策未落实到位的问题。一方面是现有的配套政策粗线条的规定比较多，如何真正把公立医院的决策、执行、监督等等这些事情做得井井有条，还缺少可操作的办法；另一方面还存在政策出台不到位的问题，如在落实人事管理自主权方面和落实内部分配自主权方面，尚未出台正式文件，各个公立医院仍然在探索，效果参差不齐。
（三）依章运行方面的问题。一是理事长在角色转变中还存在困惑和不到位的情况。在实行法人治理结构改革前，公立医院的原院长是医院的“一把手”，负责医院的日常业务管理、人事、财务等全面工作。实行法人治理结构改革后，改革前的院长（书记）角色转变为改革后的理事长，其大部分职责交由改革后的管理层院长履行，理事长不再负责医院的日常业务管理等事项，存在工作衔接和角色转变不到位和不适应的地方。二是监事会对医院的监督管理缺少具体的操作办法，监督力度还有待加强。虽然县属公立医院法人治理结构建设实施方案中明确了监事会的职责，制定出台了外部监事管理办法，也明确了外部监事的职责、权利，但是监事会对于如何按照职责要求开展好工作还没有具体的操作办法。三是管理层向理事会报告工作的方式不够明确。按照《章程》，院长和管理层的职责中均有向理事会报告工作的要求，但是具体报告工作的方式没有规定和要求，院长向理事会报告工作的同时，是否还需要管理层专门再向理事会报告，报告的方式、程序等都不明确。四是非党员理事长在实际工作运行中存在不理顺的地方。如按照《章程》，医院的“三重一大”事项需先提交党组织研究通过后，再提交理事会研究。但是，在党组织研究事项时，非党的理事长无法参加会议并发表意见和建议。五是在部分公立医院，存在现有院长职数不能满足实际需要的情况。如在县中医院，改革前的副院长有4人，分别分管内科、外科、感染和护理、行政和后勤等4个领域，但是改革后只有2个副院长，在兼管另外2个领域的工作时不但工作量过大，而且在业务上不够精通。
三、完善公立医院法人治理结构的意见和建议
（一）出台意见，明确社会资本入股型医院的条件和运行模式。建议上级政府部门适时出台有关政策文件，进一步明确关于社会资本入股型医院的有关条件和要求，并对社会资本入股型医院的运行模式进一步规范，以更好地保障医院的公益属性及党的领导作用的发挥。
（二）加强协同，推进相关政策的落实。党委、政府相关部门要积极探索，加强沟通协同，一方面在配套政策落实方面还需进一步压实、调整、见效，另一方面在公立医院职员管理办法和人事薪酬制度等相关政策的出台和实施上应加快步伐，确保公立医院人事管理自主权和内部分配自主权得到更好的落实。
（三）细化措施，确保公立医院法人治理结构依章运行。一是公立医院继续保持改革创新意识，按照《章程》规定，积极适应新的体制运行模式，并在新旧体制机制过渡时搞好衔接；二是参照《山东省省属实行法人治理结构公立医院和科研院所保障监事会（监事）履行职责工作规定（试行）》，结合实际相应制定监事会履职规定，将监督管理的内容、方式明确和细化，让监事真正动起来，进一步提高监事会监督效力；三是探索管理层定期向理事会报告工作的方法和程序；四是在理事长为非党员的公立医院，进一步探索加强党的领导的途径和方式。□作者单位：桓台县编办 E：CWK
关键词：公立医院 法人治理结构 桓台
为充分释放公立医院活力，更好地满足人民群众看病就医需要，实现医院治理体系和治理能力现代化，桓台县按照中央和省、市统一部署，建立公立医院法人治理结构并依章运行半年多来，取得了一定成效，同时也存在一些困惑和问题，值得我们深思和解决。
一、县属公立医院法人治理结构运行类型与成效
（一）积极探索多元化办医，两种类型运行并存
按照公立医院投资主体的构成，目前桓台县公立医院法人治理结构运行划分两种类型，一种由财政投资的传统类型，占多数。另一种是由财政和社会资本入股共同投资的类型，探索多元化办医，占少数。这两种类型的公立医院在理事会、管理层和监事会的组成和运行方面各有特点，并存运行：
1.由财政和社会资本入股共同投资类型的公立医院法人治理结构和运行，突出多元化办医的特点，在省、市和县公立医院法人治理结构建设实施方案的基础上有所突破。桓台县人民医院作为全国医改工作试点，从2012年被列为全省事业单位法人治理结构第一批试点单位，到2015年，初步搭建了第一届理事会、监事会和管理层组成的法人治理结构，再到2017年7月和12月先后两次对医院理事会、管理层和监事会的组成分别进行了调整和换届。其中7月，是按照省、市新的要求，对理事会和监事会分别按照《方案》进行了调整，重新聘任了医院管理层人员；到12月，桓台县人民政府、县卫计局作为甲方，桓台县人民医院（乙方）与丙方华润健康科技产业发展（中国）有限公司共同签署了合作协议，桓台县人民医院重新组建了第二届理事会、管理层和监事会。
按照协议约定，理事会由7名理事组成，其中甲方2名，乙方1名，丙方4名。理事长由丙方（华润）推荐的理事担任。医院法定代表人由院党委书记、院长（执行理事）担任。监事会由3名监事组成，甲方、乙方和丙方各1名，管理层是院长负责制的经营管理团队（医院院务委员会）。
协议各方同意，在不改变县人民医院国有资产权属、事业单位性质、非营利性质、公益性、人员身份、机构名称的前提下，甲方引入丙方以探索医院管办分开模式改革，建立现代医院治理结构；在合作期限内，甲方将医院的管理经营权移交给甲方、丙方共同成立的理事会，建立理事会领导下的“院长负责制”管理模式；通过引智（管理资源和医疗资源）、引资（资金）和引制（体制机制），充分发挥丙方市场机制作用，在医院建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，促进医疗技术和服务水平不断提升，保障医院长期、稳定发展。
2.以财政投资为主体类型的法人治理运行。桓台县另外3家县属公立医院均在2017年7月，参照省、市的方案，严格按照《桓台县公立医院法人治理结构实施方案》的要求，搭建了“理事会+管理层+监事会”的法人治理架构，其中，理事长由县卫计局任命，并登记为法定代表人；外部理事均由县卫计局从外部理事库中选聘；外部监事均由县事业单位监督管理局选派，管理层则按照省编办《关于实行法人治理结构的公立医院和科研院所机构编制管理有关事项的通知》对领导人员按照配备标准配备副院长。
两种类型法人治理架构具体如下表：
（二）配套政策落地生根，法人治理成效初显
1.完善规章制度，护航法人治理。根据上级文件精神，结合桓台县实际，各相关部门根据各自职责并联合，围绕法人治理公立医院的机构编制、人员总量备案、绩效考核、报酬管理、外部理事、外部监事管理、跟踪问效等共出台实施11个配套文件。政策落实成效初显：一是破解了公立医院干部使用“瓶颈”。通过实施《桓台县实行法人治理结构事业单位外部理事管理办法（试行）》，外部理事任职年龄放宽到65周岁，县中医院的党组织书记（院长）虽然到了法定退休年龄，由于工作业绩突出，将其推荐到外部理事库中，卫计局任命其为理事长。二是县委组织部在公立医院干部任免去行政化方面跟进。公立医院实行法人治理结构以来，县妇幼保健院和县结核病防治所涉及原副科级干部人员调整，都由县卫计局任命，组织部门不再行文。同时，在加强党组织建设等方面积极探索。三是财政部门落实外部监事薪酬等各项配套政策均实质推进。四是县编办通过实施“两办法两簿册一定位一考核”为外部监事履职牵线搭桥，4家公立医院均建立了《医院外部监事履职记录管理办法》《医院外部监事考勤管理办法》和外部监事履职记录簿、考勤记录簿，设立了监事会办公室，配备办公设备，并且做到了制度上墙，同时修订了工作计划等。年底通过部门联合组成考核组对县属公立医院开展绩效考核，突出对公立医院按照新的体制机制运行情况进行考核，助推公立医院法人治理结构运行步入正轨，取得了阶段性成效。
2.落实自主权，激发医院活力。一是加快转变政府职能。县卫计局与组织、编制、财政、人社等部门对接，从党的建设、组织人事管理、财务资产管理、业务管理四个方面对公立医院的管理权责清单梳理确定，不仅理清了举办单位（卫计局）与公立医院之间的权责界限，同时推进了医院内部人事管理、机构设置、收入分配、年度预算执行等自主权的落实。二是人事管理更加自主。加快推进公立医院人员控制总量备案管理，机构编制部门不再审批用编进人计划，公立医院在核定的人员控制总量内自主确定招聘进人计划，按照相关规定公开招聘。2016-2017年度共招聘备案制人员100名。医院人员实行竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，开放灵活的用人机制初步建成。县人民医院在落实人事管理自主权方面积极创新，研究出台了《高级专业技术职务任职资格评审推荐管理办法》；县中医院在人事管理方面及时调整中层干部岗位，对工作能力强、业务能力出众的临床医疗人员实行低职高聘。三是内部分配更加自主。县人民医院和县妇幼保健院對收入分配激励机制进行了改革，建立了与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制，严禁医务人员薪酬与医院的药品、耗材、检查、化验等业务收入挂钩，由业务收入提成为主导的分配方式，转变为以服务质量、数量和患者满意度为核心的考核分配方式，合理提高了诊疗费、护理费、手术费等医疗服务项目价格，医院的收入结构得到了优化，医务人员的劳动价值得到了体现。近期，县妇幼保健院还拟定了《引进绩效管理软件实施方案》，进一步加强人员管理。县中医院积极研究创新内部绩效分配办法，每月召开医护质量检查反馈会，逐步将检查结果、业务管理纳入绩效考核方案，充分调动全院干部职工的工作积极性。此外，各公立医院在机构设置、年度预算执行等方面的自主权也得到更好的落实。
3.依章规范运行，管理更加科学。县属公立医院《章程》制定后，能够按照医院章程有关规定贯彻落实，突出三个特点：一是党的领导不断加强。县属公立医院的党组织领导班子成员与理事会、管理层的党员领导人员，全部按照“双向进入、交叉任职”的方式配备。“三重一大”事项能够先经过党组织集体研究讨论再提交理事会。二是理事会、管理层、监事会按照医院章程组建并履职。三是资产的管理和使用、信息公开和章程修订等方面能够按照《章程》规定执行。截至2018年2月，各公立医院均召开了两次理事会和监事会。
二、县属公立医院法人治理结构运行问题与思考
（一）社会资本入股型法人治理运行问题。桓台县人民医院作为社会资本入股型医院，在实际运行中有两个问题值得思考。一是公立医院的公益属性能否真正保证的问题。与华润合作后，县人民医院理事长由华润健康科技发展（中国）有限公司担任，并且在7人组成的理事会中，华润的理事占多数（4人），县政府和县卫计局的理事占少数，在医院重大事项决策时，华润公司是否会侧重盈利方面，而偏离县属公立医院公益属性的问题值得思考。二是党的领导作用和法定代表人的作用能否充分發挥的问题。与华润合作后，县人民医院的党组织书记和法定代表人仍由院长担任，在重大事项决策时，要先由党组织研究，再提交理事会决策，但理事会会议应由三分之二以上理事出席方可举行，合作模式下党组织的领导作用和法定代表人的作用是否能够充分发挥的问题值得思考。
（二）个别政策未落实到位的问题。一方面是现有的配套政策粗线条的规定比较多，如何真正把公立医院的决策、执行、监督等等这些事情做得井井有条，还缺少可操作的办法；另一方面还存在政策出台不到位的问题，如在落实人事管理自主权方面和落实内部分配自主权方面，尚未出台正式文件，各个公立医院仍然在探索，效果参差不齐。
（三）依章运行方面的问题。一是理事长在角色转变中还存在困惑和不到位的情况。在实行法人治理结构改革前，公立医院的原院长是医院的“一把手”，负责医院的日常业务管理、人事、财务等全面工作。实行法人治理结构改革后，改革前的院长（书记）角色转变为改革后的理事长，其大部分职责交由改革后的管理层院长履行，理事长不再负责医院的日常业务管理等事项，存在工作衔接和角色转变不到位和不适应的地方。二是监事会对医院的监督管理缺少具体的操作办法，监督力度还有待加强。虽然县属公立医院法人治理结构建设实施方案中明确了监事会的职责，制定出台了外部监事管理办法，也明确了外部监事的职责、权利，但是监事会对于如何按照职责要求开展好工作还没有具体的操作办法。三是管理层向理事会报告工作的方式不够明确。按照《章程》，院长和管理层的职责中均有向理事会报告工作的要求，但是具体报告工作的方式没有规定和要求，院长向理事会报告工作的同时，是否还需要管理层专门再向理事会报告，报告的方式、程序等都不明确。四是非党员理事长在实际工作运行中存在不理顺的地方。如按照《章程》，医院的“三重一大”事项需先提交党组织研究通过后，再提交理事会研究。但是，在党组织研究事项时，非党的理事长无法参加会议并发表意见和建议。五是在部分公立医院，存在现有院长职数不能满足实际需要的情况。如在县中医院，改革前的副院长有4人，分别分管内科、外科、感染和护理、行政和后勤等4个领域，但是改革后只有2个副院长，在兼管另外2个领域的工作时不但工作量过大，而且在业务上不够精通。
三、完善公立医院法人治理结构的意见和建议
（一）出台意见，明确社会资本入股型医院的条件和运行模式。建议上级政府部门适时出台有关政策文件，进一步明确关于社会资本入股型医院的有关条件和要求，并对社会资本入股型医院的运行模式进一步规范，以更好地保障医院的公益属性及党的领导作用的发挥。
（二）加强协同，推进相关政策的落实。党委、政府相关部门要积极探索，加强沟通协同，一方面在配套政策落实方面还需进一步压实、调整、见效，另一方面在公立医院职员管理办法和人事薪酬制度等相关政策的出台和实施上应加快步伐，确保公立医院人事管理自主权和内部分配自主权得到更好的落实。
（三）细化措施，确保公立医院法人治理结构依章运行。一是公立医院继续保持改革创新意识，按照《章程》规定，积极适应新的体制运行模式，并在新旧体制机制过渡时搞好衔接；二是参照《山东省省属实行法人治理结构公立医院和科研院所保障监事会（监事）履行职责工作规定（试行）》，结合实际相应制定监事会履职规定，将监督管理的内容、方式明确和细化，让监事真正动起来，进一步提高监事会监督效力；三是探索管理层定期向理事会报告工作的方法和程序；四是在理事长为非党员的公立医院，进一步探索加强党的领导的途径和方式。□作者单位：桓台县编办 E：CWK
关键词：公立医院 法人治理结构 桓台
