山区失能老人居家养老安全问题的调查及对策
钱国英+陈操+马黎+方舟+李国峰+赵伟英
摘要：为了探讨山区失能老人居家养老中的安全问题并提出改进策略。本文采用分层随机整群抽样的研究方法，采用Barthel评分量表对绍兴市柯桥区南部山区29个村13479名60岁及以上老人进行筛查，采用自行设计的问卷对生活自理能力（ADL）≤60分的失能老人居家养老中的安全问题入户进行调查。调查结果表明，ADL≤60分的失能老人居家养老中跌倒、坠床、压力性溃疡、烫伤等事件发生率较高。得出的结论是，加快、加大对山区失能老人居家养老政策支持和资金支持；充分挖掘现有的医疗资源及社会资源，充分发挥山区卫生服务点在居家养老中的作用，为山区失能老人居家养老提供专业的医护指导及生活上的帮助，能降低失能老人居家养老的各种安全问题，提高山区失能老人居家养老的生存质量。
关键词：山区 失能老人 居家养老 安全问题
中图分类号：R 197.1 文献标识码：A
中国已逐渐步入老龄化社会，在老龄人口增加的同时不可避免地带来了失能老人增加的问题。根据中国老龄科学研究中心的统计，到2015年我国部分失能和完全失能的老年人口占全部老年人口的19.5%[1]。失能老人需要长期的医疗及护理，但是由于目前我国医疗资源配置不均衡性、山区地理条件的特殊性以及家庭经济条件的制约性，使得极大部分山区失能老人只能选择居家养老。由于缺少专业的医护人员照顾，失能老人居家养老中发生跌倒、坠床、壓力性溃疡、烫伤、肢体挛缩等风险较高。一旦出现上述并发症不仅使老人的生活质量进一步降低，而且再次住院的几率很高，大大增加了家庭及社会的负担。加快、加大对山区失能老人居家养老政策支持和资金支持；充分挖掘现有的医疗资源及社会资源，充分发挥山区卫生服务点在居家养老中的作用，为山区失能老人居家养老提供专业的医护指导及生活上的帮助，能降低失能老人居家养老的各种安全问题，提高山区失能老人居家养老的生存质量。
1 对象与方法
1.1 调查对象
随机抽取绍兴市柯桥区南部山区29个村60岁及以上老人作为筛查对象，根据Barthel评分量表筛查出生活自理能力（ADL）≤60分的老人作为本次调查对象。
1.2 调查内容
1.2.1 失能老人基本情况及居家养老中不良事件发生情况调查
第一，一般资料：性别、年龄、经济来源、每月生活费用支出、医疗费用支出。第二，失能老人伴随基础疾病、用药情况的调查。第三，居家照护并发症调查：一年内跌倒、坠床、压力性溃疡、烫伤等发生率调查。
1.2.2 居家养老环境、生活设施的调查
第一，居住条件：居住面积、居住地光照、通风、温湿度等。第二，生活设施是否安全、便捷、符合残障老人生活需求。
1.2.3照护者调查
第一，照护者与失能老人的角色关系。第二，照护者照护知识、技能的掌握情况。
1.3 调查方法
抽取柯桥区南部山区卫生服务中心及其下属片区服务点全科医生共13名，对13名全科医生进行Barthel评分量表的培训，相应全科医生对其管辖片区内60岁及以上的老人进行ADL评分，对ADL≤60分的老人进行登记，有课题小组骨干成员入户进行调查。
1.4 统计分析
用Excel录入，建立数据库并进行分析。
2 调查结果
绍兴市柯桥区南部山区29个村共有60岁以上老人13479人，经Barthel评分量表筛查，得到ADL≤60分的居家养老失能老人共98人，98名失能老人均伴有多种基础疾病，以心血管疾病居首，其次是脑血管疾病，再次是骨关节疾病、糖尿病、癌症，同一老人合并多种基础疾病，每天需服用多种药物，失能老人一般资料见表1。
其中71名失能老人在一年内因照护不周引发跌倒事件123人次，8名老人发生坠床事件11人次，21名老人发生压力性溃疡29人次，3名老人发生烫伤事件4人次，事件均导致老人不同程度的人体损伤，其中因跌倒坠床造成三级损伤36人、Ⅲ期压疮5人均经住院治疗后痊愈。
98名失能老人均居住于平房或一楼。居住环境良好：家庭人均居住面积在30平方米以上，光线充足、通风良好。一般：人均居住面积在20～30平方米，光线较充足，通风较好。差：人均居住面积在20平方米以下，环境阴暗潮湿。完善：床边带可升降扶栏的床，活动时有四足稳固的拐杖，有固定的高低合适的抽水马桶，便器两边及通道有扶手装置。部分具备上述部分设施。无：无上述任何设施。具体调查结果见表2。
极大部分失能老人有家人照顾，配偶照顾者占比最高，但照顾者专业照护知识缺乏，部分照护者在老人发病住院期间通过医护人员宣教获得少量照护知识，具体调查结果见表3。
3 讨论
随着我国经济的飞速发展，人们的生活水平有了明显的提高，富裕起来的人们由关注温饱转移到了关注健康，如何使人不得病、少得病、迟得病、得病后提高生存质量是近几年来健康管理的一项重任，也是建设健康中国、健康浙江、健康绍兴的一项主题工作，是人们的愿望、政府的目标。山区由于其地理位置的特殊性，经济发展相对滞后，全面推进社区居家养老并不断完善尚有一个发展过程。失能老人是居家养老中的一群特殊的弱势群体，更需要政府、社会、家庭的关注，如何在现有条件下做好山区失能老人居家照护，降低居家养老中的不安全因素，提高其生活质量，笔者提出如下建议。
3.1 加大对山区养老产业的资金投入
采用多种形式改善山区居家养老环境，不断完善居家养老的设施，降低居家养老环境、设施方面存在的安全问题。从调查结果中可以看到，65.31%的失能老人居家养老无防跌、防坠床的设施；而72.45%的失能老人居家养老时发生跌倒，个别老人跌倒次数1年内超过3次，8.16%的老人发生过坠床，跌倒坠床造成三级损伤共36人次，均住院治疗。导致跌倒坠床的原因有多种，本次调查与环境及设施相关的因素主要集中在：通道无扶手，行走时无稳妥的拐杖，老人活动过程中因体力不支、平衡失调、头晕需要扶助而无处扶着导致跌倒；便器高低不合适导致坐空跌倒；便器未固定，老人下肢肌力差肢体无法支撑导致跌倒；床沿无扶栏，卧位取、拿物品或触碰开关时导致坠床。针对上述原因笔者认为：对于部分活动的设施如带有扶栏的床、功能特殊的拐杖等可以采取由政府出资，通过医疗机构或残联向民众免费或有偿租赁的方式予以提供。部分固定的设施如抽水马桶的问题，可有政府出面集中改造排污问题，既可以解决失能老人居家养老环境的安全问题同时也解决了山区农村卫生问题。
3.2 加大对山区卫生服务点的人力投入
尽快完善居家养老上门服务标准、服务规范、收费标准和医保支付范围。山区地理的特殊性，导致人口分布分散，交通不便，部分村落要徒步入村，要规范做好失能老人的健康管理、康复指导、治疗、护理，其时间成本远远超过城市社区和普通农村卫生服务点。交通的闭塞，影响了经济的发展，进而也制约了老人对集中进行机构养老的意愿选择。调查中90%以上的老人选择居家养老，分析原因：一部分受传统养老观念的影响，但也有一部分原因在于无力支付机构养老费用。而目前正在大力推行的社区居家养老因种种原因在山区普遍开展尚属初级阶段。管理对象越分散管理投入的人力成本会越大，优质人力资源是保障社区卫生服务机构提供居家养老服务的关键因素[2]。要更好地开展辖区内居民的健康管理，使山区失能老人居家养老期间能获得专业的指导和帮助，在相同的人口数量下山区卫生服务点需配备的医务人员需更多，这需要政策支持。其次，社区卫生服务点医务人员上门为失能老人进行专业的医疗照护如：康复训练、各种治疗、护理等项目的收费标准不够细化、不够完善，相关费用不能进入医保支付，这也制约着失能老人居家养老中部分专业照护项目的开展，这需要相关部门适时出台相应的标准和政策。
3.3 采取多种激励手段
充分发挥山区卫生服务点医务人员的工作积极性，发挥医务人员在医养结合工作中的作用，为居家养老的失能老人排忧解难。中国是一个人口大国，也是老年人口大国，有文献报道：到2025年，中国的老年人口将占人口总数的35.5%，增长至4亿人[3]，而近几十年来，计划生育措施的落实，传统的家庭结构形式极大部分已转化为“4-2-1”结构形式，因此无论是家庭养老还是社会养老压力都非常大。目前绍兴市老年人养老方式极大部分还是居家养老，少部分老年人集中在敬老院养老，经济条件较好的老年人选择民营养老机构养老。居家养老中突出问题是当老人失能时缺乏专业的医护照护，本次调查显示：失能老人都伴随基础疾病，心脑血管疾病居首，其次是骨关节病，再次是糖尿病，部分老人存在两种及以上慢性病。这些失能老人需长期服药治疗，部分老人服药种类在三种以上。而调查也同时显示：71.43%照护者没有专业照护知识和照护技能，因而居家养老的失能老人由于家庭照护不到位引发服药错误、压力性溃疡、烫伤、肢体肌肉萎缩、肢体挛缩屡有发生。这些都需要专业的医护介入，而目前由于卫生服务点医护力量的不足、激励机制的缺乏、工作监督的不到位，大部分服务点仍处于守株待兔的工作模式，缺少主动上门指导、宣教、诊疗等的工作积极性，没有相关的制度及考量。如何破解现状，打通医疗服务与失能老人家庭的“最后一公里”，使失能老人在居家养老中能得到专业的医护指导，尽可能减少各种并发症和不安全事件的发生，笔者认为：首先政府除在人力配置上予以倾斜外，同时要为其创造安全的工作环境和相应的物质条件，出台相应有利的有倾向的政策制度，使他们能安心于山区工作[4]。其次建立相应的考核指标如家庭医生的签约率、慢性病的家庭访视次数、健康教育次数、诊疗操作次数等；再次片区内失能老人照护并发症的发生率、基础慢性病有效控制率、片区群众的满意度等，根据指标完成数量及质量确定绩效分配，以调动片区医护人员主动上门服务的积极性。
3.4 充分挖掘社会资源
鼓励有爱心的社会机构或社会人士对山区失能老人给予更多的关爱，调查显示，14.29%的失能老人靠政府的低保金生存，但因基础疾病需要药费开支，生活不能自理膝下无子女需请人照料；个别失能老人医疗费用及生活照护费用每月开支在3000元以上，这对于山区一般的农民家庭确实也是不小的数目。表3显示，44.90%的失能老人依赖配偶照护，同是老年人又需要照顾生活不能自理的配偶，其体力和心理压力可想而知，这使得长期照顾者的生活质量得不到保障，健康水平明显下降，降低了照护者提供照护的质量。我国是在经济水平尚不发达的情况下进入老龄化社会的，国家财力有限、社会福利水平较低，社会资本进入不足，造成社会养老机构数量不足、资源匮乏、发展缓慢[5]，短期内，机构养老难以成为家庭养老不足的有力支撑，在现有国情下社区居家养老模式是山区失能老人养老最佳选择。但对于膝下无子女的老人、子女在国外或外地工作的老人，在居家养老中更需要得到社会的关注和帮助。大力弘扬尊老爱幼的传统美德，发动有爱心的机构或志愿者登门看望失能老人，多陪老人谈心聊天消除其孤独感和失落感，为老人提供心理上的支持。
参考文献：
[1] 徐萍，鐘清玲.社区居家式失能老人长期照护服务研究进展[J].中国老年学杂志，2016，6（36）：3076- 3078.
[2] 李莉，裴瑞娟，孙涛，等.社区卫生服务机构参与居家养老服务的供给侧改革探讨[J].中国卫生政策研究，2016，9（11）：52- 56
[3] 平鑫.包头市老年人医养结合服务模式研究[J].管理观察， 2017（6）：190- 192.
[4] 蒋婉英，钱国英，谢华，等.绍兴市社区卫生服务中心健康管理需求分析[J].管理观察，2017（6）：182- 183.
[5] 崔舸，班晓娜.我国机构养老面临的困境及应对策略[J]. 学理论，2014（22）：122- 123.
摘要：为了探讨山区失能老人居家养老中的安全问题并提出改进策略。本文采用分层随机整群抽样的研究方法，采用Barthel评分量表对绍兴市柯桥区南部山区29个村13479名60岁及以上老人进行筛查，采用自行设计的问卷对生活自理能力（ADL）≤60分的失能老人居家养老中的安全问题入户进行调查。调查结果表明，ADL≤60分的失能老人居家养老中跌倒、坠床、压力性溃疡、烫伤等事件发生率较高。得出的结论是，加快、加大对山区失能老人居家养老政策支持和资金支持；充分挖掘现有的医疗资源及社会资源，充分发挥山区卫生服务点在居家养老中的作用，为山区失能老人居家养老提供专业的医护指导及生活上的帮助，能降低失能老人居家养老的各种安全问题，提高山区失能老人居家养老的生存质量。
关键词：山区 失能老人 居家养老 安全问题
中图分类号：R 197.1 文献标识码：A
中国已逐渐步入老龄化社会，在老龄人口增加的同时不可避免地带来了失能老人增加的问题。根据中国老龄科学研究中心的统计，到2015年我国部分失能和完全失能的老年人口占全部老年人口的19.5%[1]。失能老人需要长期的医疗及护理，但是由于目前我国医疗资源配置不均衡性、山区地理条件的特殊性以及家庭经济条件的制约性，使得极大部分山区失能老人只能选择居家养老。由于缺少专业的医护人员照顾，失能老人居家养老中发生跌倒、坠床、壓力性溃疡、烫伤、肢体挛缩等风险较高。一旦出现上述并发症不仅使老人的生活质量进一步降低，而且再次住院的几率很高，大大增加了家庭及社会的负担。加快、加大对山区失能老人居家养老政策支持和资金支持；充分挖掘现有的医疗资源及社会资源，充分发挥山区卫生服务点在居家养老中的作用，为山区失能老人居家养老提供专业的医护指导及生活上的帮助，能降低失能老人居家养老的各种安全问题，提高山区失能老人居家养老的生存质量。
1 对象与方法
1.1 调查对象
随机抽取绍兴市柯桥区南部山区29个村60岁及以上老人作为筛查对象，根据Barthel评分量表筛查出生活自理能力（ADL）≤60分的老人作为本次调查对象。
1.2 调查内容
1.2.1 失能老人基本情况及居家养老中不良事件发生情况调查
第一，一般资料：性别、年龄、经济来源、每月生活费用支出、医疗费用支出。第二，失能老人伴随基础疾病、用药情况的调查。第三，居家照护并发症调查：一年内跌倒、坠床、压力性溃疡、烫伤等发生率调查。
1.2.2 居家养老环境、生活设施的调查
第一，居住条件：居住面积、居住地光照、通风、温湿度等。第二，生活设施是否安全、便捷、符合残障老人生活需求。
1.2.3照护者调查
第一，照护者与失能老人的角色关系。第二，照护者照护知识、技能的掌握情况。
1.3 调查方法
抽取柯桥区南部山区卫生服务中心及其下属片区服务点全科医生共13名，对13名全科医生进行Barthel评分量表的培训，相应全科医生对其管辖片区内60岁及以上的老人进行ADL评分，对ADL≤60分的老人进行登记，有课题小组骨干成员入户进行调查。
1.4 统计分析
用Excel录入，建立数据库并进行分析。
2 调查结果
绍兴市柯桥区南部山区29个村共有60岁以上老人13479人，经Barthel评分量表筛查，得到ADL≤60分的居家养老失能老人共98人，98名失能老人均伴有多种基础疾病，以心血管疾病居首，其次是脑血管疾病，再次是骨关节疾病、糖尿病、癌症，同一老人合并多种基础疾病，每天需服用多种药物，失能老人一般资料见表1。
其中71名失能老人在一年内因照护不周引发跌倒事件123人次，8名老人发生坠床事件11人次，21名老人发生压力性溃疡29人次，3名老人发生烫伤事件4人次，事件均导致老人不同程度的人体损伤，其中因跌倒坠床造成三级损伤36人、Ⅲ期压疮5人均经住院治疗后痊愈。
98名失能老人均居住于平房或一楼。居住环境良好：家庭人均居住面积在30平方米以上，光线充足、通风良好。一般：人均居住面积在20～30平方米，光线较充足，通风较好。差：人均居住面积在20平方米以下，环境阴暗潮湿。完善：床边带可升降扶栏的床，活动时有四足稳固的拐杖，有固定的高低合适的抽水马桶，便器两边及通道有扶手装置。部分具备上述部分设施。无：无上述任何设施。具体调查结果见表2。
极大部分失能老人有家人照顾，配偶照顾者占比最高，但照顾者专业照护知识缺乏，部分照护者在老人发病住院期间通过医护人员宣教获得少量照护知识，具体调查结果见表3。
3 讨论
随着我国经济的飞速发展，人们的生活水平有了明显的提高，富裕起来的人们由关注温饱转移到了关注健康，如何使人不得病、少得病、迟得病、得病后提高生存质量是近几年来健康管理的一项重任，也是建设健康中国、健康浙江、健康绍兴的一项主题工作，是人们的愿望、政府的目标。山区由于其地理位置的特殊性，经济发展相对滞后，全面推进社区居家养老并不断完善尚有一个发展过程。失能老人是居家养老中的一群特殊的弱势群体，更需要政府、社会、家庭的关注，如何在现有条件下做好山区失能老人居家照护，降低居家养老中的不安全因素，提高其生活质量，笔者提出如下建议。
3.1 加大对山区养老产业的资金投入
采用多种形式改善山区居家养老环境，不断完善居家养老的设施，降低居家养老环境、设施方面存在的安全问题。从调查结果中可以看到，65.31%的失能老人居家养老无防跌、防坠床的设施；而72.45%的失能老人居家养老时发生跌倒，个别老人跌倒次数1年内超过3次，8.16%的老人发生过坠床，跌倒坠床造成三级损伤共36人次，均住院治疗。导致跌倒坠床的原因有多种，本次调查与环境及设施相关的因素主要集中在：通道无扶手，行走时无稳妥的拐杖，老人活动过程中因体力不支、平衡失调、头晕需要扶助而无处扶着导致跌倒；便器高低不合适导致坐空跌倒；便器未固定，老人下肢肌力差肢体无法支撑导致跌倒；床沿无扶栏，卧位取、拿物品或触碰开关时导致坠床。针对上述原因笔者认为：对于部分活动的设施如带有扶栏的床、功能特殊的拐杖等可以采取由政府出资，通过医疗机构或残联向民众免费或有偿租赁的方式予以提供。部分固定的设施如抽水马桶的问题，可有政府出面集中改造排污问题，既可以解决失能老人居家养老环境的安全问题同时也解决了山区农村卫生问题。
3.2 加大对山区卫生服务点的人力投入
尽快完善居家养老上门服务标准、服务规范、收费标准和医保支付范围。山区地理的特殊性，导致人口分布分散，交通不便，部分村落要徒步入村，要规范做好失能老人的健康管理、康复指导、治疗、护理，其时间成本远远超过城市社区和普通农村卫生服务点。交通的闭塞，影响了经济的发展，进而也制约了老人对集中进行机构养老的意愿选择。调查中90%以上的老人选择居家养老，分析原因：一部分受传统养老观念的影响，但也有一部分原因在于无力支付机构养老费用。而目前正在大力推行的社区居家养老因种种原因在山区普遍开展尚属初级阶段。管理对象越分散管理投入的人力成本会越大，优质人力资源是保障社区卫生服务机构提供居家养老服务的关键因素[2]。要更好地开展辖区内居民的健康管理，使山区失能老人居家养老期间能获得专业的指导和帮助，在相同的人口数量下山区卫生服务点需配备的医务人员需更多，这需要政策支持。其次，社区卫生服务点医务人员上门为失能老人进行专业的医疗照护如：康复训练、各种治疗、护理等项目的收费标准不够细化、不够完善，相关费用不能进入医保支付，这也制约着失能老人居家养老中部分专业照护项目的开展，这需要相关部门适时出台相应的标准和政策。
3.3 采取多种激励手段
充分发挥山区卫生服务点医务人员的工作积极性，发挥医务人员在医养结合工作中的作用，为居家养老的失能老人排忧解难。中国是一个人口大国，也是老年人口大国，有文献报道：到2025年，中国的老年人口将占人口总数的35.5%，增长至4亿人[3]，而近几十年来，计划生育措施的落实，传统的家庭结构形式极大部分已转化为“4-2-1”结构形式，因此无论是家庭养老还是社会养老压力都非常大。目前绍兴市老年人养老方式极大部分还是居家养老，少部分老年人集中在敬老院养老，经济条件较好的老年人选择民营养老机构养老。居家养老中突出问题是当老人失能时缺乏专业的医护照护，本次调查显示：失能老人都伴随基础疾病，心脑血管疾病居首，其次是骨关节病，再次是糖尿病，部分老人存在两种及以上慢性病。这些失能老人需长期服药治疗，部分老人服药种类在三种以上。而调查也同时显示：71.43%照护者没有专业照护知识和照护技能，因而居家养老的失能老人由于家庭照护不到位引发服药错误、压力性溃疡、烫伤、肢体肌肉萎缩、肢体挛缩屡有发生。这些都需要专业的医护介入，而目前由于卫生服务点医护力量的不足、激励机制的缺乏、工作监督的不到位，大部分服务点仍处于守株待兔的工作模式，缺少主动上门指导、宣教、诊疗等的工作积极性，没有相关的制度及考量。如何破解现状，打通医疗服务与失能老人家庭的“最后一公里”，使失能老人在居家养老中能得到专业的医护指导，尽可能减少各种并发症和不安全事件的发生，笔者认为：首先政府除在人力配置上予以倾斜外，同时要为其创造安全的工作环境和相应的物质条件，出台相应有利的有倾向的政策制度，使他们能安心于山区工作[4]。其次建立相应的考核指标如家庭医生的签约率、慢性病的家庭访视次数、健康教育次数、诊疗操作次数等；再次片区内失能老人照护并发症的发生率、基础慢性病有效控制率、片区群众的满意度等，根据指标完成数量及质量确定绩效分配，以调动片区医护人员主动上门服务的积极性。
3.4 充分挖掘社会资源
鼓励有爱心的社会机构或社会人士对山区失能老人给予更多的关爱，调查显示，14.29%的失能老人靠政府的低保金生存，但因基础疾病需要药费开支，生活不能自理膝下无子女需请人照料；个别失能老人医疗费用及生活照护费用每月开支在3000元以上，这对于山区一般的农民家庭确实也是不小的数目。表3显示，44.90%的失能老人依赖配偶照护，同是老年人又需要照顾生活不能自理的配偶，其体力和心理压力可想而知，这使得长期照顾者的生活质量得不到保障，健康水平明显下降，降低了照护者提供照护的质量。我国是在经济水平尚不发达的情况下进入老龄化社会的，国家财力有限、社会福利水平较低，社会资本进入不足，造成社会养老机构数量不足、资源匮乏、发展缓慢[5]，短期内，机构养老难以成为家庭养老不足的有力支撑，在现有国情下社区居家养老模式是山区失能老人养老最佳选择。但对于膝下无子女的老人、子女在国外或外地工作的老人，在居家养老中更需要得到社会的关注和帮助。大力弘扬尊老爱幼的传统美德，发动有爱心的机构或志愿者登门看望失能老人，多陪老人谈心聊天消除其孤独感和失落感，为老人提供心理上的支持。
参考文献：
[1] 徐萍，鐘清玲.社区居家式失能老人长期照护服务研究进展[J].中国老年学杂志，2016，6（36）：3076- 3078.
[2] 李莉，裴瑞娟，孙涛，等.社区卫生服务机构参与居家养老服务的供给侧改革探讨[J].中国卫生政策研究，2016，9（11）：52- 56
[3] 平鑫.包头市老年人医养结合服务模式研究[J].管理观察， 2017（6）：190- 192.
[4] 蒋婉英，钱国英，谢华，等.绍兴市社区卫生服务中心健康管理需求分析[J].管理观察，2017（6）：182- 183.
[5] 崔舸，班晓娜.我国机构养老面临的困境及应对策略[J]. 学理论，2014（22）：122- 123.
