局部皮瓣修复外眦皮肤缺损的疗效探讨

    杨汝斌 黄静 倪昌雯 王敏华 黄玲

    [摘要]目的：探讨应用局部皮瓣修复外眦缺损的方法及效果。方法：使用局部皮瓣修复外眦部皮肤缺损10例，创面面积约l.2cm×1.2cm～2.6cm×3.3cm。根据创面位置及大小，分别选择推进皮瓣、菱形皮瓣、Burows楔形皮瓣、皮下蒂风筝皮瓣方法进行修复。结果：10例患者皮瓣均完全成活，术后随访6个月～3年，其外观形态良好，效果满意，肿瘤无复发。结论：修复外眦部皮肤缺损时，选取合适的局部皮瓣，并注意保持和恢复外眦美容单位的完整性，可取得良好的形态与功能效果。

    [关键词]局部皮瓣;外眦;基底细胞癌;皮肤缺损;美学修复

    [中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2019）08-0025-03

    眶周恶性肿瘤中，以基底细胞癌最多见，外科手术彻底切除是首选[1-2]。外眦部皮肤较薄，范围狭小，涉及多个美容单位，轻微的牵拉致外观畸形会影响患者容貌，功能与美学的重建是外眦缺损修复的一个难点[3]。根据缺损创面的具体情况合理设计不同的局部皮瓣进行修复尤为重要。2012年-2017年笔者科室使用局部皮瓣修复外眦基底细胞癌切除后皮肤缺损10例，术后效果理想。现报道如下。

    1? 临床资料

    收集2012年2月-2017年12月笔者科室外眦基底细胞癌手术患者的临床资料，其中男6例，女4例;年龄48～60岁，平均56岁;本组患者术前均于笔者医院病理科取活检病理检查确诊为基底细胞癌;病灶均位于外眦部，切除病灶后形成的创面面积为1.2cm×1.2cm～2.6cm×3.3cm。

    2? 手术方法

    2.1 术前评估：术前完善肝肾功能、心肺功能评估及血常规、传染病等常规检查，排除手术禁忌证。

    2.2 术中操作

    2.2.1 肿瘤切除术：手术均在0.5%～1%利多卡因局部麻醉下完成。因术前病理确诊基底细胞癌，切除范围均以肿瘤边缘为界扩切5～8mm，同时术中做快速病理切片，明确肿瘤组织在切缘及基底部无残留。

    2.2.2 皮瓣设计：明确肿瘤切缘和底部是否有肿瘤组织残余，如阳性，则应进一步扩大切除，再次送病理确认。肿瘤组织完全切除后，缺损面积较小或皮肤松弛，创面预闭合无明显牵拉畸形者，于切缘皮下游离形成推进皮瓣，原位缝合。创面较大者，根据皮肤缺损的大小、形状、周围皮肤的松动性及所涉及的头面部美容单位的区域，个体化分别设计菱形皮瓣、Burows楔形皮瓣、带眼轮匝肌蒂风筝皮瓣方法进行修复。皮瓣设计原则：创面闭合线和附加切口线与皮纹方向及美容单位的交界线相顺应，尽量将切口在外眦延长线上使术后切口瘢痕隐蔽。术后酌情放置引流，适当加压包扎。

    2.2.3 术后随访：所有患者术后密切随访3年，如有复发及早手术，必要时联合ALA-光动力治疗。

    3? 结果

    3.1 术后一般情况：本组10例患者术后皮瓣均一期成活，采用局部游离形成推进皮瓣修复2例，局部邻位皮瓣修复8例，其中眼轮匝肌带蒂皮瓣4例、Burows推进皮瓣2例、菱形皮瓣2例。术后随访6个月～3年均未发生外眦部及附近组织器官明显畸形。患者对修复后外眦区的外观满意，瘢痕不明显，功能良好，随访过程中未见肿瘤复发。

    3.2 典型病例

    3.2.1 病例1：男，57岁，皮损4年，大小1.6cm×2.0cm，扩切后创面2.6cm×3.3cm，考虑到患者皮肤松弛，皮肤活动性好，在上下切缘广泛皮下游离形成推进皮瓣，原位缝合，适当修剪“猫耳”，其间为缓解张力，下切缘皮瓣真皮与眶骨骨膜锚着固定2～3针，術后缝合线在外眦延长线上，不影响睑裂。修复前后效果见图1～3。

    3.2.2 病例2：女，54岁，皮损6个月，大小0.6cm×0.8cm，扩切后创面1.6cm×2.0cm，外眦延长线上切取带眼轮匝肌蒂皮瓣，旋转180°修复。术前和术后1个月效果见图4～6。

    3.2.3 病例3：女，64岁，皮损7个月，大小0.8cm×1.0cm，扩切后创面为2.0cm×2.2cm，眉弓上缘设计Burows楔形皮瓣修复。手术即刻效果见图7～9。

    3.2.4 病例4：女，72岁，皮损11个月，皮损大小1.2cm×1.2cm，扩切后创面2.3cm×2.2cm，改良菱形皮瓣修复。修复前后效果见图10～12。

    4? 讨论

    眶周恶性肿瘤以基底细胞癌的发病率为最高，约占眼睑恶性肿瘤的86%[4]，而基底细胞癌恶性程度相对较低，侵袭性较差，一般肿瘤与正常组织界限也较清晰，手术切除仍然是基底细胞癌治疗的金标准[5]。

    外眦是眶周基底细胞癌高发部位，因其解剖部位特殊，皮肤较薄，范围狭小，涉及多个美容单位，手术切除后创面常累及上下眼睑，修复时需注意美学修复[6]。对于外眦面积较小创面可局部游离直接缝合，稍大创面勉强直接拉拢缝合时，过多的牵拉可使上下眼睑变形，致两侧睑裂不对称，影响美观，理想的修复原则在修复效果相同或相近的前提下，能直接缝合修复时，不用组织移植修复;能用眼睑自身组织修复时，不用其他组织移植修复;能用局部皮瓣修复时，不用远位皮瓣修复[7-8]。

    常用于眶周皮肤软组织缺损重建方法包括全厚皮片移植、岛状皮瓣、局部滑行皮瓣、眼轮匝肌蒂皮瓣法等[9]。全厚皮片移植是修复眼睑组织缺损的经典术式[10]，但皮片移植可能出现因皮片与周围色泽、质地、弹性的差异，术后伴有色素沉着、皮片收缩且术后“补丁”样外观，挛缩严重可能导致眼睑畸形、功能异常等缺点[11-12]，难以达到理想的美容效果。另外供皮区造成身体第二部位的不必要创伤，一般不作为首选。在这种情况下，为充分利用正常皮肤，减少瘢痕，使用相邻或相近皮肤组织进行修复，其结构、色泽、质地较接近缺损组织，可取得较好的美容效果，因此局部皮瓣的灵活运用是眼睑缺损修复的最佳选择[13-14]。