面动脉自由穿支螺旋桨皮瓣在面中部创面修复中的临床应用
吴泽勇 李小芳 黄海华 吴志远 史玉仓 陈秀凤 黄茵 蔡颖娴 廖思牡
[摘要]目的：探讨面动脉自由穿支螺旋桨皮瓣在面中部创面修复中的临床应用效果。方法：2012年1月-2018年12月，对笔者医院整形外科18例面中部创面患者应用面动脉自由穿支螺旋桨皮瓣进行修复。结果：18例皮瓣均完全成活，其中2例术后出现皮瓣远侧缘瘀斑，予改善微循环、消肿处理后，瘀血自行缓解。随访3～12个月，患者供受区获得良好的形态与感觉功能，效果满意。结论：面动脉自由穿支螺旋桨皮瓣血供可靠，质地与受区相似，移动性好，不需牺牲重要神经、血管，术后形态、活动功能与感觉恢复良好，为面中部创面较好的修复方法，值得临床推广。
[关键词]面动脉;面中部创面;自由穿支皮瓣;螺旋桨;缺损修复
[中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2019）08-0001-03
面中部为重要器官聚集的暴露部位，是人体容貌的表现区域，也是皮肤肿瘤多发之处。肿瘤切除继发缺损需行精细修复，根据就近取材、最小供区损害获取最大修复效果的修复原则，目前，中、小面积缺损的修复方法主要为皮瓣，大面积者大多选择皮片游离移植[1-5]。面动脉穿支皮瓣所在的颊部，为缺损部位最为邻近的供区，能提供一定的组织量，血供可靠，质地与受区相似，移动性好，供区可直接拉拢缝合，为中、小面积缺损首选方案。2012年1月-2018年12月，笔者医院收治18例面中部肿瘤患者，行肿瘤切除术后，继发创面应用面动脉自由穿支螺旋桨皮瓣进行修复，获得了良好的临床效果。
1? 资料和方法
1.1 临床资料：2012年1月-2018年12月于广东医科大学附属医院整形外科收治面中部肿瘤患者18例，其中男10例，女8例;年龄57～80岁，平均66.94岁;病因：基底细胞癌14例，鳞状细胞癌2例，脂溢性角化病1例，皮内痣1例;肿瘤切除后继发缺损创面大小1.5cm×1.5cm～5.8cm×3.0cm，選取皮瓣大小4.0cm×1.7cm～6.5cm×3.5cm。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备和肿瘤切除：术前先行超声多谱勒检查，了解病灶同侧面动脉的通畅性及穿支血管数量、位置，选择接近创面者为蒂。术中根据肿瘤临床表现，估计其性质，考虑良性者沿肿瘤外侧缘切除，如有恶性肿瘤表现，则沿肿瘤外缘扩大0.5～1.0cm画出切口线。手术在局部浸润麻醉或插管全麻下进行。沿切口线切开，深达SMAS深面，在该层剥离，将肿瘤完整切除，全部患者均取肿瘤上、下、左、右切缘、基底组织与肿瘤一并送术中冰冻切片快速病理检查，根据结果决定肿瘤切除范围，以创缘、基底组织肿瘤细胞阴性为准，如切缘有癌细胞，则扩大切除后再送病理检查，形成无瘤创面。
1.2.2 创面修复和术后处理：继发创面根据形状及位置，设计同侧面动脉自由穿支螺旋桨皮瓣进行修复。以面动脉走向为轴，按皮瓣“逆行”设计法，在创面的下方设计一大小、形状与创面相匹配的皮瓣，旋转点位靠近创面1.0cm内的穿支血管处。沿设计线作皮瓣内侧切口，达SMAS浅面，根据Wei自由穿支皮瓣设计理念[6]，结合术前超声多谱勒结果，在显微放大镜（4×）下寻找面动脉穿支血管，确定穿支后根据需要调整皮瓣位置。再作其余切口，由四周向蒂部方向剥离至蒂部周围，在显微放大镜（4×）下，顺血管方向轻柔钝性剥离血管旁软组织，将显露的血管旁的纤维条索剪断，在不影响其旋转的情况下，携带部分松软的皮下组织，以期保留较多的细小感觉神经，恢复较好的皮瓣感觉功能。至此，皮瓣已形成，续掀起皮瓣，将其向受区创面转移（旋转90°～180°），如能覆盖创面，且无明显张力，则与受区创缘缝合，供区创缘向两侧稍加剥离后，直接拉拢缝合。术中需密切观察皮瓣血运情况，时刻注意保护组织、减少创伤，尤其是蒂部，避免组织牵拉、挫伤及干燥。术后予改善微循环、消肿、观察皮瓣血运及换药处理，注意头面部体位，必须摆放为皮瓣蒂部位于最低处的有利于静脉淋巴回流的体位。
2? 结果
本组18例皮瓣均完全成活，其中2例术后出现皮瓣远侧端瘀斑，予改善微循环、消肿处理，必要时切缘放血后，瘀血自行缓解。随访3～12个月，患者均未见有肿瘤复发，供、受区获得良好形态、活动功能与感觉，患者及家属满意。
3? 典型病例
3.1 病例1：男，63岁，因“发现右侧颧、颊部肿物20年，反复溃烂10年”入院，专科情况：右侧颧、颊部可见一不规则灰黑色肿物，稍突出皮表，中央处见有鼠咬状创面，干燥无渗液，质中，基底移动性尚好，面积约为2.0cm×1.8cm（见图1），诊断为右侧颧、颊部基底细胞癌。术前先行超声多谱勒检查，了解面动脉通畅度及穿支数量、位置。术中扩大切除肿物，术中快速病理检查提示肿物为基底细胞癌，切缘未见癌细胞，续行创面修复。在创面下方，以鼻唇沟为轴，设计一大小为5.5cm×2.4cm皮瓣，以邻近创面的穿支为蒂，该处亦为旋转点（见图2）。先切开皮瓣内侧切口，在SMAS深面剥离，根据术前超声多谱勒结果及自由穿支皮瓣方法，在手术放大镜（4×）下解剖蒂部，找到1支面动脉穿支，予以保护，沿穿支血管方向轻柔钝性剥离蒂部血管旁软组织，显露纤维性组织后予以剪断，皮瓣蒂部携带部分松软的皮下组织掀起（见图3），旋转180°与受区创缘缝合，皮瓣供区直接拉拢缝合（见图4）。术后伤口一期愈合，皮瓣完全成活（见图5），面部形态、活动功能与感觉良好，患者及家属满意（见图6～7）。
3.2 病例2：女，57岁，因“发现右颊部黑色肿物10年，伴破溃1个月”入院，专科情况：右颊部可见一1.0cm×1.0cm灰黑色肿物，突出皮表约0.5cm，中央处有破溃、渗液，基底活动性好（见图8），诊断为右侧颊部基底细胞癌。按病例1方法，形成3.0cm×1.7cm无瘤创面。在创面下方，以鼻唇沟为轴，设计一大小为4.0cm×1.7cm皮瓣，在最近创缘的穿支为蒂（见图9）。形成皮瓣后旋转180°与受区创缘缝合，由于肾上腺素作用，皮瓣稍苍白（见图10），术后5h皮瓣红润，血运良好（见图11）。术后1周伤口愈合良好，皮瓣完全成活（见图12），随访5个月面部形态、感觉良好，患者及家属满意（见图13～14）。
4? 讨论
随着我国进入老年社会，以及人民群众对身心健康的重视，越来越多的皮肤肿瘤得到及时的发现与诊治。面中部处于暴露部位，为皮肤肿瘤好发处，该部位重要器官聚集，手术切除肿瘤继发创面需引起足够的重视并及时进行修复。目前，常见的修复方法为直接拉拢缝合、皮片游离移植、局部任意皮瓣、穿支皮瓣、额部带蒂皮瓣、游离皮瓣及预构扩张皮瓣等，各有其优、缺点及适应证[1-12]，应根据具体创面情况及医生的技术水平慎重选择修复方式。面中部较小创面向两侧剥离后，如果能直接缝合且不引起局部器官移位，则为简单、易行、有效的方法。当创面难以直接缝合，则需进行皮片或皮瓣移植修复，对于中等大小创面，皮片移植容易出现瘢痕挛缩、色素沉着及补丁样外观等而限制其使用。额部带蒂皮瓣存在供区代价大，需二次手术断蒂的不足。相对而言，局部皮瓣质地与受区相似，术后形态良好，为较好的修复方式。但传统的局部皮瓣因保留皮肤蒂，皮瓣旋转转移后蒂部一侧组织堆积而形成“猫耳”，影响其移动性，也增加皮瓣耗损，逐渐被淘汰。面动脉穿支皮瓣的蒂部逐渐简化，其血运可靠，可予“骨架化”仅保留穿支血管仍能成活[9]，且移动性好、质地颜色与受区相似，修复中、小面积创面时供区可直接缝合，这些优点使其受到临床医生的推崇。
穿支皮瓣始于1989年，其为修复外科带来革命性的变化。穿支皮瓣可完整保留供区的主干血管、肌肉、神经，最大程度减少对供区继发性损伤及后期畸形的产生[10，13]。2005年，Hofer等[7]提出了面动脉穿支皮瓣的概念，使鼻唇沟区的皮瓣设计及转移更加灵活，临床应用已显示其优越性。目前，面动脉穿支皮瓣的解剖学研究已有较多的报道，也在临床广泛应用[8-9，14]。Ng[14]通过尸体研究发现，16条面动脉的平均长度为（11.6±2.2）cm，平均直径为（2.62±0.74）mm，穿支血管平均数量4±2，穿支平均直径为（0.94±0.29）mm。Qassemyar等[8]对20条面动脉的101条穿支血管进行分析，结果显示，面动脉平均长度为12.6cm，每条面动脉直径大于0.5cm的穿支血管平均数量为5.05支，穿支的平均直径是0.96mm。以上数据可以看出，面动脉及其穿支血管的出现是比较恒定的，但仍存在个体的差异性，因此，依照解剖规律进行术中蒂部血管探查增加了手术风险及组织损伤，不符合精准医学要求。为降低风险、减少组织损伤、提高皮瓣成活率，合理设计自由穿支皮瓣[6，15]，术前先行超声多谱勒检查，了解面动脉的通畅性及穿支血管数量、位置，选择接近创面者为蒂，术中在显微放大镜（4×）下寻找面动脉穿支血管，确定穿支后根据需要调整皮瓣位置，形成皮瓣后进行转移修复。本组18例患者，皮瓣均没有出现大面积的血运障碍，创面得以有效修复，供区未有较大损害，符合修复重建原则。
螺旋桨皮瓣蒂部处理是手术的关键步骤，临床中发现，蒂部“骨架化”的皮瓣，术后皮瓣存在感觉轻度减退的不足[9]，故尝试在不影响蒂部旋转及皮瓣血运情况下保留部分松软的血管旁组织，但在手术放大镜下剪断质韧的纤维条索，术后皮瓣感觉明显改善。可能与松软的血管旁组织富含细小感觉神经纤维，实际情况有待于进一步研究。另外，术中探查面动脉穿支时发现，面动脉行程中，除发出5支穿支外，还有众多的细小穿支，故如果找不到明显的穿支血管，则携带上宽约1.0cm的软组织蒂，其仍能成活，这也为手术提供一个备选方案，提高手术的安全性。
面动脉自由穿支螺旋桨皮瓣的优势：①皮瓣设计灵活、具有较大的移动性;②蒂部穿支血管的选择更加精准、血供可靠;③皮瓣质地、颜色与受区相似，术后感觉恢复良好;④供受区位于同个手术野，手术操作方便;⑤供区创面向两侧剥离后，可直接拉拢缝合，功能、形态破坏程度低，代价小。
术中注意事项：①重视皮瓣设计，周密设计是手术成功的关键，可按皮瓣逆行设计法取布样进行反复模拟，确保皮瓣能修复受区，且供区能直接闭合;②术中精细操作，减少组织损伤，分离蒂部时可借助手术放大镜，顺血管方向轻柔钝性剥离，将显露的血管旁的纤维条索组织剪断，预防压迫血管，影响皮瓣血运;③供区创缘适当向外侧剥离，利于伤口在无明显张力下闭合，术后瘢痕不明显;④术后密切观察皮瓣血运，高度重视患肢体位摆放，保证皮瓣最佳的静脉淋巴回流。
综上所述，面动脉自由穿支皮瓣血供可靠，质地与受区相似，移动性好，不需牺牲重要神经、血管，术后形态、活動功能与感觉恢复良好，供区代价小，为面中部创面较好的修复方法，值得临床推广。
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[收稿日期]2019-02-26
本文引用格式：吳泽勇，李小芳，黄海华，等.面动脉自由穿支螺旋桨皮瓣在面中部创面修复中的临床应用[J].中国美容医学，2019，28（8）：1-4.
