掩饰性正畸矫治对骨性Ⅲ类错牙合患者软、硬组织的影响
肖玲 李燕侠 何淑珍
[摘要]目的：探究掩饰性正畸矫治对骨性Ⅲ类错牙合患者软、硬组织的影响。方法：对骨性Ⅲ类错牙合共61例患者行掩飾性正畸矫治。比较治疗前后患者牙弓长度、牙弓宽度、软组织投影值及硬组织投影值等指标。结果：牙弓长度比较，治疗后患者上颌的中段长度增加、下颌的前段长度减少，且均具有统计学意义（P<0.05）;其余指标则无统计学差异（P>0.05）。牙弓宽度比较，治疗后患者下颌的前段宽度减少，且具有统计学意义（P<0.05）;其余指标则无统计学差异（P>0.05）。治疗后患者软组织投影Z-plane、NLA、UL-E线均增加、LL-E线减少，差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗前后患者硬组织投影ANB、A0-B0负值减少，NP-FH、UI-SN、UI-NA增加，UI-LI减少，差异均具有统计学意义（P<0.05）;其余指标则无统计学改变（P>0.05）。结论：掩饰性正畸矫治骨性Ⅲ类错牙合效果显著，能有效扩展牙弓，调整上下牙弓相对位置，改善错牙合和覆盖，提高患者面部协调美观程度，值得临床推广使用。
[关键词]掩饰性正畸矫治;骨性Ⅲ类错牙合; X 线头影测量;牙弓;鼻唇角;上下颌骨前部交互距离
[中图分类号]R783.5 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2019）07-0116-04
Effects on Soft and Hard Tissues in Patients with Class Ⅲ Skeletal Malocclusion by Disguised Orthodontic Treatment
XIAO Ling1，LI Yan-xia2 ，HE Shu-zhen3
（1.Department of Orthodontics， Xining Stomatological Hospital，Xining 810000，Qinghai，China;2 Department of Stomatology， Central War Zone General Hospital of the Chinese People's Liberation Army， Wuhan 430000， Hubei，China;3 Qinghai Xining CDC， Xining 810000，Qinghai，China）
Abstract： Objective To explore the effects on soft and hard tissues in patients with class Ⅲ malocclusion by disguised orthodontic treatment. Methods 61 patients with class Ⅲ skeletal malocclusion were treated with disguised orthodontic treatment. The dental arch length， arch width， soft tissue projection and hard tissue projection were compared before and after treatment. Results After treatment， the maxillary middle length increased and the mandibular anterior length decreased （P<0.05）， but there was no significant difference in other indexes （P>0.05）. After treatment， the width of anterior segment of mandible decreased significantly （P<0.05）， but there was no significant difference in other indexes （P>0.05）. After treatment， the projection of Z-plane， NLA， UL-E line increased and the LL-E line decreased （P<0.05）. After treatment， the negative value of projection ANB， AO-BO in hard tissue decreased， NP-FH， UI-SN， UI-NA increased and UI-LI decreased， with significant difference （P<0.05）， but the other indexes had no statistical change （P>0.05）. Conclusion The effect of disguised orthodontic treatment on class Ⅲ malocclusion is remarkable. It can effectively expand the arch， adjust the relative position of the upper and lower arch， improve the overbite and cover， and improve the aesthetic degree of facial coordination of the patients， which is worthy of clinical application.
Key words： disguised orthodontic treatment; class Ⅲ skeletal malocclusion; soft tissue projection; hard tissue projection; arch; NLA; AO-BO
骨性Ⅲ类错牙合是正畸临床常见颅颌面畸形之一，主要临床表现为上颌后缩和（或）下颌前突、磨牙近中关系、前牙反牙合甚至全牙弓反牙合，面部呈现面中部分凹陷，面下三分之一发育过度的特征，部分患者伴颏部偏斜[1-3]。对于较复杂的错牙合畸形患者采取正畸正颌手术治疗还是采取掩饰性正畸治疗，应根据不同患者的牙齿畸形程度及患者的配合度进行选择[4]。随着正畸技术及理念的不断发展进步，临床研究显示掩饰性正畸能够通过牙齿的移动在不造成牙周组织危害的情况下，掩饰广泛的骨性发育异常，对一些较复杂的错牙合畸形也能通过单纯正畸治疗取得较好疗效[5-7]。本研究对笔者医院口腔科收治的61例行掩饰性正畸矫治的骨性Ⅲ类错牙合患者的治疗效果进行分析，旨在探讨如何以最小的治疗代价为骨性Ⅲ类错牙合患者提供最佳的治疗效果，现将结果报道如下。
1 ?资料和方法
1.1 一般资料：入组患者为2017年7月-2018年11月笔者医院口腔科收治的61例骨性Ⅲ类错牙合患者，其中男28例，女33例;年龄20～31岁，平均为（24.65±4.31）岁;骨性安氏Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜（正面观下颌左右不对称，向左或向右3～5mm）36例，骨性安氏Ⅲ类错牙合不伴下颌偏斜的 25例;双侧后牙反牙合11例，一侧后牙反牙合而另一侧后牙牙合关系正常50例;上颌前牙区伴不同程度牙列拥挤49例，上颌前牙区不伴牙列拥挤12例。研究经笔者医院医学伦理委员会审核通过，并进行全程监督。
1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①具有骨性Ⅲ类错牙合临床表现并经X片检查确诊，符合掩饰性矫治适应证[8];②无正畸、唇腭裂治疗或正颌外科治疗史[9];③患者无认知障碍，自愿选择掩饰性正畸治疗，对研究知情且自愿参与，并签署知情同意书。排除标准：①合并严重消耗性疾病，如肿瘤，心、肝、肾等重要脏器功能不全者;②治疗前后病历资料、头颅正侧位片以及全景片不完整者;③具有外伤必须进行手术治疗者。
1.3 矫正治疗
1.3.1 矫治材料：粘接剂预置自锁金属正畸托槽（北京瑞之来科技发展有限责任公司），镍钛弓丝（深圳市速航科技发展有限公司），橡皮圈（托博正畸器械（无锡）有限公司），舌侧扣（浙江普特医疗器械有限公司），螺旋扩弓器（长沙天天齿科器材有限公司）。
1.3.2 矫正方法：先根据患者牙齿畸形情况进行拔除（常规拔除双侧下颌第三磨牙），随后粘接上颌矫正器，按照轻力原则进行弓丝更换，从细软镍钛圆丝至逐渐更换为粗硬镍钛方丝，待上颌弓丝替换为0.019×0.025英寸的镍钛方丝后，固定佩戴上颌合垫。指导患者进行“舌肌上抬”的肌功能训练，待患者适应后进行下颌矫正，仍然按照轻力原则进行弓丝更换，并采用滑动内收的方法将进行拔牙后存在的间隙闭合，促使下前牙内收，同时可配合进行垂直牵、交互牵以及中线牵等牵引方式调整反牙合，还可对个别牙齿的弓丝进行序列弯曲，以提高患者牙齿整体的整齐度。指导患者在矫正过程中全天佩戴（除吃饭外），注意口腔清洁，并进行定期复查，以便及时发现问题、解决问题[10]。
1.4 观察指标
1.4.1 牙弓长度：治疗前后对患者上颌以及下颌的前段长度（中切牙近中的接触点与尖牙之间连线的垂线）、中段长度（尖牙和第一磨牙近中的接触点之间连线的垂线）及后段长度（第二磨牙远中和第一磨牙近中的接触点之间连线的垂线）进行测量[11]。
1.4.2 牙弓宽度：治疗前后对患者上颌以及下颌的前段宽度（口腔两侧牙尖之间的距离）、中段宽度（口腔两侧第一前磨牙中部的距离）及后段宽度（口腔两侧第一磨牙中部的距离）进行测量。
1.4.3 软组织投影：对头部进行X射线检测，成片均要求面部组织影像结构清晰，在透明硫酸绘图纸中描绘颅面结构，并按统一标准严格对标志点进行标记和测量。软组织测量指标包括：上下唇前凸后缩情况（Z-plane）、鼻唇角（NLA）、Z角-鼻唇角-上唇突点到审美线距离（UL-E线）以及下唇突点到审美线距离（LL-E线）[12]。
1.4.4 硬组织投影：对头部进行X射线检测，获得清晰组织图像。硬组织测量指标包括：上齿槽座角（SNA）、下齿槽座角（SNB）、上下齿槽座角（ANB）、下颌凸缩程度（NP-FH）、颌凸角（NA-PA）、下中切牙-下颌平面的夹角（IMPA）、眼耳平面-下颌平面的夹角（FMA）、下中切牙长轴-眼耳平面的交角（FMIA）、上下颌骨前部交互距离（A0-B0）、上中切牙长轴与SN平面交角（U1-SN）、上中切牙长轴与鼻根点上齿槽座点连线交角（U1-NA）、下中切牙长轴至鼻根点下齿槽座点连线垂直距离（L1-NB）、上下中切牙长轴交角（U1-L1）、垂直向异常指数（ODI）及矢状向异常指数（APDI）进行比较分析[13-14]。
1.5 统计学分析：使用SPSS 18.0软件进行分析。牙弓长度、牙弓宽度、软组织投影值、硬组织投影值均为计量资料，使用均数±标准差（x?±s）表示，治理前后比较使用配对t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 ?结果
2.1 牙弓长度：治疗前后牙弓长度比较，治疗后患者上颌的中段长度增加、下颌的前段长度减少，且均具有统计學意义（P<0.05），其余指标则无统计学差异（P>0.05），见表1。
2.2 牙弓宽度：治疗前后牙弓宽度比较，治疗后患者下颌的前段宽度减少，且具有统计学意义（P<0.05）;其余指标则无统计学差异（P>0.05），见表2。
2.3 软组织投影：治疗前后软组织投影比较，治疗后患者Z-plane、NLA、UL-E线均增加，LL-E线减少，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 硬组织投影：治疗前后硬组织投影比较，治疗后患者ANB、A0-B0负值减少，NP-FH、UI-SN及UI-NA增加，UI-LI减少，差异均具有统计学意义（P<0.05）;其余指标则无统计学改变（P>0.05），见表4。
3 ?讨论
骨性Ⅲ类错牙合畸形被认为是最难治疗的牙齿畸形之一，流行病学研究显示其在中国人群中发生率约为 10%～15%，患者牙齿牙槽、骨性成分均有异常的表现，和其他错牙合类型不同，会表现出前颅底长度较短、前颅底角度锐利、下颌平面角度较高以及其他多种复杂的骨性组合[15]。骨性Ⅲ类错牙合可通过掩饰性正畸、正颌及两者联合治疗，但因为正颌手术风险高、并发症较多且手术费用高昂，一部分患者选择非手术治疗方式即单纯掩饰性正畸矫治来实现纠正错牙合畸形、恢复咬合功能并协调面部形态目标。但也有研究认为单纯掩饰性正畸矫治对骨性Ⅲ类错牙合仅在一定限度内移动牙齿，对骨性Ⅲ类错牙合，尤其是已经发育完全的成人骨性Ⅲ类错牙合治疗效果有限[16-17]。
本研究对骨性Ⅲ类错牙合畸形患者采用掩饰性正畸治疗，治疗前后牙弓长度比较，患者治疗后上颌的中段长度增加、下颌的前段长度减少;其余指标则无统计学差异。表明掩饰性正畸矫治通过合理设计弓丝形态，并在治疗过程中对患者弓丝的横向进行个性化调整，使得口外弓上颌磨牙起到推动作用向远中移动，提高了上下颌牙弓的宽度及吻合度，达到掩饰性治疗的目的，且在移动的过程中并未因不稳固使得上颌前段牙齿的覆盖增大，故其余指标变化无差异，上下牙弓形成了稳定的咬合关系，以维持长期疗效。治疗前后硬组织投影比较，患者治疗后硬组织投影指标ANB、A0-B0负值减少，NP-FH、U1-SN、U1-NA增加，U1-L1减少，差异均具有统计学意义;其余指标则无统计学改变。说明掩饰性正畸治疗通过交互牵引、中线牵引改善了骨性Ⅲ类错牙合畸形患者颌骨的骨性不调，减少了患者ANB及A0-B0的负值，同时减轻患者下颌的突缩程度，降低了NP-FH值[18]。U1-NA、U1-SN增加说明患者切牙内收，切牙的倾斜度降低，U1-L1减少则说明上下切牙間的突度降低，牙弓形态及面型有了较好的改善。相对突出的牙合平面倾斜易诱导下颌切牙的伸长，进而造成错牙合畸形，掩饰性正畸通过多曲方丝弓技术以及颌间牵引直立倾斜的下颌牙齿，辅助颌骨轻度的后下旋转，下颌发生了逆时针旋转，调整牙合平面位置，掩饰了骨性的畸形[19]。
对骨性Ⅲ类错牙合畸形患者部分牙齿的位置进行调整后，可使患者软组织位置及形态发生一定的变化，而对于进行掩饰性代偿治疗的口腔正畸患者来说，外貌的改善十分重要。治疗前后软组织投影比较，治疗后患者软组织投影指标Z-plane、NLA、UL-E线均增加、LL-E线减少，差异具有统计学意义。掩饰性正畸通过佩戴固定矫正器，利用低摩擦性能快速排齐整平牙弓，并通过后牙间交互牵引解除错牙合关系，调整上下颌中线位置，并使下唇突点后缩，颏唇沟加深。NLA及Z-plane增加，说明矫治后由于上牙轴的唇向掩饰性移动，患者上下唇前凸后缩状况得到改善，面部对称性增加。下唇突点到审美线距离降低，使下唇突点更接近审美平面，增加患者的面部协调程度[20]。上唇突点以及下唇凸点对称性增强，正面观察可见患者面部左右两侧面容较治疗前更对称，提高患者面部美观程度。
综上，掩饰性正畸矫治骨性Ⅲ类错牙合效果显著，能有效扩展牙弓，调整上下切牙相对位置，改善错牙合和覆盖，提高患者面部协调美观程度，值得临床推广使用。
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[收稿日期]2019-12-26
本文引用格式：肖玲，李燕侠，何淑珍.掩饰性正畸矫治对骨性Ⅲ类错牙合患者软、硬组织的影响[J].中国美容医学，2019，28（7）：116-119.
