联合切口结合内镜辅助治疗颧骨颧弓骨折临床效果分析
孙强 朱梅 邓佳蕴
[摘要]目的：探討联合切口结合内镜辅助治疗颧骨颧弓骨折的临床效果。方法：选取2016年1月-2018年9月在笔者医院接受治疗的56例颧骨颧弓骨折患者，按随机数字表法将其分为实验组和对照组，每组28例。实验组采用联合切口内镜辅助下颧弓骨折切开复位内固定治疗，对照组采用联合切口结合微型钛板治疗。比较两组治疗效果、术后3个月双侧颧弓突度差值及面部软组织对称性评分、术后并发症和患者满意度。结果：两组患者骨折断端复位良好，伤口均达到一期愈合。两组患者术后3个月双侧颧弓突度差值无显著性差异[（1.21±0.32）mm vs（1.40±0.41）mm]（P>0.05）。与术前比较，术后3个月两组患者面部软组织对称性评分均明显降低，且两组间无显著性差异[（2.22±0.85）分 vs（2.18±1.10）分]（P>0.05）。两组总并发症发生率无明显差异[10.71% vs 14.29%]（P>0.05）。两组患者对术后颧弓外形、面部外形、张口受限及术后反应满意度评分均无显著性差异[（8.14±1.11）分vs（8.23±1.05分）、（8.43±1.02）分vs（8.08±1.33）分、（8.50±1.14）分vs（8.73±1.42）分、（8.65±1.23）分vs（8.89±1.10）分]（P>0.05）。结论：联合切口内镜辅助下颧弓骨折切开复位内固定治疗颧骨颧弓骨折均可明显改善患者面部软组织对称性，平衡双侧颧弓突度，提高患者满意度，临床效果较好，安全性高。
[关键词]联合切口;微型钛板;内镜辅助下颧弓骨折切开复位内固定;颧骨颧弓骨折
[中图分类号]R782.2 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2019）07-0092-03
Clinical Effect of Combined Incision Combined with Endoscopy in the Treatment of Zygomatic Arch Fracture
SUN Qiang1，ZHU Mei1，DENG Jia-yun1，ZHANG Jie2
（（1.Department of Stomatology， Suining People's Hospital，Xuzhou 221220，Jiangsu，China; 2.Department of Stomatology， Xuzhou Central Hospital，Xuzhou 221000，Jiangsu，China）
Abstract： Objective To investigate the clinical effect of combined incision and micro titanium plate in treatment of comminuted zygoma fracture. Methods ?56 patients with comminuted zygoma fracture treated in our hospital from January 2016 to September 2018 were selected and divided into the experiment group and the control group according to the random number table method， 28 cases in each group. The experiment group was treated with combined incision and endoscopic assisted zygomatic arch fracture open reduction and internal fixation， the control group was treated with combined incision and micro titanium plate， the therapeutic effects， the difference of bilateral zygoma margin and the facial soft tissue symmetry scores， postoperative complications and patient satisfaction of the 2 groups were compared. Results The fracture ends were well restored of the 2 groups， and the wounds all reached the first stage of healing. The difference of bilateral zygoma margin at 3 months after the operation had no statistical difference between the 2 groups [（1.21±0.32） mm vs （1.40±0.41） mm] （P>0.05）. Compared with preoperation， the facial soft tissue symmetry scores of the 2 groups significantly decreased at 3 months after the operation， and there was no statistical difference between the 2 groups [（2.22±0.85） scores vs （2.18±1.10） scores] （P>0.05）. The incidence of total complications had no statistical difference between the 2 groups [10.71% vs 14.29%] （P>0.05）. The satisfaction scores of posterior zygomatic arch shape， facial shape， mouth opening restriction and postoperative response had no statistical difference between the 2 groups [（8.14±1.11） scores vs （8.23±1.05） scores， （8.43±1.02） scores vs （8.08±1.33） scores， （8.50±1.14） scores vs （8.73±1.42） scores， （8.65±1.23） scores vs （8.89±1.10） scores] （P>0.05）. Conclusion ?Combined incision combined with endoscopic assisted zygomatic arch fracture open reduction and internal fixation for the treatment of comminuted zygoma fracture can significantly improve the facial soft tissue symmetry， balance the bilateral sacral arch protrusion， improve patient satisfaction， the clinical effect is good， and it has high safety.
Key words： combined incision; micro titanium plate; endoscopic assisted zygomatic arch fracture open reduction and internal fixation; comminuted zygoma fracture; effect
顴骨颧弓位于面中部前1/3处，是面部双侧突出的骨性支架及最为突出的部位，颧弓是由颧突和颧骨颞突组成的薄弱、细长的弓形结构，在外力的作用下易发生骨折，骨折段又容易发生凹陷错位;颧骨是眶底、眶壁、颞凹及上颌窦的组成部分，由于其特殊的解剖结构，骨折后易导致面部畸形、张口受限或眼部并发症等，影响口腔咬合功能及面部美观[1-2]。手术内固定是治疗颧骨颧弓骨折的最佳方法，然而，颌面部组织解剖结构复杂，面部神经血管丰富，术后并发症较多[3]。采用联合切口可更清晰地显露骨折部位，直视下完成手术操作，且不会留有瘢痕[4]。本文旨在探讨联合切口内镜辅助下颧弓骨折切开复位内固定治疗颧骨颧弓骨折的临床效果，现将其报道如下。
1 ?资料和方法
1.1 研究对象：选取2016年1月-2018年9月在笔者医院接受治疗的56例颧骨颧弓骨折患者，均符合《口腔颌面外科学》[5]中颧骨颧弓骨折诊断标准，且经X线及CT三维重建确诊。纳入标准：①单侧颧骨颧弓骨折者;②Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅵ类骨折者;③依从性良好者;④签署知情同意书者。排除标准：①伴有眼睑闭合不全、额纹消失等面神经损伤症状者;②不能耐受手术治疗者;③妊娠及哺乳期女性。本研究经笔者医院伦理委员会审核批准。按随机数字表法将患者分为实验组和对照组，每组28例。实验组：男19例，女9例。年龄13～56岁，平均（34.5±6.6）岁。骨折原因：交通事故伤11例，坠落伤7例，砸伤4例，撞击伤4例，其他2例;骨折类型：Ⅲ类9例，Ⅳ类10例，Ⅵ类9例;合并骨折情况：上颌骨骨折5例、鼻骨骨折4例、颞骨关节窝骨折2例;对照组：男16例，女12例。年龄15～58岁，平均（35.2±5.7）岁。骨折原因：交通事故伤14例，坠落伤5例，砸伤5例，撞击伤3例，其他1例;骨折类型：Ⅲ类11例，Ⅳ类9例，Ⅵ类8例;合并骨折情况：上颌骨骨折6例，鼻骨骨折3例，颞骨关节窝骨折3例。两组基础资料比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法：骨折部位肿胀基本消退后手术，患者头偏向健侧，采用鼻腔插管静脉复合麻醉，合并开放性骨折者选取近伤口部位做切口。实验组：采用联合切口内镜辅助下颧弓骨折切开复位内固定治疗，Ⅲ类骨折者在睑下缘与口内前庭沟处做切口，Ⅳ类骨折者在眉弓、睑下缘与口内前庭沟处做切口，Ⅵ类骨折者在半冠状部位、睑下缘与口内前庭沟处做切口;切开皮肤，钝性分离皮下组织至颧弓表面，切开骨膜，并向前剥离直至与口内切口连通，充分暴露颧弓骨折线。在骨表面与骨膜下建立隧道供内镜操作，置入30°视角内镜，直视下复位骨折断端，根据骨折情况，选择不同形状的钛板并在内镜下塑形及就位，采用自钻螺钉以固定钛板。术中检查患者被动张口情况，要求恢复正常张口度;对照组：采用联合切口结合微型钛板治疗，联合切口同实验组，在骨膜剥离器辅助下暴露骨折线，直视下刮除骨折缝内的肉芽组织、血块等，将骨膜剥离器深入骨折区下方撬抬或采用克氏钳咬住塌陷的骨折段，用力向外提拉直至移位骨折段尽可能上抬解剖复位;随后采用微型钛板进行固定，将微型钛板紧贴于骨面，钛合金螺钉固定，术中检查患者被动张口情况，要求恢复正常张口度，确保所有骨折均予处理。对于有明显移位的骨折患者至少在眶下缘、颧额缝及颧牙槽嵴三处进行内固定。
1.3 观察指标：①术后1个月比较两组治疗效果;②术后3个月检查，采用三维CT测量面部健患两侧颧骨突度，以双侧颧弓突度差值评价颧骨体移位情况;③拍摄患者正位及仰头位照片，比较两组患者术前及术后3个月面部软组织对称性，完全对称计0分，轻度不对称计5分，完全不对称计10分;④比较两组术后睑外翻、下眼睑水肿、伤口感染、神经损伤、咬合异常等并发症发生情况;⑤采用调查问卷的方式评价并比较两组患者满意度，该问卷主要包含颧弓外形、面部外形、张口受限及术后反应等四项，每项10分，分值越高，说明患者满意度越高。
1.4 统计学分析：采用SPSS 19.0软件做数据统计，计量资料以（x?±s）表示，采用t检验;计数资料以%表示，采用χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 ?结果
2.1 两组治疗效果比较：术后3d CT检查示两组患者骨折断端复位良好，1个月后复查，两组患者伤口均达到一期愈合，手术切口无明显瘢痕。两组钛板内固定植入物均无松动、断裂或脱落情况发生。典型病例图片见图1～3。
2.2 两组患者术后3个月颧骨体移位情况比较：实验组术后3个月双侧颧弓突度差值为（1.21±0.32）mm，与对照组的（1.40±0.41）mm比较，差异无显著性（P>0.05）。
2.3 两组患者术前及术后3个月面部软组织对称性比较：术前实验组和对照组患者面部软组织对称性评分分别为（7.45±1.16）分、（7.11±1.42）分，术后3个月两组评分分别为（2.22±0.85）分、（2.18±1.10）分;术后3个月两组患者面部软组织对称性评分均明显低于术前，组间比较差异无显著性（P>0.05）。
2.4 两组术后并发症比较：对照组术后轻度睑外翻1例，下眼睑水肿1例，2周后自动消失;术后短期内张口受限1例，经开口功能训练1个月后恢复正常;咬合异常1例，3个月后逐渐恢复;总并发症发生率14.29%。实验组术后下眼睑水肿1例，2周后自动消失;术后短期内张口受限1例，经开口功能训练1个月后恢复正常;伤口感染1例，经抗感染治疗及冲洗换药1周后痊愈;总并发症发生率10.71%。两组总并发症发生率无明显差异（P>0.05）。
2.5 两组患者满意度评分比较：两组患者对术后颧弓外形、面部外形、张口受限及术后反应满意度评分均无显著性差异（P>0.05），见表1。
3 ?讨论
颧骨颧弓位于面中部侧方，解剖结构特殊，位置相对突出，在面部美容方面显得尤为重要，易受外力冲击由于颧骨颧弓发生骨折，面部骨折中颧骨颧弓骨折占较大比例，由于颧骨颧弓的特殊位置及解剖结构，骨折后会出现面部塌陷畸形，因压迫下方组织易引起张口受限，进而影响口腔咬合功能，部分患者甚至出现视力障碍等表现，因此，改善面部美观、解决张口受限及咬合紊乱、恢复患者眼球运动、矫正视力障碍是治疗原则，手术解剖复位是治疗的关键[6-8]。近些年，由于人们对美学要求的提升，“功能与外形双项标准”已成为临床治疗颧骨颧弓骨折的原则。
颧骨颧弓复位方法较多，颧弓单钩切开复位法及巾钳牵拉复位法等途径均可帮助颧骨颧弓复位，但该类复位方法手术视野不清，颧骨中后端骨折时更不容易暴露视野，复位效果不确定、过度牵拉组织易损伤面神经，加之术后面部遗留明显瘢痕等因素，临床应用受到限制[9-10]。Ⅱ类、Ⅴ类颧骨颧弓骨折复位后相对稳定，无需另外行特别固定，而Ⅲ类、Ⅳ类和Ⅵ类颧骨颧弓骨折复位后必须进行坚固固定，才可保证复位效果。因此，本研究选用Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅵ类骨折者作为研究对象，笔者在对上述骨折患者进行复位时采用眉弓、睑下缘、口内前庭沟及半冠状部位等联合切口，内镜辅助下颧弓骨折切开复位内固定结合了眶周、颞部小切口瘢痕隐蔽的优点，可以有效避免冠状切口这种大切口的缺点，减少组织损伤，且在内镜直视下复位骨折颧弓，可以保证颧弓良好的解剖复位，尤其在颧弓复杂骨折的治疗中更具明显优势[8]。研究显示[11]，复位骨折断端时，骨折移位程度和手术时机的选择显得尤为重要。
笔者通过多年临床实践，在复位颧骨颧弓骨折时有如下体会：①在采用联合切口复位颧骨颧弓骨折时，应将颧额缝、颧牙槽嵴及眶下缘3处同时复位，以保证颧骨体的解剖复位;②术中应注意先复位颧弓恢复面中部侧方根基，还要确定面中部突度及宽度以达到更好的改善面部畸形的问题;③术者应熟悉骨折区域解剖结构，否则易损伤面神经颧支、颞支及三叉神经眼支，甚至出现面部颞肌萎缩。手术时机方面一般选在伤后1～2周内进行固定，因为此时患者病情已基本稳定，而水肿等临床症状也基本消失，此时行复位固定更易保证手术效果。
在固定材料选择方面，以往常采用钢丝固定，但钢丝强度低、生物相容性较差，且易引发感染和排斥反应，逐渐被更安全的材料代替。微型钛板有良好的生物相容性，可塑性高，细而薄，更易与骨折面贴合，且无毒、无致敏和致癌作用，作为颅颌面部永久性植入材料已在临床应用多年[12]。本研究中，两组患者骨折断端均复位良好，傷口达到一期愈合，术后3个月两组患者双侧颧弓突度差值及总并发症发生率均无明显差异，术后3个月两组患者面部软组织对称性评分均明显低于术前，且两组间无明显差异，两组患者对术后颧弓外形、面部外形、张口受限及术后反应满意度评分均无明显差异，提示采用联合切口内镜辅助下颧弓骨折切开复位内固定治疗颧骨颧弓骨折可明显改善患者面部软组织对称性，平衡双侧颧弓突度，患者满意度较高，安全有效，与林钊锐[13]报道结果相似。
综上，联合切口内镜辅助下颧弓骨折切开复位内固定治疗颧骨颧弓骨折均可明显改善患者面部软组织对称性，平衡双侧颧弓突度，提高患者满意度，临床效果较好，安全性高，是理想的治疗颧骨颧弓骨折的方法，建议临床推广使用。
[参考文献]
[1]章宏毅，彭国栋，佘小伟，等.改良耳颞切口在颧骨颧弓骨折患者开放复位手术中的应用[J].中华医学美学美容杂志，2015，21（3）：133-135.
[2]段文锴.冠状切口入路治疗颧骨颧弓骨折的临床效果分析[J].中国实用医药，2016， 11（11）：90-91.
[3]张辉秋，孙连碧.微创切口治疗颧骨颧弓骨折[J].临床军医杂志，2015，43（4）：431-433.
[4]胡超，肖金刚，胡文健，等.颌间牵引钉联合小型或微型钛板内固定修复颌骨骨折[J].中国组织工程研究，2016，20（11）：1610-1615.
[5]邱蔚六，张震康.口腔颌面外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2003：197.
[6]依沙克江·买买提.颧骨颧弓骨折342例回顾性研究[D].乌鲁木齐：新疆医科大学，2014.
[7]Kang DH，Jung DW，Kim YH，et al.Kirschner wire fixation for the treatment of comminuted zygomatic fractures[J].Arch Craniofac Surg，2015，16（3）：119-124.
[8]骆琦，肖文芝，陈涌，等.内镜辅助下颧弓骨折切开复位内固定治疗的临床研究[J].华西口腔医学杂志，2016，34（2）：166-168.
[9]刘正武，郑灵，丘小丽，等.冠状切口入路治疗颧骨颧弓骨折146例临床分析[J].广西医科大学学报，2014，31（4）：653-655.
[10]Bujtár P，Steele P，Holland I，et al.Buttress guide： direct positioning?splint to align a complex fracture of the zygoma[J].Br J Oral Maxillofac?Surg，2016，55（1）： 97-99.
[11]汪松.五种骨外固定器的结构稳定性评估和骨折精确闭合复位效果评价[D].天津：天津医科大学，2016.
[12]巢阳，舒越昆，陈力，等.眼眶骨折微型钛板塑形内固定整复术的疗效观察[J].西南国防医药，2014，24（11）：1210-1212.
[13]林钊锐.联合切口结合微型钛板在颧骨颧弓骨折治疗中的应用[J].海南医学，2017， 28（15）：2538-2539.
[收稿日期]2019-01-24
本文引用格式：孙强，朱梅，邓佳蕴，等.联合切口结合内镜辅助治疗颧骨颧弓骨折临床效果分析[J].中国美容医学，2019，28（7）：92-95.
