推拿治疗结合康复训练在脑卒中后偏瘫痉挛肢体中的应用
周剑英+石丽琼+陈奇刚
摘要：脑卒中后偏瘫痉挛肢体运动功能障碍严重地影响了患者的生活质量，痉挛期肢体的功能恢复较慢，致残率高。因此规范的康复训练对提高疗效，让患者早日回归社会提高了极大的帮助。然而推拿治疗与现代康复训练的有效结合，对脑卒中后偏瘫痉挛肢体功能的恢复有一定的疗效。
关键词：推拿；脑卒中；偏瘫；痉挛肢体；康复训练
中图分类号：R244文献标志码：A文章编号：1007-2349（2018）01-0090-02
目前国内流行病学资料显示，脑卒中的发病率呈逐年上升趋势，随着临床诊疗水平的提高，脑卒中病死率已大幅度下降，但致残率仍居高不下。据统计，在脑卒中患者中，约有75%的患者不同程度地丧失劳动能力，重度致残者约占40%[1]，加重家庭负担。其中肢体肌肉痉挛导致运动时阻力增加，导致运动功能不协调，严重影响患者的生活自理能力，是阻碍患者独立生活能力恢复、 回归社会的主要原因，同时也是康复功能恢复的重点和难点。本文就针对推拿治疗结合康复训练在脑卒中痉挛性偏瘫肢体中的应用做如下综述。
1推拿在偏瘫痉挛肢体中的应用
偏瘫痉挛肢体的康复强调综合康复疗法，如药物拮抗、外科手术以及针灸、理疗、推拿等[2]。其中，推拿不仅是康复治疗的重要手段，也是我国康复医学特色之一，同时，作为一种无痛苦，无毒副作用的传统中医治疗手段，深受广大患者的青睐。另外，西方现代康复医学指出，我国推拿手法是一种被动训练，仅适合于脑卒中早期辅助治疗，事实上，推拿不仅仅是指推拿手法，推拿功法治疗同样是推拿灵魂所在，二者相互结合，不可或缺。研究证实，推拿手法治疗与功法相结合在改善脑卒中偏瘫肢体肌力、日常生活能力及步行等方面作用非常显著[3]。同时，自 20 世纪 80 年代中期以来，推拿借鉴现代康复医学对脑卒中后的认识，从发病机制、康复分期、实验研究、治疗方法等各个方面，弥补了推拿治疗中风偏瘫理论技术体系的不足之处，促进了个性化治疗方案的建立，提高了推拿疗法的科学化和现代化水平。另外，系统规范的康复评估，改善了以往评估、治疗标准经验化的缺点，能够客观地反映出疾病的转归与预后，增強了疗效的可信度[4]，因此推拿治疗必将成为今后解决脑卒中后偏瘫痉挛肢体的主要优势疗法。
1.1推拿的中医理论推拿是在人体上根据经络、穴位等施加推、拿、揉、等手法的一种治疗技术，通过推拿手法兴奋肌梭感受器，冲动经脊髓后角传入感觉运动中枢[5]，反馈调节相应的神经肌肉和周围血管，促进患者运动功能的恢复[6]。推拿源于中医学《难经》，推拿是一种物理疗法，通过不同的手法刺激人体体表，临床上应用广泛，可治疗多种疾病[7]。十二经脉之气分布于筋肉和关节，不同病因引起的肢体运动功能障碍多于经脉、经筋受阻不畅有关，因此《灵枢》提出：“循其经络之凝涩，结而不通者，此与身皆痹”，因此通过推拿解涩通凝，舒畅经络，促使“凝涩者，致气以温之，血和乃止”[8]。脑中风后的肢体功能障碍，属于中医“痿病”“筋病”的范畴，以“治痿独取阳明”立论，因此，推拿中重点舒畅阳明经；而脑为“元神之府”，督脉上入络脑，其经气与脑密切相关，同时督脉统司全身阳经脉，推拿督脉可使全身经脉气血运行恢复正常，有助于脑卒中患者肢体运动功能的恢复[9]。
1.2推拿治疗偏瘫痉挛肢体的疗效许多研究证实推拿在偏瘫痉挛肢体治疗中的作用举足轻重。推拿结合康复功能训练治疗偏瘫痉挛肢体的研究：邹氏等[10]对单纯的康复训练与康复训练结合推拿治疗偏瘫痉挛肢体进行了疗效对比，研究结果发现，推拿结合康复训练组的疗效好于单纯康复训练组，且推拿介入时期越早效果越显著。郝兴平等[11]用推拿结合康复功能训练对脑卒中偏瘫肢体功能恢复进行临床疗效观察，研究结果证实，中国传统推拿配合康复训练治疗脑卒中偏瘫痉挛肢体具有明显的优势。李小军[12]观察推拿对早期偏瘫肢体的功能恢复作用，采用中西药物、针灸治疗的同时，及早地配合推拿治疗，研究结果证实，在肌力、肢体水肿、瘫肢痉挛状态的改善等方面均较对照组有显著性差异，能够通过穴位、经络的作用，增加皮肤肌肉组织的营养供应，增快血液和淋巴的循环，加速水肿的吸收，使肿胀、挛缩缓解或消除。
2推拿手法的选择
脑卒中是由于中枢神经系统受损，原始反射被释放，大脑对低级中枢的调节失去控制，正常运动传导受到干扰的结果。在软瘫期，推拿对肌张力的提高有积极意义，而到痉挛期，如果推拿进一步增强痉挛侧肌肉肌力则不利于病情的恢复。因此，针对偏瘫痉挛肢体阶段制定相应的推拿方法和经络选择，有利于正常肢体运动模式的恢复[13]。治疗偏瘫痉挛肢体的推拿手法多以揉、拿、为主，并配合上下肢各关节的被动活动。在施治过程中要因人而异，适当调整手法，使刚柔相济，轻重得当，以达到调和气血、舒筋活络的目的。
2.1拿揉法梁山元等采用拿、揉患者上肢肱二头肌，下肢拿捏股四头肌，拿揉腓肠肌为主，配合点、捻穴位和被动屈伸运动，可有效的缓解偏瘫痉挛肢体的肌张力。
2.2点穴法点穴法为诸多医生所广泛采用的方法。研究证实，点穴法结合循经推拿治疗在脑卒中偏瘫痉挛肢体治疗中取得了良好的疗效。具体方法是以一指点或三指点手法分别点压手部的少泽、商阳、关冲、手三里、少商、少冲、中冲及足部的至阴、厉兑、窍阴、隐白、涌泉、大敦等诸穴。
3偏瘫痉挛肢体推拿部位的选择
脑卒中后偏瘫痉挛肢体在各阶段的表现是不一致的，多表现为上肢屈肌张力比伸肌张力高，下肢伸肌张力比屈肌张力高。根据其不同的病理特点，痉挛肢体的推拿部位亦应根据上/下肢痉挛优 /劣侧进行选择。因此结合临床实际经验，操作中常以手足阳明经、手足少阳经、手足太阳经循行路线及有关穴位有重点地进行补泻治疗。
4康复训练方法的实施
康复训练方法：① 抗痉挛体位的良肢位摆放。 ②负重体位下改善肌痉挛，如坐位并上肢伸展，双手掌平放在治疗床，重心由一侧向另一侧反复转移，当重心移至患侧时，患侧上肢屈肌拉长，并停留1～2 min。半蹲位下肢屈曲负重，使下肢伸肌拉长并停留1～2 min。③滚筒训练，Baboth握手健侧带动患侧在滚筒上反复滚动，缓解肌痉挛。④ 拮抗肌群的力量训练。 ⑤ 缓慢而被动地牵伸痉挛肌肉，在牵拉的末端给予5～10 s的停留，待痉挛缓解后缓慢回到起始端。痉挛的控制首先从缓解躯干肌的痉挛开始，然后从肢体的近端到远端逐渐进行。待痉挛缓解后运用本体感觉促通术（PNF）、神经发育疗法（Bobath）、 Brunnstrom 神 经反射抑制技术等，促进运动功能恢复，抑制共同运动，诱发分离运。 ⑥ 按坐 → 站 → 步行的顺序进行平衡训练和随意运动的控制训练和协调训练。
5小结
正常人要完成一个动作，需要正确的神经传导激活大脑相关区域，进而激活神经肌肉控制能力的协调性，协调肢体运动肌肉的稳定性、灵活性和精确性[14]。脑卒中患者多为单侧偏瘫，尤其是痉挛性瘫痪，表现为肌肉的协调模式失调，造成肌肉力量减弱、无力，丧失肢体运动的灵活性、稳定性和精确性[15]。因此提高大脑可塑性是偏瘫肢体功能恢复的重要机制之一[16]。神经可塑性的提高除了通过药物使机体内细胞水平发生改变，还可以通过特殊的感觉输入、重复运动等加强突触链的功能连接。而针灸、推拿等属于特殊感觉输入，通过各种手法刺激偏瘫侧，激活神经肌肉功能，提高神经肌肉对肌肉力量和协调性的控制能力[17]。从上面的分点综述可以看出，每种疗法对脑卒中后痉挛性瘫痪都有其疗效优势。进一步的分析对比各个治疗方法之间的疗效差异，有益于进行疗法联合，循证制定出更加经济、规范且疗效显著的综合性治疗方案，提高临床疗效和患者的生存质量。
近几十年，推拿在脑卒中偏瘫痉挛肢体的康复中取得了长足发展，然而推拿学建立在中医临床基础之上，对脑卒中后痉挛肢体的认识局限于疾病的范围之内。同时，针对痉挛状态机理等的研究较少，中医推拿康复尚未形成一个成熟的体系，需要借鉴现代康复医学理论体系。此外，由于中医推拿学对脑卒中偏瘫的功能评价上只有定性而无定量，缺乏对痉挛肢体功能量化的评估标准，而现代康复医学在功能评价方面有认可的量化标准[18]，因此，借鉴现代康复医学中部分先进理论知识，与中医精髓完美的结合，为广大患者更好的服务是我们康复的宗旨
参考文献：
[1]方向华.中国卒中的流行现状及其影响因素[J].中国脑血管病杂志，2004，1（5）：233-237.
[2]南登昆.康复医学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2001，248～250.
[3]张宏，徐俊，严隽陶，等.推拿对骨骼肌减少症患者伸膝速度和肌电的干预作用上海中医药大学学报，2005，19（2）：40.
[4]门志涛，张 宏.推拿治疗中风偏瘫痉挛状态研究进展[J].按摩与导引，2008，24（2）：45-47.
[5]佟欣，刘丹丹，卫彦，等.透刺配合推拿治疗中风后肩—手综合征疗效观察[J].中国针灸，2012，（2）：104-108.
[6]邓孝峰.中成药、针刺、推拿、康复训练、药物熏洗联合西药治疗急性脑出血随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2015，（5）：162-164.
[7]曾庆云，谢雁鸣，曹晓岚，等.推拿疗法在中风康复治疗中的应用误区[J].针灸推拿医学：英文版，2011，9（1）：51-54.
[8]徐丹，赵冀平.针刺推拿治疗脑卒中痉挛性瘫痪的研究进展[J].针灸临床杂志2013，29（2）：72-75.
[9]陈宗华，黄宗菊，李悦.雷火灸结合推拿手法治疗中风后肩痛临床研究[J].实用中医药杂志，2015，31（12）：1159-1160.
[10]王亚锋.中医按摩结合现代康复训练对中风病偏瘫痉挛状态的疗效观察[D].北京：北京医药大学，2003.
[11]郝兴平，赵爱青，王禹.康复推拿配合功能训练治疗脑卒中后偏瘫的临床观察[J].山西医药杂志，2005，34（9）：789.
[12]李小军.早期施推拿术对脑卒中偏瘫肢体康复的影响[J].现代康复，2001，5（6）：127.
[13]曾庆云.现代康复理论在指导脑卒中偏瘫一早期推拿治疗中的重要性.中国康复理论与实践，2006，12（10）：907～908.
[14]Walker M F，Sunderland A，Fletcher-Smith J，et al.The DRESS tri-al：a feasibility randomized controlled trial of a neuropsychological ap-proach to dressing therapy for stroke inpatients[J].Clin Rehabil，2012，26（8）：675-685.
[15]Novak D，Ziherl J，Olensek A，et al.Psychophysiological responses torobotic rehabilitation tasks in stroke[J].IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng，2010，18（4）：351-361.
[16]Walker M F，Sunderland A，Fletcher-Smith J，et alTwiddy M，House A，Jones F.The association between discrepancy inillness representations on distress in stroke patients and carers[J].JPsychosom Res，2012，72（3）：220-225.
[17]莊朝安，叶晓倩，江一静，等.中风后痉挛性瘫痪的中医临床治疗研究综述[J].世界中医药2016，11（12）：2819.
[18]门志涛，张 宏.推拿治疗中风偏瘫痉挛状态研究进展[J].按摩与导引2008，24（2）：45-47.
（收稿日期：2017-10-10）
摘要：脑卒中后偏瘫痉挛肢体运动功能障碍严重地影响了患者的生活质量，痉挛期肢体的功能恢复较慢，致残率高。因此规范的康复训练对提高疗效，让患者早日回归社会提高了极大的帮助。然而推拿治疗与现代康复训练的有效结合，对脑卒中后偏瘫痉挛肢体功能的恢复有一定的疗效。
关键词：推拿；脑卒中；偏瘫；痉挛肢体；康复训练
中图分类号：R244文献标志码：A文章编号：1007-2349（2018）01-0090-02
目前国内流行病学资料显示，脑卒中的发病率呈逐年上升趋势，随着临床诊疗水平的提高，脑卒中病死率已大幅度下降，但致残率仍居高不下。据统计，在脑卒中患者中，约有75%的患者不同程度地丧失劳动能力，重度致残者约占40%[1]，加重家庭负担。其中肢体肌肉痉挛导致运动时阻力增加，导致运动功能不协调，严重影响患者的生活自理能力，是阻碍患者独立生活能力恢复、 回归社会的主要原因，同时也是康复功能恢复的重点和难点。本文就针对推拿治疗结合康复训练在脑卒中痉挛性偏瘫肢体中的应用做如下综述。
1推拿在偏瘫痉挛肢体中的应用
偏瘫痉挛肢体的康复强调综合康复疗法，如药物拮抗、外科手术以及针灸、理疗、推拿等[2]。其中，推拿不仅是康复治疗的重要手段，也是我国康复医学特色之一，同时，作为一种无痛苦，无毒副作用的传统中医治疗手段，深受广大患者的青睐。另外，西方现代康复医学指出，我国推拿手法是一种被动训练，仅适合于脑卒中早期辅助治疗，事实上，推拿不仅仅是指推拿手法，推拿功法治疗同样是推拿灵魂所在，二者相互结合，不可或缺。研究证实，推拿手法治疗与功法相结合在改善脑卒中偏瘫肢体肌力、日常生活能力及步行等方面作用非常显著[3]。同时，自 20 世纪 80 年代中期以来，推拿借鉴现代康复医学对脑卒中后的认识，从发病机制、康复分期、实验研究、治疗方法等各个方面，弥补了推拿治疗中风偏瘫理论技术体系的不足之处，促进了个性化治疗方案的建立，提高了推拿疗法的科学化和现代化水平。另外，系统规范的康复评估，改善了以往评估、治疗标准经验化的缺点，能够客观地反映出疾病的转归与预后，增強了疗效的可信度[4]，因此推拿治疗必将成为今后解决脑卒中后偏瘫痉挛肢体的主要优势疗法。
1.1推拿的中医理论推拿是在人体上根据经络、穴位等施加推、拿、揉、等手法的一种治疗技术，通过推拿手法兴奋肌梭感受器，冲动经脊髓后角传入感觉运动中枢[5]，反馈调节相应的神经肌肉和周围血管，促进患者运动功能的恢复[6]。推拿源于中医学《难经》，推拿是一种物理疗法，通过不同的手法刺激人体体表，临床上应用广泛，可治疗多种疾病[7]。十二经脉之气分布于筋肉和关节，不同病因引起的肢体运动功能障碍多于经脉、经筋受阻不畅有关，因此《灵枢》提出：“循其经络之凝涩，结而不通者，此与身皆痹”，因此通过推拿解涩通凝，舒畅经络，促使“凝涩者，致气以温之，血和乃止”[8]。脑中风后的肢体功能障碍，属于中医“痿病”“筋病”的范畴，以“治痿独取阳明”立论，因此，推拿中重点舒畅阳明经；而脑为“元神之府”，督脉上入络脑，其经气与脑密切相关，同时督脉统司全身阳经脉，推拿督脉可使全身经脉气血运行恢复正常，有助于脑卒中患者肢体运动功能的恢复[9]。
1.2推拿治疗偏瘫痉挛肢体的疗效许多研究证实推拿在偏瘫痉挛肢体治疗中的作用举足轻重。推拿结合康复功能训练治疗偏瘫痉挛肢体的研究：邹氏等[10]对单纯的康复训练与康复训练结合推拿治疗偏瘫痉挛肢体进行了疗效对比，研究结果发现，推拿结合康复训练组的疗效好于单纯康复训练组，且推拿介入时期越早效果越显著。郝兴平等[11]用推拿结合康复功能训练对脑卒中偏瘫肢体功能恢复进行临床疗效观察，研究结果证实，中国传统推拿配合康复训练治疗脑卒中偏瘫痉挛肢体具有明显的优势。李小军[12]观察推拿对早期偏瘫肢体的功能恢复作用，采用中西药物、针灸治疗的同时，及早地配合推拿治疗，研究结果证实，在肌力、肢体水肿、瘫肢痉挛状态的改善等方面均较对照组有显著性差异，能够通过穴位、经络的作用，增加皮肤肌肉组织的营养供应，增快血液和淋巴的循环，加速水肿的吸收，使肿胀、挛缩缓解或消除。
2推拿手法的选择
脑卒中是由于中枢神经系统受损，原始反射被释放，大脑对低级中枢的调节失去控制，正常运动传导受到干扰的结果。在软瘫期，推拿对肌张力的提高有积极意义，而到痉挛期，如果推拿进一步增强痉挛侧肌肉肌力则不利于病情的恢复。因此，针对偏瘫痉挛肢体阶段制定相应的推拿方法和经络选择，有利于正常肢体运动模式的恢复[13]。治疗偏瘫痉挛肢体的推拿手法多以揉、拿、为主，并配合上下肢各关节的被动活动。在施治过程中要因人而异，适当调整手法，使刚柔相济，轻重得当，以达到调和气血、舒筋活络的目的。
2.1拿揉法梁山元等采用拿、揉患者上肢肱二头肌，下肢拿捏股四头肌，拿揉腓肠肌为主，配合点、捻穴位和被动屈伸运动，可有效的缓解偏瘫痉挛肢体的肌张力。
2.2点穴法点穴法为诸多医生所广泛采用的方法。研究证实，点穴法结合循经推拿治疗在脑卒中偏瘫痉挛肢体治疗中取得了良好的疗效。具体方法是以一指点或三指点手法分别点压手部的少泽、商阳、关冲、手三里、少商、少冲、中冲及足部的至阴、厉兑、窍阴、隐白、涌泉、大敦等诸穴。
3偏瘫痉挛肢体推拿部位的选择
脑卒中后偏瘫痉挛肢体在各阶段的表现是不一致的，多表现为上肢屈肌张力比伸肌张力高，下肢伸肌张力比屈肌张力高。根据其不同的病理特点，痉挛肢体的推拿部位亦应根据上/下肢痉挛优 /劣侧进行选择。因此结合临床实际经验，操作中常以手足阳明经、手足少阳经、手足太阳经循行路线及有关穴位有重点地进行补泻治疗。
4康复训练方法的实施
康复训练方法：① 抗痉挛体位的良肢位摆放。 ②负重体位下改善肌痉挛，如坐位并上肢伸展，双手掌平放在治疗床，重心由一侧向另一侧反复转移，当重心移至患侧时，患侧上肢屈肌拉长，并停留1～2 min。半蹲位下肢屈曲负重，使下肢伸肌拉长并停留1～2 min。③滚筒训练，Baboth握手健侧带动患侧在滚筒上反复滚动，缓解肌痉挛。④ 拮抗肌群的力量训练。 ⑤ 缓慢而被动地牵伸痉挛肌肉，在牵拉的末端给予5～10 s的停留，待痉挛缓解后缓慢回到起始端。痉挛的控制首先从缓解躯干肌的痉挛开始，然后从肢体的近端到远端逐渐进行。待痉挛缓解后运用本体感觉促通术（PNF）、神经发育疗法（Bobath）、 Brunnstrom 神 经反射抑制技术等，促进运动功能恢复，抑制共同运动，诱发分离运。 ⑥ 按坐 → 站 → 步行的顺序进行平衡训练和随意运动的控制训练和协调训练。
5小结
正常人要完成一个动作，需要正确的神经传导激活大脑相关区域，进而激活神经肌肉控制能力的协调性，协调肢体运动肌肉的稳定性、灵活性和精确性[14]。脑卒中患者多为单侧偏瘫，尤其是痉挛性瘫痪，表现为肌肉的协调模式失调，造成肌肉力量减弱、无力，丧失肢体运动的灵活性、稳定性和精确性[15]。因此提高大脑可塑性是偏瘫肢体功能恢复的重要机制之一[16]。神经可塑性的提高除了通过药物使机体内细胞水平发生改变，还可以通过特殊的感觉输入、重复运动等加强突触链的功能连接。而针灸、推拿等属于特殊感觉输入，通过各种手法刺激偏瘫侧，激活神经肌肉功能，提高神经肌肉对肌肉力量和协调性的控制能力[17]。从上面的分点综述可以看出，每种疗法对脑卒中后痉挛性瘫痪都有其疗效优势。进一步的分析对比各个治疗方法之间的疗效差异，有益于进行疗法联合，循证制定出更加经济、规范且疗效显著的综合性治疗方案，提高临床疗效和患者的生存质量。
近几十年，推拿在脑卒中偏瘫痉挛肢体的康复中取得了长足发展，然而推拿学建立在中医临床基础之上，对脑卒中后痉挛肢体的认识局限于疾病的范围之内。同时，针对痉挛状态机理等的研究较少，中医推拿康复尚未形成一个成熟的体系，需要借鉴现代康复医学理论体系。此外，由于中医推拿学对脑卒中偏瘫的功能评价上只有定性而无定量，缺乏对痉挛肢体功能量化的评估标准，而现代康复医学在功能评价方面有认可的量化标准[18]，因此，借鉴现代康复医学中部分先进理论知识，与中医精髓完美的结合，为广大患者更好的服务是我们康复的宗旨
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