应用Q开关Nd:YAG激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑
段茜 黄渝瀚 陈玉娟
[摘要]目的：探討Q开关Nd：YAG 1 064nm激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑临床疗效。方法：选取2015年9月-2018年6月笔者科室治疗的120例黄褐斑患者，采用随机数字表法分为A组和B组，每组各60例。其中A组采用Q开关Nd：YAG 1 064nm激光联合氨甲环酸治疗，B组单独使用Q开关Nd：YAG 1 064nm激光进行治疗。对比两组患者治疗前后黄褐斑皮损面积及严重程度评分（mMASI）、黑素指数（MCI）、临床疗效及不良反应。结果：治疗前，两组患者mMASI评分差异无统计学意义（P>0.05），治疗后1个月、3个月，A组患者mMASI评分显著低于B组，差异均具有统计学意义（P<0.05）;治疗前，两组患者面部MCI值差异不具有统计学意义（P>0.05），治疗后A组面部MCI值显著低于B组，差异均具有统计学意义（P<0.05）;A组临床治疗效果显著优于B组，差异具有统计学意义（P<0.05）;A组不良反应发生率（8.33%）与B组（3.33%）比较，差异不具有统计学意义（P>0.05）。结论：Q开关Nd：YAG 1 064nm激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑疗效显著，优于单用Q开关Nd：YAG 1 064nm激光治疗。
[关键词]Nd：YAG 1 064nm激光;氨甲环酸;黄褐斑;黑素指数;严重程度;疗效
[中图分类号]R758.4+2 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2019）07-0024-03
Q-switched Nd：YAG Laser Combined with Tranexamic Acid in the Treatment of Chloasma
DUAN Xi1，HUANG Yu-han2，CHEN Yu-juan1，LIU Ying1
（1.Department of Dermatology，the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China;
2.Department of Dermatology，Pengan People's Hospital，Nanchong 637800，Sichuan，China）
Abstract： Objective ?To explore the effect of Q-switched Nd：YAG 1 064nm laser combined with tranexamic acid in the treatment of patients with chloasma. Methods ?From September 2016 to June 2017， 120 patients with chloasma were randomly divided into two groups： group A （n=60） and group B （n=60）. Group A was treated with Q-switched Nd：YAG 1 064nm laser combined with tranexamic acid， and group B was treated with Q-switched Nd：YAG 1 064nm laser alone. Comparison of chloasma area and severity scores（mMASI）， melanin index （MCI）， clinical efficacy and side effects of chloasma area and severity score before and after treatment between the two groups. Results ?Before treatment， the difference of mMASI scores between the two groups was not statistically significant （P>0.05）， the mMASI scores of group A patients were significantly lower than those of group B at 1 month and 3 months after treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）; before treatment， the difference of facial MCI between the two groups was not statistically significant（P>0.05）， after treatment， the MCI score in group A was significantly lower than that in group B （P<0.05）. The clinical treatment effect of group A was better than that of group B （P<0.05）. The incidence of adverse reaction in group A （8.33%） and group B （3.33%） was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion ?The effect of Q-switched Nd：YAG 1 064nm laser combined with tranexamic acid was better than that with Q-switched Nd：YAG 1064nm laser alone.
Key words： Nd：YAG 1 064nm laser; tranexamic acid; chloasma; melanin index; severity; curative effect
临床上主要通过Q开关Nd：YAG 1 064nm激光治疗黄褐斑，其能够通过局部形成高温、高频能量，促进真皮层黑素颗粒的溶解与吸收，从而治疗黄褐斑[1-2]。但长期随访观察发现，Q开关Nd：YAG 1 064nm激光治疗后，患者复发率仍然较高，治疗后面部皮损改善并不理想[3-4]。药物性辅助治疗能够在黄褐斑的整体治疗过程中发挥重要作用，氨甲环酸能够通过模拟生理性的酪氨酸结构，竞争性抑制酪氨酸酶的激活，从而降低体内黑素颗粒的合成和释放，改善真皮层的损伤，达到辅助治疗黄褐斑的目的[5]。为指导黄褐斑的治疗，本次研究探讨了氨甲环酸联合Q开关Nd：YAG 1 064nm激光治疗黄褐斑临床效果及安全性，现报道如下。
1 ?资料和方法
1.1 临床资料：选取2015年9月-2018年6月笔者医院皮肤科治疗的黄褐斑患者120例，采用随机数字表法分为A组和B组，每组各60例。其中A组年龄28～49岁，平均（37.6±6.4）岁，病程1～6年，平均（3.8±1.5）年;双颊部41例、泛发型19例。B组年龄27～49岁，平均（37.3±6.9）岁，病程1～8年，平均（4.0±1.9）年，双颊部44例、泛发型16例。两组患者年龄、病程、分型一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①黄褐斑的诊断标准参考《黄褐斑和白癜风的诊疗标准》2010年版的标准;②所有患者均为女性;③非绝经期者;④黄褐斑位置主要在面颊部、颧部等;⑤本研究经医学伦理委员会批准并获得患者本人知情同意。
排除标准：①色素痣;②皮炎及皮肤感染者;③妊娠及哺乳期妇女;④近半年内具有使用雌激素相关药物及内分泌相关药物治疗者;⑤甲状腺功能疾病者;⑥近期使用避孕藥物者;⑦结缔组织疾病者;⑧伴有其他类型禁忌证者。
1.3 治疗方法：对照组：采用Q开关Nd：YAG 1 064nm激光治疗，每周1次，连续治疗10次，10周为1个疗程。治疗过程中，激光手柄垂直于皮肤平面，连续操作至皮肤局部红斑，局部皮肤温度在38℃左右，治疗后冰敷直至皮肤表面无明显烧灼感;观察组：在对照组基础上联合氨甲环酸（国药准字J20140118，重庆药友制药有限责任公司）口服治疗（0.5g/次，1次/d），连续治疗10周。
1.4 观察指标及评价方法：对比两组患者治疗前、治疗结束后1个月、3个月的黄褐斑皮损面积及严重程度评分（mMASI）、黑素指数（MCI），观察临床疗效及不良反应。mMASI评分主要包括额区、左颧颊区、右颧颊区和颏部，分别从色斑面积、色斑的颜色深度，额区、左颧颊区、右颧颊区、颏部4个区域分别约占面部面积的30%、30%、30%、10%，后根据公式进行评分计算。
临床疗效评价依据《黄褐斑的临床诊断和疗效判断标准》：治愈：肉眼可见的黄褐斑面积减少≥90%，色素沉着基本消失;显效：肉眼可见的黄褐斑面积减少60%～90%，色素沉着明显变淡;有效：肉眼可见的黄褐斑面积减少30%～60%，色素沉着变淡;无效：肉眼可见的黄褐斑面积减少不足30%，色素沉着无变化。在治疗前后，采用皮肤多功能测量仪器VISIA皮肤检测分析系统（美国Canfield公司）测试皮肤固定部位，检测MCI值，每个部位检测3次，取平均值，并选择颈部皮肤作为良性对照。
1.5 统计学分析：计量数据采用（x?±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验;P<0.05表示差异有统计学意义，统计学软件采用SPSS 16.0版本。
2 ?结果
2.1 治疗前后mMASI评分比较：治疗前两组患者mMASI评分差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后1个月、3个月，A组患者mMASI评分显著低于B组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 治疗前后MCI值比较：治疗前两组患者面部MCI值差异不具有统计学意义（P>0.05）;治疗后1个月、3个月，A组患者面部MCI值显著低于B组，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 临床疗效比较：A组患者临床治疗效果显著优于B组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 不良反应发生率比较：两组患者不良反应发生率比较，差异不具有统计学意义（P>0.05），见表4。
3 ?讨论
皮肤的氧化应激性损伤或真皮层的炎症性反应均能够促进黄褐斑的发生。在长期紫外线照射或防护不佳的人群中，黄褐斑的发生率可进一步升高[6]。长期研究发现，黄褐斑的病情进展率可超过15%以上，未经治疗的黄褐斑患者，其远期严重面部皮损的发生风险也明显上升[7]。Q开关Nd：YAG 1 064nm激光作为物理性的治疗方式，具有损伤小、无出血、直达真皮层的特点，能够通过选择性光热效应和光机械效应，促进黑素细胞的溶解，进而使巨噬细胞吞噬细胞残留的碎片。但部分单中心的临床分析研究发现，黄褐斑患者采用Q开关Nd：YAG 1 064nm激光治疗后，病情缓解率不足35%，治疗后黄褐斑面积及严重程度评分（mMASI）、黑素指数（MCI）等评分仍然较高[8-9]。口服药物能够辅助物理性治疗，从而在降低疾病复发率、提高物理治疗效果方面发挥作用。氨甲环酸不仅能够发挥抗纤维蛋白溶解作用，同时还能够通过竞争性抑制酪氨酸酶的激活，模拟羟基末端结构，进而影响酪氨酸与酶的结合，抑制黑色素颗粒的合成。相关研究还认为，氨甲环酸能够通过改善真皮层细胞的新生能力，促进局部皮损的修复[10]。部分研究者探讨了氨甲环酸治疗黄褐斑的临床效果，认为氨甲环酸能够显著提高黄褐斑临床治疗总体有效率[11]，但对于治疗后mMASI、MCI的分析研究不足。
mMASI是评估黄褐斑患者皮肤损伤严重程度的指标，联合治疗后发现，观察组mMASI明显低于对照组，差异统计学意义，提示在激光治疗的基础上联合氨甲环酸，能够进一步促进局部损伤皮肤的修复，从而改善皮肤损伤严重程度。分析原因，考虑可能与氨甲环酸药理性作用机理有关[12-13]：①氨甲环酸能够通过促进局部真皮层皮肤损伤部位的抗凝系统激活，进而避免持续性的局部微小出血导致瘢痕组织的形成;②氨甲环酸还能够通过抑制酪氨酸羟化酶或者酪氨酸激酶的激活，进而避免黑素颗粒的形成。赵欣欣等[14]研究也发现，氨甲环酸联合激光治疗后，黄褐斑患者的局部mMASI平均减少40%以上，在治疗周期较长或者氨甲环酸治疗时机较早的患者中，其相关皮肤损伤评分改善更为显著。面部MCI值是评估黄褐斑患者皮肤色素改变的指标，观察组治疗后MCI值显著下降，提示激光联合氨甲环酸治疗对色素沉积有改善作用，这主要由于氨甲环酸中含有胺甲基环乙烷丁酸，能够通过与氨甲环酸代酪氨酸的结合，进而降低黑素细胞的线粒体活性，从而改善面部色素。观察组治疗后，临床效果明显高于对照组，进一步提示了氨甲环酸联合治疗的价值，临床上对于单纯激光治疗效果不佳者，可以考虑联合氨甲环酸治疗，进一步提高疾病的治疗总体有效率。最后本次研究发现联合治疗后不良反应发生率虽有所上升，但无明显统计学差异，提示了联合治疗的临床安全性。
综上所述，Q开关Nd：YAG 1 064nm激光结合氨甲环酸治疗黄褐斑，能够显著改善mMASI、MCI评分，提高临床治疗效果，安全性较为可靠。
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[收稿日期]2018-10-09
本文引用格式：段茜，黄渝瀚，陈玉娟，等.应用Q开关Nd：YAG激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑[J].中国美容医学，2019，28（7）：24-26.
