ADSCs细胞辅助脂肪颗粒移植填充面部软组织凹陷的临床疗效研究
苏钰 王华军 袁斯明
[摘要]目的：探究脂肪組织源性干细胞（Adipose derived stem cells，ADSCs）辅助脂肪颗粒移植（Cell-assisted lipotransfer，CAL）在填充面部软组织凹陷中的临床应用。方法：选取2015年5月-2018年5月经笔者医院诊治的面部软组织凹陷患者86例，根据随机数字表法分为研究组和对照组，各43例。两组患者均采用局部肿胀吸脂术于下腹部抽取自体脂肪颗粒组织。研究组经分离、纯化后获取的ADSCs与脂肪颗粒混合均匀后以填充面部软组织凹陷;对照组单纯采用脂肪颗粒移植治疗。观察两组患者术后临床疗效并调查其满意度，比较两组患者术后并发症发生情况。结果：研究组患者满意度为100.00%（43/43）显著高于对照组79.07%（34/43），术后并发症发生率为0.00%显著低于对照组的37.21%（16/43），差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：CAL可通过提高自体脂肪颗粒存活率以达到较好的面部软组织凹陷填充效果，对患者面部损伤小且术后并发症少，在面部软组织凹陷的治疗中具有较好的临床应用价值。
[关键词]脂肪组织源性干细胞;自体脂肪颗粒移植;填充;软组织凹陷;面部;疗效
[中图分类号]R622 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2019）07-0082-03
Clinical Efficacy of ADSCs-assisted Fat Granule Transplantation in Filling Facial Soft Tissue Depression
SU Yu，WANG Hua-jun，YUAN Si-ming
（Department of Burn and Plastic Surgery，Nanjing General Hospital of War Zone，Nanjing 210016，Jiangsu，China）
Abstract： Objective ?To investigate the clinical application of adipose tissue-derived stem cells （ADSCs） assisted fat granule transplantation （CAL） in filling facial soft tissue depression. Methods ?86 patients with facial soft tissue depression who were treated by our hospital from May 2015 to May 2018 were enrolled. The patients were divided into study group and control group according to the random number table method， and 43 cases were in both groups. Both groups of patients used local swelling liposuction to extract autologous fat granule tissue in the lower abdomen. The ADSCs obtained after separation and purification in the research group were uniformly mixed with the fat particles to fill the facial soft tissue depression， the control group was treated with fat granule transplantation alone. The clinical efficacy and satisfaction of the patients were observed， and the incidence of postoperative complications was compared between the two groups. ?Results The patient satisfaction rate of the study group was 100.00% （43/43）， which was significantly higher than that of the control group[79.07% （34/43）]， the postoperative complication rate was 0.00% in the study group， which was significantly lower than that of the control group[37.21% （16/43）]， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion ?CAL can improve the filling effect of facial soft tissue sag by increasing the survival rate of autologous fat granules， it has small facial damage and less postoperative complications， and has good clinical application value in the treatment of facial soft tissue depression.
Key words： adipose tissue-derived stem cells; autologous fat granule transplantation; filling; soft tissue depression; face; efficacy
面部软组织凹陷主要由半侧颜面萎缩症及第二腮弓畸形及创伤导致，严重影响患者容貌及心理。降低颗粒脂肪注射移植后的脂肪吸收率，保持移植脂肪组织的体积是治疗面部软组织凹陷的关键。自体组织移植填充、人工合成材料填充和生物材料填充是临床主要使用的整复方法，其中自体脂肪移植在面部软组织凹陷中的应用日益广泛，但脂肪移植后出现坏死、炎症和高比率的脂肪吸收等现象，其中血液微循环不足是造成脂肪流失的主要原因[1-3]。脂肪组织源性干细胞（Adipose derived stem cells，ADSCs）具有促进血管生成和脂肪组织再生等作用，但其辅助脂肪颗粒移植在面部软组织凹陷中的应用报道不多[4-5]。本研究通过将ADSCs细胞辅助脂肪颗粒移植（Cell-assisted lipotransfer，CAL）应用于43例面部软组织凹陷患者治疗中，探究其安全性及有效性。
1 ?资料和方法
1.1 一般资料：选取2015年5月-2018年5月笔者医院诊治的面部软组织凹陷患者86例，根据随机数字表法分为研究组和对照组，各43例。研究组：男2例，女41例;年龄19～46岁，平均年龄（37.84±9.53）岁;颞部凹陷12例，额部凹陷8例，上睑凹陷9例，泪槽沟凹陷6例，鼻唇沟凹陷6例，面部发育不对称2例。对照组：男1例，女42例;年龄18～46岁，平均年龄（37.86±9.57）岁;颞部凹陷11例，额部凹陷9例，上睑凹陷10例，泪槽沟凹陷6例，鼻唇沟凹陷6例，面部发育不对称1例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 术前准备：术前行常规检查及专科查体以排除手术禁忌证。其中检查重点为：①检查面部凹陷范围，根据凹陷部位解剖情况及术后整体外部形态采用美蓝标记初步确定需要移植脂肪颗粒的数量;②检查面部凹陷缺损的深度，确定凹陷与深部组织及周围组织的关系;③根据手术区域及患者要求进行模拟塑形，初步拟定凹陷部位的基础注射量。拍摄患者面部正侧位照片，患者签署知情同意书。
1.3 脂肪颗粒获取：将下腹部作为脂肪供选区，于其隐蔽处注入肿胀液（2%利多卡因30ml，0.1%肾上腺素1mg，5%碳酸氢钠10ml，0.9%生理盐水1 000ml）行局部肿胀麻醉，其中肿胀液体积根据需填充的脂肪量而定。待供脂区外观呈“橘皮”状、皮肤苍白、质地较硬后，采用20ml注射器连接2～3mm钝头吸脂针轻柔抽吸脂肪，需注意吸脂针在脂肪层内呈扇形，避免术后局部组织不平整。抽吸完成后，供脂区常规加压包扎。将吸出的脂肪混悬液经1 500r/min离心3min，去除肿胀液及上层油脂，研究组患者需将纯净的脂肪平分两份。
1.4 ADSCs获取[6]：将其中一份脂肪颗粒离心管送至细胞分离室，由专业人员提取。经1 000r/min离心5min去除上层油脂。将处理后的脂肪组织加入等体积的1%胶原酶，充分混合，恒温震荡箱内进行消化处理。经1 200r/min离心10min后将各个离心管内沉淀层装进同一离心管中，调整细胞浓度至合适浓度备用，取少量细胞进行细菌培养排除细菌污染。将提取的ADSCs与备用的脂肪颗粒均匀混合作为填充剂备用。
1.5 治疗方法：术前行常规面部消毒，在标记好的受区边缘外2cm处以发际线、眉部、口角和耳垂后等隐蔽处选择合适进针点，给予利多卡因局部浸润麻醉。研究组患者采用16号针头刺破皮肤，2.0mm抽吸针穿刺入受区，边推针边缓慢注射，根据受区范围形成若干个隧道，呈扇形均匀小剂量注射。多点扇形注射脂肪，按摩塑形，并且调整注射方向及注入的量，脂肪颗粒的注射量以矫枉过正30%左右为宜。对照组患者仅给予脂肪颗粒填充治疗，注射步骤同研究组。
1.6 术后处理：术后包扎注射针孔处，24h内间断性冰敷，1周内减少或避免移植区肌肉活动以避免新生血管的损伤。
1.7 疗效评价：所有患者随访期间定期拍照，与术前对比，观察患者局部皮肤是否平整，是否存在硬块或囊肿，并询问患者满意度。
1.8 统计学分析：采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验;计量资料用均数±标准差（x?±s）表示，采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 ?结果
术后随访4～17个月，研究组中40例患者经一次填充，3例经两次填充，其中1例出现过度矫正，术后8个月经局部抽吸后改善，均对治疗效果满意，满意度为100.00%（43/43），43例患者移植区的填充脂肪面积未见明显缩小，面部凹陷程度及整体轮廓得到明显改善，面部圆润饱满，皮肤柔软，均未出现硬结、脂肪液化、感染、肿胀液残留中毒、血肿等并发症。对照组28例患者经一次填充，15例经两次填充，其中5例出现过度矫正，改善后患者满意度为79.07%（34/43）;43例患者中局部硬结7例，红肿9例，并发症发生率为37.21%（16/43）。研究组患者满意度显著高于对照组，术后并发症发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组典型病例见图1。
3 ?討论
自体脂肪移植是治疗面部软组织凹陷的主要方法，因其具备无排异性、来源丰富、操作简单、无瘢痕、手感自然等优点在皱纹填充、面部轮廓调整等方面有较为广泛的应用[7-8]。但由于脂肪移植早期营养来源主要为组织液的渗透，使移植脂肪颗粒与受床间血运建立不足导致脂肪坏死或丢失[9-10]。目前关于脂肪移植后脂肪细胞的成活机制存在较大争议，主要分为细胞存活理论和干细胞代替理论两种。有研究[11]认为脂肪移植后的脂肪颗粒可有三种不同结局：①最外层的脂肪细胞可与周围组织充分接触，快速血管化，从而使周围组织液为脂肪细胞的存活提供营养;②中间部分的脂肪细胞因对缺血缺氧不能较好耐受，使耐受力较好的脂肪干细胞逐渐转化为脂肪细胞，以替代死亡的组织细胞;③最内层的脂肪细胞和脂肪干细胞均因不能较好的耐受缺血缺氧导致液化坏死。故临床在进行脂肪移植时常采用细胞因子、激素等进行局部治疗，可通过促进移植细胞与受区建立血供和抑制脂肪细胞分解，促进前脂肪细胞的增殖分化，从而促进移植体内纤维组织的增生，达到较好的移植效果[12-13]。其中碱性成纤维细胞生长因子（Basic fibroblast growth factor，bFGF）可通过以下机制提高脂肪移植的存活率：①活化各种修复细胞，对前脂肪细胞的增殖分化具有明显促进作用;②加速颗粒脂肪移植成功所需血管生长，与周围组织迅速建立血运，明显缩短移植后脂肪细胞缺血期，降低组织因缺血而导致的坏死，提高脂肪组织的存活率;③二乙氨乙基和葡聚糖凝胶可以用作为bFGF的运载工具，二者可通过共同作用维持移植后脂肪体积的不变，在bFGF发挥作用的同时，葡聚糖凝胶可促进纤维细胞的生长及前脂肪细胞的增殖分化[14]。
脂肪干细胞作为一种可自我更新和分化成多种细胞的特殊细胞，其辅助脂肪颗粒移植的主要途径有：①当移植后部分脂肪细胞死亡后，脂肪干细胞可分化为脂肪细胞，减少脂肪的吸收溶解;②脂肪干细胞可表达和分泌多种造血细胞因子、抗凋亡和促血管生成因子，促进脂肪生成及组织血供的建立[15-17]。ADSCs是最为理想的干细胞来源[18]。研究[19]表明，ADSCs可分泌多种细胞因子，具有多向分化潜能，是治疗多种疾病的研究热点。CAL概念于2006年被提出，在后来发展中区别为干性CAL和湿性CAL。迄今学者们对于干性CAL和湿性CAL仍持有不同观点，但可肯定的是两者均可保证良好血运、有效减少损伤，从而达到预期移植效果。本研究中研究组患者采用干性CAL，即将获取的脂肪颗粒混悬液通过离心纯化后分离ADSCs，治疗面部软组织凹陷，结果显示：术后随访4～17个月，40例患者经一次填充，3例经两次填充，其中仅1例出现过度矫正;对照组患者28例患者经一次填充，15例经两次填充，其中5例出现过度矫正，说明经CAL治疗后多数患者可一次达到治疗目的，获得满意疗效。术后8个月经局部抽吸后改善，经专业医师比对患者手术前后照片，研究组患者满意度显著高于对照组。本研究为避免丰富的面部表情及咀嚼运动对移植脂肪成活的影响，嘱咐患者1周内减少或避免移植区肌肉活动，发现术后患者面部均圆润饱满，皮肤柔软，主要由于上述部位脂肪注射的层次以骨膜浅层为主，故减少面部活动，可一定程度提升脂肪细胞存活率。有研究[20]表明，除脂肪颗粒中的纤维条索状脂肪组织的不有效去除及高压力推注可影响脂肪成活率、增加术后并发症发生率。本研究中，采用扇形均匀小剂量注射脂肪避免和移植区的脂肪堆积，术后患者填充脂肪面积未见明显缩小，面部凹陷程度及整体轮廓得到明显改善，但研究组患者术后局部红肿、硬结等并发症发生率显著低于对照组，说明CAL是一种行之有效的面部凹陷治疗方法，此结果可能与CAL的作用机制有关。在李春财等[6]研究中表明，CAL治疗面部软组织凹陷，具有微创、取材方便、脂肪成活率高的优势。本研究中也有类似发现，在随访过程中，术后所有患者均对效果非常满意。ADSCs在CAL中的作用机制可能为：①ADSCs可分化为脂肪细胞并促进脂肪再生;②ADSCs可分化为管内皮细胞和血管壁细胞，促进血运建立;③在缺氧、损伤等条件下ADSCs可促进血管生长因子的释放，诱导移植脂肪周围的组织血管发生;④ADSC可自我分化，提高移植脂肪的ADSCs比例，避免移植脂肪组织萎缩。
综上所述，采用CAL治疗面部软组织凹陷操作简单，术后患者面部凹陷程度及整体轮廓得到明显改善，面部圆润饱满，显著提升脂肪细胞存活率，未见并发症，安全性较好，临床可进一步深入探讨。
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[收稿日期]2019-01-14
本文引用格式：苏钰，王华军，袁斯明.ADSCs细胞辅助脂肪颗粒移植填充面部软组织凹陷的临床疗效研究[J].中国美容医学，2019，28（7）：82-85.
