跗骨窦入路与外侧L形切口入路治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的效果比较

    祝捷

    

    

    

    [摘要]目的 比較跗骨窦入路与外侧L形切口入路治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的临床效果。方法 选取2012年1月～2017年12月在我院诊断为跟骨骨折且行切开复位内固定手术治疗的88例患者进行回顾性分析，根据手术方法的不同分为跗骨窦入路组（36例）与外侧L形切口入路组（52例）。记录两组的手术时间、出血量和术后并发症发生情况，测量末次随访时的X线跟骨骨宽、跟骨高度、B■hler角、Gissane角，并且采用美国骨科足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分标准（AHFS）评价术后足踝功能的恢复。结果 跗骨窦入路组的手术时间短于外侧L形切口入路组，出血量少于外侧L形切口入路组，术后并发症总发生率低于外侧L形切口入路组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者的跟骨宽度、跟骨高度、B■hler角、Gissane角、AHFS评分优良率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 跗骨窦入路与外侧L形切口入路治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折均能获得较满意的临床效果，但经跗骨窦入路具有手术时间短、术中出血少、术后并发症少等优势。

    [关键词]跟骨骨折，跗骨窦入路;外侧L形切口入路;并发症

    [中图分类号] R683.42? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1674-4721（2019）8（c）-0056-04

    [Abstract] Objective To compare the clinical effect of tarsal sinus approach and lateral L-incision approach in the treatment of Sanders type Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures. Methods Retrospective analysis was conducted on 88 patients diagnosed with calcaneal fracture and treated with open reduction and internal fixation in our hospital from January 2012 to December 2017. According to different surgical approach， the patients were divided into the tarsal sinus approach group （n=36） and the lateral L-shaped incision group （n=52）. The operation time， bleeding volume and postoperative complications were recorded in the two groups. The calcaneal width， calcaneal height， B■hler and Gissane angle were measured at the last follow-up， and the recovery of ankle function was evaluated by American orthopaedic foot and ankle society （AOFAS） ankle-hind foot scale （AHFS）. Results The operation time of the tarsal sinus approach group was shorter than that in the lateral L-shaped incision group， the amount of bleeding of the tarsal sinus approach group was less than that of the lateral L-shaped incision group， and the total incidence of postoperative complications of the tarsal sinus approach group was lower than that of the lateral L-incision group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the calcaneal width， calcaneal height， B■hler， Gissane angle and the excellent and good rate of AHFS score between the two groups （P>0.05）. Conclusion Both tarsal sinus approach and lateral L-incision approach can achieve satisfactory clinical results in the treatment of Sanders type Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures， but the tarsal sinus approach has the advantages of short operation time， less intraoperative bleeding and fewer postoperative complications.

    [Key words] Calcaneal fracture; Tarsal sinus approach; Lateral L-incision approach; Complications

    跟骨骨折占跗骨骨折的60%，占人体骨折的1%，其中75%以上为关节内骨折，主要由高处跌倒、暴力撞击和打砸伤造成。跟骨骨折严重破坏跟距关节的解剖关系，致残率较高[1]。切开复位内固定是目前治疗有移位的跟骨关节内骨折的最有效方法，最流行的手术是跟骨外侧L形切口入路，尽管术中采用了非接触技术等保护措施，但仍存在严重软组织损伤、并发症较高等风险[2]。随着微创概念的普及和应用，许多学者报道，经跗骨窦入路微创治疗跟骨骨折能够取得较好的效果[3]。然而，哪一种术式更具有优越性在学界颇有争议。自2012年1月以来，我院采用跗骨窦入路和外侧L形切口入路治疗88例SanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，现回顾性分析两种术式的疗效及并发症发生情况，探讨两种术式的优缺点，现报道如下。

    1资料与方法

    1.1一般资料

    回顾性分析2012年1月～2017年12月在广州市第一人民医院诊断为跟骨骨折的88例患者的临床资料，根据手术方法不同分为跗骨窦入路组（36例）与外侧L形切口入路组（52例）。两组患者的年龄、性别、致病原因、骨折分型、受伤至手术时间等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①新鲜的闭合性跟骨骨折;②CT扫描骨折分型为Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折;③年龄>20岁;④采用跗骨窦入路或者外侧L形切口入路行切开复位钢板内固定术治疗。排除标准：①开放性骨折;②Sanders Ⅰ、Ⅳ型跟骨骨折;③病理性骨折。本研究方案经医院医学伦理委员会审查批准并得到纳入研究者知情同意，随访时间≥12个月。

    1.2治疗方法

    1.2.1手术方式? ①跗骨窦入路：自外踝下一横指至第四跖骨基底部做直行切口，在跟腱-外踝水平连线后1/3做纵切口（辅助切口），通过跗骨窦切口从腓骨长短肌腱上缘进入暴露跗骨窦。切断腓骨长短肌下支持带，骨膜下剥离跟骨外侧壁，骨刀翻开跟骨外侧壁，直视下撬拨复位，恢复距下关节面的平整后置入克氏针临时固定。在跟骨体部垂直置入直径4.0 mm的骨圆针向后下方牵引跟骨，解锁骨折块相互卡压并恢复跟骨体宽度、高度，抬起整个后关节面，恢复B■hler角和Gissane角，矫正内翻和短缩畸形，采用克氏针临时固定。术中行侧位、轴位X线透视，确认B■hler角和Gissane角恢复满意及短缩内翻畸形得到纠正后，置入跟骨解剖型锁定钢板，再次透视确认钢板位置合适后，置入多枚锁定螺钉固定。②外侧L形切口入路：自外踝上方4 cm处、经跟腱后缘与腓骨后缘的连线中点纵向向下做切口，直至与跖侧皮肤的交界处，然后约120°弧形拐至第五跖骨基底近侧1 cm处，用手术刀在骨膜下全层剥离皮瓣，距骨头、距骨体、骰骨置入3枚克氏针将皮瓣点状牵开，暴露骨折区域。直视下撬拨复位距下关节后关节面，采用克氏针临时固定。之后的复位钢板内固定方法与跗骨窦入路基本相同。③填充：对于压缩程度严重、复位后骨缺损超过1 cm3的患者，采用自体骨、硫酸钙、同种异体骨等填充。

    1.2.2术后处理? 术后抬高患足、冰敷、消肿、止痛，预防应用抗生素48 h。术后2～3 d拔除引流管，2周拆线。术后第2天即开始主动活动足趾和踝关节，根据骨折愈合进展，原则上术后8周部分负重，3个月可完全负重。

    1.3观察指标及评价标准

    记录两组的手术时间、术中出血量、术后并发症[浅表感染或坏死（仅需换药）、皮肤坏死（需皮瓣手术干预）、跟骨骨髓炎、腓骨长短肌腱并发症、腓肠神经并发症、创伤性关节炎、其他（内固定失败等）]以及手术前后的X线结果;末次随访时测量两组的X线跟骨宽度（轴位片跟骨体中部宽度）、跟骨高度（侧位片后关节面最高点至跟骨下缘垂直距离）、B■hler角、Gissane角并比较;采用美国骨科足踝外科协会（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）踝-后足评分标准（ankle-hind foot scale，AHFS）评价术后足踝功能的恢复情况。AHFS评分包括疼痛（40分）、功能和自主活动（50分）、足部力线（10分）共3个项目，满分100分，分数越高表示足踝功能越好，其中90～100分为优，75～<90分为良，50～<75分为可，<50分为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

    1.4统计学方法

    采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用LSD-t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，检验水准α值取双侧0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

    2结果

    2.1两组患者手术时间及出血量的比较

    纳入研究患者均顺利完成手术，得到完整的随访。跗骨窦入路组的手术时间短于外侧L形切口入路组，出血量少于外侧L形切口入路组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

    2.2两组患者术后并发症总发生率的比较

    跗骨窦入路组的术后并发症总体发生率低于外側L形切口入路组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

    2.3两组患者影像学结果的比较

    两组术后的跟骨宽、跟骨高度、B■hler角、Gissane角比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表4）。

    2.4两组患者术后足踝功能恢复情况的比较

    跗骨窦入路组患者的AHFS评分优良率为86.1%，外侧L形切口入路组的优良率为80.7%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）（表5）。

    3讨论

    研究显示，移位明显的跟骨骨折若无明显禁忌证，则均可考虑手术治疗[4]。生物力学研究显示，跟骨骨折患者存在1～2 mm的关节面台阶即可造成后足部生物力学的明显改变。近年来Zwipp等主张后关节面骨折移位超过1 mm都应手术复位[5]。切开复位术式多样，包括内侧切口、载距突切口、外侧切口、内外侧联合切口等入路选择，其中采用外侧L形切口入路的切开复位钢板内固定术是目前治疗跟骨骨折的最经典的入路[6]，其优点如下。①暴露范围广泛，跟骨外侧壁、跟骰关节、骨折线显露清晰，便于骨折复位和放置钢板螺钉，能进行坚强内固定;②在整个背侧皮瓣包裹腓骨长短肌腱、腓肠神经，减小了肌腱神经损伤和激惹。但是其也存在一些缺点[7]，如切口显露跟骨后关节面不理想、术中暴露范围广泛导致严重破坏跟骨外侧软组织血供、内置的钢板会撞击距下关节面产生疼痛、L形切口转角在愈合过程中可能出现皮肤坏死甚至导致钢板外露及骨髓炎等、关节面复位欠佳容易导致远期创伤性关节炎发生率高。范新星等[8]报告285例（315足）跟骨骨折采用外侧L形切口行切开复位内固定患者，术后发生创伤并发症29例（30侧），其中切口发红、肿胀、渗出或不愈合9例，皮肤坏死或切口破裂16例，软组织浅表感染3例，骨髓炎2例。崔嵩[9]报道283例患者采用L形入路治疗跟骨骨折，其中Sanders Ⅱ型切口并发症14例，发生率为13.6%;Sanders Ⅲ型切口并发症18例，发生率为14.9%;Sanders Ⅳ型切口并发症16例，发生率为27.1%，切口并发症总发生率为17.0%。Backes等[10]分析28个不同国家的8584例跟骨骨折采用行外侧L形入路患者，术后伤口并发症发生率为14.3%，其中浅表感染3.8%，深部感染2.2%。Sirisreetreerux等[11]对尸体进行解剖发现，标准外侧L形入路垂直切口中，90%（9/10）会误伤腓动脉跟骨支，因此建议改良外侧L形入路切口，垂直切口部分应置于跟腱外侧缘。施忠民[7]的研究显示，标准“外侧L形切口”的垂直臂中线经过跟骨外侧皮瓣主要血供——跟外侧动脉，而水平臂与跟外侧动脉——跗外侧动脉弓存在交叉，因此手术极易误伤血管，导致跟骨外侧皮瓣坏死，尤其是切口转角处的皮肤坏死。

    [14]袁曉伟.经跗骨窦入路治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨关节内骨折的疗效分析[D].延边：延边大学，2016：1-42.

    [15]Weinraub GM，Marissa S.Sinus tarsi approach with subcutaneously delivered plate fixation for displaced intra-srticular calcaneal fractures[J].Clin Podiatr Med Surg，2019，36（2）：225-231.

    [16]张弢.微创治疗跟骨骨折的影像学及临床对比研究[D].石家庄：河北医科大学，2014：1-112.

    [17]Brand A，Klopfer-Kramer I，Bottger M，et al.Gait characteristics and functional outcomes during early follow-up are comparable in patients with calcaneal fractures treated by either the sinus tarsi or the extended lateral approach[J].Gait Posture，2019，70：190-195.

    [18]Zhou HC，Yu T，Ren HY，et al.Clinical comparison of extensile lateral approach and sinus tarsi approach combined with medial distraction technique for intra-articular calcaneal fractures[J].Orthop Surg，2017，9（1）：77-85.

    [19]Nosewicz Tomasz L，Dingemans Siem A，Backes Manouk Luitse Jan SK，et al.A systematic review and meta-analysis of the sinus tarsi and extended lateral approach in the operative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures[J].Foot Ankle Surg，2018，24（4）：542-548.

    （收稿日期：2019-07-16? 本文编辑：祁海文）