慢性紧张型头痛的经筋辨证
聂文彬 张立平 李守然 刘世菊 赵雪梅 王京军 秦东旭 崔译心 孙静
【关键词】经筋;紧张型头痛;颅周组织压痛;针灸
【中图分类号】R24 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.14..02
紧张性头痛是最常见的原发性头痛，不同研究发现总人群的终生患病率在30%～78%之间[1]。频发性和慢性紧张型头痛因反复发作，易造成止痛药物滥用，是最难治疗的类型。紧张型头痛分为伴有颅周组织压痛和不伴颅周组织压痛两种类型。伴颅周肌肉压痛者符合中医传统经筋病特点，笔者根据经筋理论，将其归纳为足太阳经筋证、足少阳经筋证、手少阳经筋证，从发病机制、症状表现、常见筋结点、治疗方法等方面探讨本病的经筋辨证规律。
1 经筋病机
颅周触痛在紧张型头痛中广泛存在，并具有一定特异性，是本病诊断的重要依据。临床查体发现，慢性紧张型头痛患者普遍存在颅周肌肉张力增高甚至挛缩，按压可触及沿肌肉走行的稍硬结节，伴有明显的压痛甚至触痛，部分病例还可诱发远处的牵扯痛，这一现象现代医学称为肌筋膜疼痛综合征[2]。研究发现头痛触痛点静息状态存在特征性的高波幅自发电位[3]，可导致过度的乙酰胆碱释放，持续的肌肉收缩引发局部缺血缺氧，能量代谢耗竭进一步增加乙酰胆碱释放，形成恶性循环，造成肌肉痉挛。能量耗竭和痉挛引起疼痛物质释放和致敏物质，导致头痛。疼痛是本病的主要表现，病理改变位于肌肉软组织，符合中医经筋病的特点[4]。经筋病的基本病机是经筋（肌肉）的结聚不通，表现为疼痛和肌肉拘挛、舒张功能异常，如《灵枢》所述“（经筋）所过而结者皆痛及转筋”。“以痛为输”是经筋病的取穴方法。《黄帝内经太素》：“言筋，但以筋之所痛之处，即为孔穴，不必要依诸输也。以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，然邪入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输，故曰筋者无阴无阳无左无右以候痛也。”笔者依据经筋理论，沿经筋走行触诊以确定痛性病灶，初步归纳本病的经筋病灶分布规律。
2 经筋辨证
2.1 足太阳经筋
典型症状：枕顶部、前额部胀痛、紧箍感，还可出现头昏沉如裹、眼困重感，颈项部僵硬感等。经筋循行：足太阳之筋，起于足小趾，…其别者，…上挟脊上项;其直者，结于枕骨，上头，下颜，结于鼻;其支者，为目上网，下结于頄。与头痛相关的解剖结构：项韧带、斜方肌上中部、竖脊肌、项夹肌、头夹肌、枕肌、额肌、咬肌。常见病灶点：玉枕次位于枕骨缘上，枕肌附着处;阳白次位于额肌肌腹处。压痛以钝痛多见，多无明显条索、团块等有形病灶;天柱次位于环枢椎旁，斜方肌、颈夹肌隆起处，病灶多位椎旁肌腱附着点，呈团块状，压痛明显，可为酸痛、钝痛、剧烈刺痛感。此外，应注意颈棘突和横突附近也可触及肌肉附着点处的小团块样病灶，可有较剧烈的压痛，也应一并处理。
2.2 足少阳经筋
典型症状：颞部胀痛，紧绷感，可伴有恶心，转颈时酸痛等。经筋循行：足少阳之筋，起于小指次指…直者，上出腋，贯缺盆，出太阳之前，循耳后，上额角，交巅上，下走颔，上结于頄;支者，结于目眦为外维。与头痛相关的解剖结构包括：胸锁乳突肌、颞肌与颞筋膜、咬肌。常见病灶点：率骨次位于颞肌肌腹，横向滑行触诊，可触及沿颞肌纵向走行的痛性条索，可有多条条索;完骨次位于胸锁乳突肌乳突附着点，多为沿肌肉走行的条索状病灶，全程压痛，乳突处压痛最为显著;风池次位于枕骨上，斜方肌、椎枕肌附着点，可为团块状或条索状病灶，钝痛为多;气舍次位于胸锁乳突肌锁骨抵止处，多位条索状质地较硬的痛性病灶。
2.3 手少阳经筋
典型症状：常和足少阳经筋症状合并出现，而有明显的太阳穴处疼痛。经筋循行：手少阳之筋，起于小指次指之端…上绕臑外廉、上肩、走颈，合手太阳…其支者…循耳前，属目外眦，上乘颔，结于角。常见病灶点特性：太阳次，位于颞肌颞筋膜前下端，可触及条索状病灶，压痛多为钝痛，可向颞部和巅顶部放射。
3 针刺方法
毫针斜刺：适用于条索状病灶，辅助手拇指按住病灶点，右手持针与皮肤呈15°沿肌肉走行向病灶另一端斜刺，刺入0.8～1寸，辅助手指感到针下条索变软为最佳，或患者感到针下有酸、胀、重，留针20分钟。此法使针体直达病变经筋，增加有效刺激量，并可避免刺伤颈部重要部位。研究发现阿是穴斜刺可促进肌纤维结构和功能恢复正常，为斜刺经筋病灶提供病理依据。
火针：肌肉骨骼附着点的团块状病灶以及质地坚硬病灶点可采用毫火针直刺。此法通过病灶部位的小烧伤，调动组织的主动修复能力，达到激发经气，温通经筋的效果。火针疗效快速而持久，尤其适合慢性头痛病程较长、痉挛结节显著者。
刺络放血：适用于肌肉骨骼附着点的剧烈疼痛处或刺痛处，如颈椎棘突和横突、枕骨下缘、率骨穴等，刺络放血可消除络脉瘀滞和郁热，疏通经筋，快速消除疼痛，尤其适合头痛发作期。
4 结 语
慢性紧张型头痛对药物依赖性强且易复发，肌肉筋膜张力增高和痉挛在本病的发病机制中至关重要。临床研究证实肌筋膜肌痛点在本病中广泛存在，主要位于头颈部和肩部，包括颞肌、胸锁乳突肌、斜方肌、枕下肌、额肌等。[5]不同患者主要病变部位和疼痛特点存在差别，而又具有一定规律性。针灸作为有效非药物疗法具有重要临床价值。治疗中结合经筋理论，将经筋按结构、功能、病变特点进行分类，这种辨经论治的方法有利于整体把握不同类型的病变特点，提高疗效。
参考文献
[1] 埃文斯.《头痛诊疗手册》.2版，北京：科学出版社出版，2000：171.
[2] Couppe C， Torelli P，Fuglsang-Frederiksen A，Andersen KV，Jensen R.Myofascial trigger points are very prevalent in patients with chronic tension-Type headache：a double-blinded controlled study[J]. Clin J Pain，2007，23（1）：23-37.
[3] 张 雪.伴颅周肌筋膜激痛點的头痛患者神经心理和肌电生理临床特点的观察[D].南京医科大学，2018.
[4] Ballyns JJ， Shah JP，Hammond J，Gebreab T， Gerber LH， Sikdar S. Objective sonographic measures for characterizing myofascial trigger points associated with cervical pain[J].J Ultrasound Med，2011：30（10）：1331-1340.
[5] Fernandez-de-Las-Penas C，Ge HY，Alonso-Blanco C，Gonzalez-Iglesias J，Arendt-Nielsen L.Referred pain areas of active myofascial trigger points in head，neck，and shoulder muscles，in chronic tension type headache.J Bodyw Mov Ther. 2010;14：391-6.
