特发性甲状旁腺功能减退症1例并文献复习

    杨旭红 唐英超

    [摘要]特发性甲状旁腺功能减退症是指甲状旁腺激素（PTH）分泌过少而引起的一组临床症候群，临床少见，主要以低钙血症、高磷血症、血清PTH减少甚至测不到和神经肌肉兴奋性增高。现报道1例特发性甲状旁腺功能减退症的病例以及其特点，供临床工作中借鉴，以防误诊、漏诊。

    [关键词]特发性甲状旁腺功能减退症;病例;文献复习

    [中图分类号] R582+.2? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1674-4721（2019）8（c）-0199-03

    [Abstract] Idiopathic hypoparathyroidism is a group of clinical syndromes caused by too little secretion of parathyroid hormone. It is rare in clinical practice， mainly manifested as hypocalcemia， hyperphosphatemia， decreased or even undetectable serum immune activity PTH and increased excitability of neuromuscular. A case of idiopathic hypoparathyroidism and its characteristics are reported as follows for reference in clinical work to prevent misdiagnosis and missed diagnosis.

    [Key words] Idiopathic hypoparathyroidism; Case; Literature review

    特发性甲状旁腺功能减退症（idiopathic hypoparathyroidism，IHP） 简称特发性甲旁减，是指甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH） 分泌过少而引起的一组临床症候群，表现为低钙血症、高磷血症、PTH减少和神经肌肉兴奋性增高[1-2]，且无颈部手术等病史。其病因不明，可能与自身免疫和基因遗传有关[3]，临床多以手足搐搦、癫痫、精神症状为主要表现，易误诊甚至误治，其易误诊为Fahr病、结节性硬化等。该病临床较为罕见，现将本院收治的IHP1例报告如下，以加强对该病的认识。

    1病例资料

    患者，女，50岁，2018年12月9日因“反复意识丧失7+ d，加重2+ d”入院。7+d前患者无明显原因出现意识丧失，具体症状不详，家属诉醒后出现记忆力减退，反应迟钝，视力下降、头昏等症状，未做特殊处理。2+ d前患者再次出现意识丧失，发作前无明显诱因，发作时伴有四肢抽搐、舌咬伤、双眼凝视、四肢僵直、小便失禁、口吐白沫等症状，持续4～5 min，自行转醒，醒后伴有四肢乏力、头昏、头痛、不能识人、行走不稳等不适。既往体健，否认有特殊毒物接触史、中毒、感染病史，家族中无类似患者。入院查体：体温（T）36℃，脉搏（P）101次/min，呼吸（R）20次/min，血压（BP）102/47 mmHg。神清精神可，无失语，记忆力、定向力、计算力等高级神经功能活动减退，余查体正常。入院后完善相关辅助检查，2018年12月19日查钙1.38 mmol/L，磷 2.18 mmol/L，PTH<3.00 pg/ml，患者PTH降低、低钙高磷明显，予以葡萄糖酸钙2 g qd 静滴，钙尔奇D 0.6 bid，阿法骨化醇0.5 μg qd治疗，同时请内分泌科会诊。于2018年12月24日复查钙 1.65 mmol/L，磷 1.66 mmol/L明显较前好转，血常规、尿常规、血清镁水平正常，肝炎病毒系列、肝功能、肾功能、心电图、胸片、腹部彩超未见明显异常。甲状腺及颈部淋巴结彩超：双侧甲状旁腺区未见明显异常团块回声。MMSE得分14/30分。MOCA得分4/30分。头颅CT颅内半卵圆中心、基底节区、小脑齿状核区见广泛双侧对称分布高密度片状、放射状影，考虑脑内广泛钙化灶（图1），故诊断为甲状旁腺功能减退症。

    2讨论

    甲状旁腺功能减退症是一种少见内分泌疾病，但随着对该病的研究的深入，近年来越来越得到广大研究者的广泛关注。该病由 Beumer等于1925年首先报道[4]，该病较为罕见，李玲等[5]报道国内发病率为（0.55～0.88）/100万，平均为0.73/10万。甲状旁腺功能减退除有手术因素、放射性损伤、肿瘤浸润疾病、先天性或遗传性甲状旁腺功能减退外，大部分患者的发病机制尚未清楚，则称为IHP。

    2.1病理及发病机制

    IHP由于PTH分泌减少和效应不足而引起的低血钙、高血磷及神经肌肉兴奋性增加的一组临床综合征，多呈散发性，家族性极少见，其发病机制目前仍不明确，目前相关研究发现可能与自身免疫或先天缺陷有关[1，6]。有部分研究发现某些基因的多态性可能与 IHP疾病易感性或严重程度有关[7]。1966 年 Blizzard等[7]采用间接免疫荧光法检测了74例IHP患者的血清，其中38%的患者存在抗甲状旁腺抗体，首次提出IHP可能与自身免疫有关，有的IHP还可伴有其他自身免疫性内分泌腺功能减退，如 Addison病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎，也有不同比例的患者血清中也可检出该抗体。李悦芃等[8]认为，IHP的发病机制可能与NALP5（NACHT leucine-rich-repeat protein 5）自身抗体和钙敏感受体（calcium-sensing receptor，CASR）自身抗体有关。有研究首次在中國人成人起病的孤立性IHP患者中进行相关基因筛查时，通过在49例儿童/青少年起病的甲旁减患者中发现12例存在单基因突变，突变率为24.5%，因此初步探索基因检测在IHP疾病其病因诊断中的作用及意义[9]。也有研究[10]表明，在不同年龄阶段的病因比也有所差异，儿童及青少年起病的主要致病因素是先天或者遗传缺陷，成年起病中自身免疫原因可能是主要的发病机制。

    2.2临床表现

    IHP是以低血钙、高血磷及神经肌肉兴奋性增加的一组临床综合征。目前IHP的诊断标准为：有反复发作手足搐搦症状和体征，低钙血症、高磷血症，血PTH测不出或过低，无甲状腺、甲状旁腺和其他颈部手术史、肿瘤放疗史以及无肾功能不全和明显碱中毒史，故临床上遇到以上表现者，需注意IHP。而临床表现中癫痫的发生率仅次于手足搐搦[11]，少数以癫痫为首发或惟一表现而易致误诊[12]，如本例以频繁癫痫发作为首发表现。典型的影像学表现通常为双侧基底节对称性钙化灶和脑内广泛分布的钙化灶，且钙化灶随着病情的进展及年龄的增加而逐渐增大或者明显，钙化常对称、多发、大小不等，其形态常呈片状、点状、条带状，如颅脑钙化灶最常位于基底节区，可出现典型的“八”字征。总之，IHP病本病临床症状多样，起病隐匿，无特征性临床表现，依靠临床早期诊断非常困难，直至经出现相应临床表现、经CT及相关实验室检查后方可明确。其诊断标准为：特有的手足搐搦症状和体征，血钙低、血磷高，血PTH测不出或低[1]。故临床上凡遇到以上特征者，均应警惕IHP的可能，明确IHP后需鉴别病因，剔除手术、放射性损伤、肿瘤浸润等甲状旁腺理化因素破坏后，可考虑IHP 。

    2.3鉴别诊断

    鉴别诊断主要是对其他病因引起颅内异常钙化进行鉴别，文献已有报道的常见颅内钙化病因主要包括如下几个方面：①特发性家族性脑血管铁钙质沉着症（Fahr综合征），也称对称性大脑钙化综合征、特发性对称性大脑基底节钙化症、家族性基底节钙化等，由Fahr于1930年首先报告，原因不明，非常少见，部分病例有家族史，多为常染色体显性或隐性遗传，双侧基底节铁钙质沉积为特征，也可发生于丘脑、小脑齿状核和皮层下区可无神经系统症状，症状常起始于青春期或成年期;根据其诊断标准[13]，影像学上有对称性双侧基底节钙化，而血清钙、磷正常，无甲状旁腺及假性甲状旁腺功能减退，因此与IHP鉴别可通过血清钙磷鉴别。②肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，体内蓄积的铜离子逐渐沉积至肝、脑、肾脏和角膜等处沉积，引起进行性加重的肝硬化、椎体外系症状 、精神症状、肾损害以及角膜色素K-F环等，多于青少年起病，少数可至成年后才出现症状，影像学常见双侧豆状核对称性钙化，T1呈低、T2呈高信号无强化;血清铜蓝蛋白水平下降是诊断该病的重要依据，90%以上的肝豆状核变性患者血清铜蓝蛋白水平降低（<200 mg/L），铜沉积角膜可出现K-F环等[14]相应临床实验可与IHP相鉴别。③生理性钙化：生理性钙化，多见于老年人，可以见于基底节、脉络丛、大脑镰钙化，钙化灶可以对称，钙化灶小，但是血钙、血磷、血清PTH 正常。该患者临床首发症状为癫痫发作，无甲状腺、甲状旁腺手术史、颈部放疗史，无慢性肾脏疾病、无腹泻及碱中毒引起的血钙降低，亦未发现明确家族史，根据临床症状、影像学表现以及试验室检查，故诊断为IHP，同时要与颅内多发性钙化相关疾病相鉴别，因此临床接诊以癫痫为首发症状的患者时，要考虑到相关的内分泌疾病可能，常规检测血钙、血磷、血PTH的水平，避免误诊误治。

    2.4治疗

    迄今为止，IHP的治疗尚无特异性治疗方法，仅能针对病因进行对症治疗，以改善患者的症状;处理原则为补充钙剂和活性维生素D，嘱患者高钙低磷饮食，不宜多食乳制品、蛋黄和肉类食物，出现低血钙危象者即刻静脉注射10%葡萄糖酸钙，对伴有低镁血症症者应使用镁剂，发作严重时辅以镇静剂治疗。而对癫痫的治疗[7]：建议癫痫发作时予以常规的抗癫痫治疗，甚至不用长期抗癫痫药物或者减少剂量，就可以得到控制。有研究显示[14]，PTH替代治疗可以具有明显优势，如纠正低钙血症的同时显著降低尿钙水平，不会发生高尿钙、肾结石和肾钙质沉着症等副作用表现。

    IHP是一种临床上较为罕见的疾病，隐匿起病，临床表现和特征复杂多样，但有典型的影像学表现及相应的临床实验即可诊断;有些部分患者的首发症状可能仅仅以癫痫表现为主，而无其他相关症状，因此在神经内科诊疗工作中一定要重视该病，提高对罕见表现的认识，应需仔细询问病史以及加强对影像学的认识，提高对IHP的早期诊治率，以减少误诊误治。

    本文通过对1例IHP的案例报道，回顾性总结IHP疾病，以期提高对IHP的认识，辅助临床诊治，提高诊断效率。

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    （收稿日期：2019-02-15? 本文编辑：许俊琴）