从“天价医药费”事件看我国医疗档案的形成和管理

    陈艳霞

    2005年11月21日央视《新闻调查》披露了一件被称为“最昂贵的死亡事件”的医疗事件:74岁的哈尔滨市中学离休教师翁文辉在住院的67天时间里耗资达550万元?经有关部门调查,发现了涉及医疗档案的若干问题:(1)患者的医疗信息尤其是病历有涂改迹象;(2)血库出血单与医嘱单不符,病历?收费单和化验单三者不符;(3)院方提供的档案资料反映出了过度治疗?过度开支等问题;(4)值班医生(包括护士)违规代替主治医生下医嘱;(5)自购药品的交接登记和使用记录材料部分缺失?

    一?“天价医药费”事件暴露了我国医疗档案形成和管理的弊端

    1?医务人员的医疗档案法律责任意识淡薄

    医疗档案在医疗诉讼中具有不可替代的法律证据性?部分医务人员在医疗档案的形成和管理过程中未能充分认识到医疗档案日后有可能成为医疗诉讼中维护医患双方合法权益的法律依据,因此在医疗档案的形成和管理过程中,其真实性?准确性和完整性未能得到充分的保障?

    2?医院医疗档案管理格局混乱

    首先,医疗档案的管理体制不合理?一般设置在医院行政办公室下的综合档案室只负责保管文书档案?会计档案和部分实物档案等,而一些医疗文书?病理?影像及各种检查图文档案等分属各个业务部门管理,这样的管理体制给医疗档案的真实可靠性和完整性造成了一定程度上的安全隐患?

    其次,医疗档案的管理制度缺乏前瞻性和可操作性?各医院涉及医疗档案管理的制度不多,这导致了医护人员在处理一些具体问题的过程中无据可依?更重要的是,这些为数不多的规章制度缺乏对医疗档案形成过程的必要控制?有些制度虽与医疗档案的管理有一定相关度,但是毕竟不是专项的法规制度,所以操作性相对较差?

    再次,缺乏合理的医疗档案管理监督机制和激励机制?医疗档案管理监督机制的缺损表现在两个方面:其一,难以在形成过程中对形成者行为的规范性进行有效监控;其二,难以对保管者的职业道德?业务水平及管理质量进行有效监控?这样一方面会造成形成者不按规定书写和记录有关事项?任意涂改档案或不及时移交档案;另一方面会造成保管者在工作过程中损坏档案和遗失档案?在缺乏监督机制的同时,医疗档案的形成和管理还缺乏相应的激励机制,这可能严重挫伤档案工作者的积极性,影响其能动性在工作中的发挥?

    3?对医疗档案特别是病历档案的形成过程控制不严

    由于医院档案部门权力有限?临床医师档案意识不强?不配合归档工作等各种实际原因,医疗档案的形成过程未能得到严格控制,医疗档案内容的填写不完整,医疗档案的书写不规范,部分医疗档案还出现遗失现象?

    4?医疗档案管理缺乏必要的软?硬件设施

    在硬件方面,大部分医院对医疗档案管理部门的资金投入寥寥无几?这不仅在一定程度上挫伤了档案管理人员的积极性,更重要的是使医疗档案因缺乏必要的保管条件而降低了保管质量,造成很多有价值的医疗档案成为“死档”,无法利用?在软件方面,不成体系的管理机制,传统的手工作业,档案知识匮乏的管理人员,窒息了整个医疗档案管理工作的生机和活力?

    二?应对之策和维系之道

    1?提高医务人员的档案法治意识和职业道德水平

    医务人员应树立和增强自己的档案法治意识?首先,要全面认识和了解医疗档案的性质和功能,特别是其在医疗纠纷?伤残鉴定?医疗保险?重症评定和交通事故处理等方面的法律凭证作用?其次,在医疗档案的形成和管理过程中要时刻保持清醒的档案意识,注意维护各类医疗文书和资料的真实性和完整性?第三,要认识到任何恶意的涂改?伪造和销毁医疗档案都是违法行为,是要受到法律的严惩的?此外,一部分医务人员认为面对生存的压力,“白衣天使的道德防线其实很脆弱”?这提醒我们提高医务人员的职业道德水平也是一个不容忽视的问题?

    2?建立科学的医疗档案管理体系

    第一,在医院综合档案室下设置档案分室?针对很多门类的医疗档案(如病历档案)分散在医院各科室的现象,笔者认为,减少这一现象的做法是结合我国综合档案管理体制的设置和医院自身的特点,在医院综合档案室统一管理的前提下在综合档案室下设置分支机构——档案分室,用以保存一些专业性强?利用率高并与医院业务活动息息相关的医疗档案,如病历档案?X光档案等?这样,既能保证统一规章制度的执行,又能保证那些专业性强?利用率高的医疗档案的专业特点和利用率?

    第二,建立医疗档案管理中心,实行第三方管理?笔者认为,医疗档案管理中心应保管非现行的?且需要长期保存的医疗档案,而现行的和近期归档保存的医疗档案则应由医院综合档案室及其档案分室负责管理?其工作应在档案行政管理部门直接领导下,按照相关部门制定的业务规范开展?在网络环境下,医疗档案管理中心是实现第三方管理的最安全?最有效和最直接的模式?因为:其一,它使医疗档案一定程度上不受医院内部利益的影响,减少涂改和伪造医疗信息的现象;其二,它不仅可以提高医疗档案的管理水平和质量,减少丢失与残缺现象,而且可以在一定程度上消除患者的疑虑,增强患者对医院的信任感?其三,它能有效地为社会公众提供一些可公开的医疗信息,也为医疗档案信息的开发利用提供了平台?

    第三,建立健全的医疗档案管理规章制度?医疗卫生系统首先要针对医疗档案的形成与管理制定专项法规,使各项医疗档案的形成和管理活动有法可依?其次,要加强医疗档案管理规章制度的前瞻性和可操作性,使医疗档案从其形成开始就得到有效控制,让医务人员能轻车熟路地运用各项具体的规章制度来处理问题?

    第四,建立医疗档案管理的监督与激励机制?医疗卫生系统可根据系统内部行政上的隶属关系分层次?分级别地建立监督机构来监管医疗档案的管理,并将医疗档案的管理工作纳入医务人员业务考核的范围?此外,相应的激励机制也是提高医疗档案管理工作效率和质量的有效方法?

    3?加强对医疗档案形成的前端控制和全程控制

    所谓前端控制就是在医疗档案形成之前采取有效行动,控制与医疗档案形成密切相关的各种要素,为医疗档案形成的标准化?规范化作准备?具体措施是:在现有的各项法律法规的基础上,制定本单位?本部门严密的法规体系;建立与国际接轨的医疗档案培训体系,强化对医务人员的培训,增强其档案意识并提高其医疗档案形成的标准化和规范化水平;做好医疗文书内容和格式的标准化工作,杜绝医疗文书内容和格式的随意性?

    所谓全程控制就是对医疗档案形成过程的各个环节进行全面的指导和监控,确保医疗档案形成的有序性?规范性?可靠性和完整性?具体措施是:其一,成立医疗档案形成过程监控小组,对医疗档案的形成和归档过程进行指导和监控?其二,指导和监控医务人员及时填写各种病症的病历?如,急诊病历应在接诊的同时或处理完成后及时书写,住院病历应在患者入院后24小时内完成等?其三,指导和监控医务人员完整地填写医疗文件的有关项目内容?如,病程记录?转科记录等都要根据规范格式要求进行全面完整的书写?其四,指导和监控医务人员实事求是地记录整个诊疗过程?严禁医务人员为某种私利或推卸责任而涂改和伪造医疗档案?

    4?实现医疗档案管理现代化

    要实现医疗档案管理现代化,必须着力建设以下几个方面:其一,全面提高医疗档案管理人员的专业水平和职业道德素质,建立一支专业化的医疗档案管理人才队伍?其二,引进计算机档案管理技术?数字化技术?网络通讯技术等现代先进技术,建立医疗档案信息数据库,使用高效的医疗档案管理软件,保证档案信息的真实和完整,实现医疗档案信息资源共享?引进先进的保管设备,实现库房温湿度控制自动化,营造一个科学?安全地保管医疗档案的物理环境?

    参考文献:

    [1]乔 玲等:《目前医院档案管理存在的问题与对策》,《中国科技信息》,2005年第16期?

    [2]张月娥:《提高病历档案管理质量的几点意见》,《陕西档案》,2005年第3期?

    [3]刘彩虹:《谈医疗档案第三方管理》,《山西档案》,2005年第1期?

    [4]徐必琴等:《医院病历档案管理的现状及对策》,《贵州档案》,2004年第4期?

    [5]俞 飞:《浅析医疗纠纷诉讼中的法律问题》,《中国科技信息》,2005年第15期?

    [6]欧 霞:《如何加强医院的档案管理》,《兰台世界》,2005年第8期?

    [7]邱孝平等:《医院档案信息管理系统的建立与实施》,《中医药管理》,2005年第3期?

    作者单位:广西民族学院管理学院