以“退出—呼吁”理论解读我国传统合作医疗制度瓦解的原因
代志明
[摘 要]我国传统合作医疗是一种特殊的合作组织形式,社员理应有退出的权利及提出改进制度运行绩效的权利。以美国经济学家赫希曼的“退出—呼吁”理论分析,参保农民自由退出权的持有是我国早期合作医疗成功的关键,而退出权的被剥夺是导致我国传统合作医疗瓦解的根本原因。为了促进新型农村合作医疗的良性发展,我们必须摒弃行政命令式传统思维定势,采取需方驱动模式,坚持自愿参保原则,以施加维持组织绩效的压力。
[关键词]合作医疗制度;“退出—呼吁”理论;自愿参保原则;需方驱动模式
[中图分类号]C913.7
[文献标志码]A
一个时期以来,学界对于我国传统合作医疗制度走向瓦解的普遍看法是:村干部及其亲属等与普通社员在享受医疗保健服务中的不平等,导致社员对制度丧失信心[1],而集体经济的解体是传统合作医疗制度瓦解的主要原因[2]。笔者对上述观点部分赞同,但同时认为,导致传统合作医疗制度走向解体的主要原因在于,该项制度在实际运作中违背了合作经济所应当遵循的基本原则之一——自由退出原则。本文拟以“退出—呼吁”理论剖析自由退出权存在与否对传统合作医疗制度兴衰变迁的影响,并从中发掘出对新型农村合作医疗制度的可持续发展具有借鉴意义的经验。
一、“退出—呼吁”理论的主要内容
“退出—呼吁”理论是由美国著名经济学家阿尔伯特?O?赫希曼于1970年代初提出的。该理论认为,不论我们的社会制度设计得多么完善,组织绩效都具有不断衰退的倾向,这种倾向可能是持久的,也可能是间歇的。面对组织绩效的衰退,消费者或组织成员有两种选择:一是退出,即消费者不再购买衰退企业的产品或退出组织,从而迫使企业或组织管理者设法对组织绩效的衰退状况进行修正;二是呼吁,即消费者或组织成员可以向各级管理者以抗议的形式表达自己的不满和要求,迫使管理者认真分析不满的原因并采取相应的改进措施,从而使组织绩效得以恢复。
赫希曼认为,竞争作为一种绩效恢复机制作用比较小,而且也是有条件的;人人竞相退出不仅于事无补,反而会把组织进一步推向深渊。因此,就促进组织绩效恢复而言,退出不如呼吁,竞争不如垄断。因为垄断能够阻止退出,有利于呼吁机制发挥作用。但是,在一种完全垄断的市场结构中,由于组织没有竞争对手,组织成员退出组织便失去了赖以发挥作用的依托。赫希曼的总体结论为:一是退出与呼吁结合。二者之间的结合在组织绩效衰退的前期具有一定的灵活性,在后期灵活性较小,原因是现实的市场结构兼具垄断与竞争的特征。凭此,赫希曼将市场的力量(退出)与非市场的力量(呼吁)在促进组织绩效回升过程中完美地结合起来。二是呼吁机制作用于前,退出机制作用于后。当消费者或成员被暂时锁定并且手中还拥有退出选择时,呼吁能在敦促组织绩效回升过程中发挥较大的作用。三是应设计出一种制度,以提高人们呼吁的意愿和效率,降低呼吁的成本。[3](P1-20)
二、以“退出—呼吁”理论解读我国传统合作医疗制度变迁的适用性
赫希曼的“退出—呼吁”理论表明,组织绩效衰退的原因可能在于,由于技术进步和劳动生产率的提高,人类的生产活动会创造出一定的(生产)剩余,从而使各类组织都程度不同地具备了承载低效运行的能力。[3](P9)可见,组织的衰退是一种客观现象,为了医治组织衰退,赫希曼开出的药方主要有两种:一是从组织成员来看,可以采用退出组织或呼吁的方式给组织成员以及组织管理层以间接或直接的压力,迫使组织管理者采取措施使组织恢复绩效与活力。但在垄断情形下,组织成员的退出事实上是一种不可能行为,从而呼吁的效力也就相应地被弱化,组织成员以及组织管理层会因此失去恢复组织绩效的动力。二是从组织管理者来看,为了应对组织绩效的衰退,可以采用市场(退出)与非市场(呼吁)等手段来恢复组织活力,对组织成员发出的呼吁或退出行为给予特别的重视,同时找到组织绩效衰退原因。在赫希曼看来,对组织成员退出权的保持是恢复组织绩效的压力与动力;许多经济学理论可以被用于解决现实社会中的问题,“退出—呼吁”理论也适用于对传统合作医疗制度兴衰变迁问题的分析。
1.传统合作医疗是一种组织
我国传统合作医疗制度的产生源于新中国成立前后的合作社经济组织形式,而合作社经济组织是合作组织的一种特殊形式。鉴于合作组织是一种兼具安全与效率两种功能的组织,可以推论出传统的合作医疗是一种特殊的合作组织形式。
2.传统合作医疗中存在退出与呼吁的问题
传统合作医疗制度作为一种特殊的合作制经济形式,理应遵循合作制经济的基本原则。而根据被称为合作社思想精髓的罗虚代尔原则,即“自愿,一人一票,利润返还,集股筹资,按市场交易”等要求[4],以及“合作社要采取自愿,实行民办公助,合作社可以按股分红,社员还可以退股”[5]等原则,参加合作医疗的社员可以像加入合作社一样,理论上有权自主决定是否参加合作医疗,以及在加入合作医疗后有权针对该项制度提出善意的改进建议。从事合作医疗制度研究的学者都承认参保的自愿原则,他们认为自愿、互助、合作共济等特征是合作医疗制度的基本特征。[6](P201)既然参加合作医疗应坚持自愿原则,那么社员理应拥有退出的权利,以及在参保后提出改进制度运行绩效的权利。
3.传统合作医疗存在绩效衰退问题
关于合作医疗运行绩效问题,学界普遍认为其总体上是好的,研究者大多将传统合作医疗制度瓦解的原因归于1970年代末我国农村改革风潮的冲击。[7](P401)但是,笔者认为传统的合作医疗制度在其实施过程中已存在绩效衰退现象,只是由于当时特殊的外部环境而没有出现大范围的瓦解。有资料表明,“陕西户县在1970年全县就办起了合作医疗站448个,但由于缺乏经验,管理不善,到1973年全县只剩下57个合作医疗站”[7](P401)。安徽凤阳县的合作医疗也暴露出了衰退问题,“出现了‘一紧二松三垮台四重来的局面。合作医疗办办停停,回潮倒退现象很严重,截至1973年底,全县只有宫集、梅市2个公社和5个大队在办合作医疗,占全县大队总数的15.8%”[8]。到改革开放初期,这种现象尤为明显,1986年全国农村合作医疗的覆盖率已跌至4.8%。[9]
由以上分析可知,传统合作医疗制度的兴衰变迁基本满足赫希曼的“退出—呼吁”理论,因此,可以用“退出—呼吁”理论分析传统合作医疗制度兴衰变迁的内在动因。
三、以“退出—呼吁”理论解读我国传统合作医疗制度的变迁
1.退出权的持有——我国早期合作医疗成功的关键
我国合作医疗制度在早期的成功实施,除了因为该项制度在一定程度上满足了当时广大农民对医疗保健的现实需求外,很大程度上得益于参保农民拥有自由退出權。众所周知,早期的合作医疗制度基本上做到了参保的自愿性。如1955年初山西省高平县米山乡建立了我国第一个医疗保健站,其基本做法就是“坚持以自愿为原则和前提”[6](P176)。而“自愿的安排简单地说是相互同意的个人之间的合作性安排,任何人都可以合法地自由退出(从志愿组织中撤出的成本要大大低于从政府形式中撤出的成本)”[10]。由此可以判断,既然早期的合作医疗坚持自愿参保原则,那么,当时广大农民在理论上应该可以根据自己可能从合作医疗制度中获得潜在收益的大小以及受益机会的均等性,决定自己是否参加合作医疗。
依照赫希曼的“退出—呼吁”理论,当合作医疗出现绩效衰退时(如当有人从合作医疗中过多获利,导致多数参保人群的获利机会减少),已参加合作医疗的人在下一个合作医疗参保周期可能选择退出或呼吁。事实上,由于参加合作医疗的农民拥有的社会资本以及个人体质的差异,个别参加合作医疗的成员获得了更多的合作医疗收益,这使其他参保农民由于感到不公平而退出合作医疗,或者采取某种手段对此进行抗议(呼吁)。如当时广东省曲江县樟市公社的“公社社员被要求负担这些主要来自本地区医务人员的费用时,随着经济问题的出现,公社社员不得不质疑花钱办这些诊所是否值得,许多人的回答是‘不”[11]。更有甚者,可能导致广大社员退出合作医疗从而使合作医疗制度有随时瓦解的可能。不过,随着合作医疗制度解体风险的增大,那些试图从该项制度中谋取更多利益的人会重新考虑自己的处境。希望从合作医疗制度中长期获益的人,往往选择主动放弃谋取当期更多利益。
退出权的存在使得合作医疗制度在早期获得相当成功的实施。可以说,我国的合作医疗制度在1965年以前基本上做到了广大社员自愿参保,所以这期间的合作医疗制度发展较为平稳,利益分配不公平问题并不是很严重。
2.退出权的被剥夺——我国合作医疗瓦解的根本原因
在1965年以前的合作医疗制度下,广大社员拥有较为充分的退出权,虽然对部分社员退出权的尊重导致了一些合作医疗的解散,但退出权带来的潜在压力使得合作医疗制度的各个利益相关者大多能够积极地维护合作医疗制度。然而,合作医疗早期的成功滋长了更加激进的想法,即将合作医疗制度看做一项解决农村医疗保障问题的制度创新,自愿参加的合作医疗被演变成隐性强制参加的合作医疗。当时全国筹办合作医疗的速度之快令人震惊,如湖南的醴陵县1969年41个公社、675个大队中仅有3个公社、24个大队实施了合作医疗。但仅仅经过3年时间,所有的公社和大队全被纳入合作医疗网络。赤脚医生也从1969年的180人猛增到1972年的1 200人。[7](P338)以上资料表明,自1965年以后,我国的传统合作医疗制度基本上已由原来的自愿参加转变为强制参加,当时特殊的外部环境迫使许多不想参加的社员不得不采用虚假顺从来应付。[12]实际上,他们的退出权已经被隐性地剥夺了。面对政府对于医疗保健制度的垄断供给,参加合作医疗的社员不可能用退出权的行使来保护自己的利益,或者以此来回应或惩罚其他成员从合作医疗中获取不正当利益的行为。农民退出权的被剥夺也导致农民的呼吁流于形式。与此同时,合作医疗中的管理层可能利用自己的社会资本从中获得更多的利益。于是,诸如“干部吃好药,群众吃草药”这种由道德风险的存在而导致的利益分配不公平问题就出现了。农民在对利益分配不公问题无计可施的情况下,也可能模仿那些从合作医疗中谋取更多利益的人的不道德行为。如“为了合作医疗,总会出现如下情况,群众交两元钱,吃出几十元钱,四年就亏了四万多元”[14]。长此以往,合作医疗制度必然在财务上难以为继。更为严重的是,广大农民由此对这种由官方垄断供给的合作医疗制度失去信心,一旦他们获得了自由退出的权利,合作医疗制度的瓦解就成为必然。
很多人认为传统合作医疗瓦解的主要原因是集体经济的解体[2],这种观点缺乏说服力。当前在全国各地推行的新型农村合作医疗制度正是在集体经济已经基本解体的基础上建立起来的。笔者认为,传统合作医疗制度走向终结的根本原因在于其发展中后期违背了政府一贯宣扬的自愿参保原则。林毅夫指出,退出的权利是自愿主义的核心部分。[15]在传统合作医疗制度下,广大农民退出权的丧失弱化了该项制度的管理层对于恢复组织绩效的努力,却强化了管理者从合作医疗中攫取个人利益的动机,产生了利益分配不公平问题。
四、结语
近年来,国外医疗政策的发展趋势,已从传统的以医院、医生等为中心的供方驱动模式转变为以患者为中心的需方驱动模式。[16]这种需方驱动模式要求政府的医疗政策重在加强患者的权利和参与,并将医生与患者之间的层级关系转变为伙伴关系。因此,患者参与是一种民主权利,也是提高健康水平之必需。当前,我國正在全国各地开展新型农村合作医疗制度推广工作,并提出在2010年实现全覆盖的宏伟目标。为了尽快实现上述目标,许多地方将“合作医疗的参合率与地方官员的政绩评价挂
钩”[17],结果出现了“垫付参保费、准强制”等非自愿参保现象。在这种典型的医疗服务供方驱动模式下，广大农民的自由选择权在相当程度上被隐性地剥夺了。为了更好地促进新型农村合作医疗的良性发展，我们必须摒弃设定最低覆盖率的行政命令式传统思维定势，采取需方驱动模式，坚持自愿参保原则，允许农民自由行使退出权，从而对各个利益相关者（特别是新型农村合作医疗制度的管理者及医疗服务的提供者）施加维持组织绩效的压力，使他们提供更多、更好的医疗卫生服务。
