自黏性软聚硅酮泡沫敷料包扎联合优质护理对烧伤后皮肤移植患者供区创面愈合的影响
顾凌燕 陶峰 李永娟
[摘要]目的：探討自黏性软聚硅酮泡沫敷料（美皮康）包扎联合优质护理对烧伤后皮肤移植供皮区愈合的疗效。方法：将笔者医院普外科2015年12月-2017年4月进行烧伤后皮肤移植的72例患者随机分成两组，每组36例。两组患者均采取相同的皮肤移植手术方法，术后均采用美皮康敷料包扎创面。对照组采用常规护理，观察组采用优质护理。观察并比较两组患者术后的视觉模拟疼痛（Visual analogue scales，VAS）评分、温哥华瘢痕评价（Vancouver scar scale，VSS）评分、创面愈合时间及异常情况发生率。结果：术后1d、7d，观察组患者的VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。术后3个月、12个月，观察组患者的VSS评分均显著低于对照组（P<0.01）。观察组患者的伤口愈合时间及异常情况发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01）。结论：美皮康敷料包扎供区联合优质护理能显著缓解烧伤后皮肤移植患者的疼痛，减少瘢痕形成及创面异常情况的发生，有利于创面的自然愈合。
[关键词]优质护理;烧伤;皮肤移植;供皮区;自黏性软聚硅酮泡沫敷料（美皮康）
[中图分类号]R473.6 ? ?[文献标志码]B ? ?[文章编号]1008-6455（2019）12-0153-03
Effect of Self-adhesive Silicone Foam Dressing Combined with High Quality Nursing Care on Wound Healing of Donor Site after Skin Grafting in Burned Patients
GU Ling-yan1，TAO Feng1，LI Yong-juan2
（1.Wound Ostomy Clinic;2.Department of ENT，Maxillofacial Surgery，Qinghai Red Cross Hospital，Xining 810000，Qinghai，China）
Abstract： Objective ?To explore the effect of self-adhesive silicone foam dressing （Mepilex） ?combined with high quality nursing on skin graft donor site after burn. Methods ?72 patients with skin transplantation after burn admitted into the the department of general surgery in our hospital from December 2015 to April 2017 were randomly divided into two groups. Both groups were treated with the same skin transplantation method and wrapped with self-adhesive silicone foam （Mepilex） dressing. The control group was given conventional nursing， while the observation group was given quality nursing after surgery. The scores of VAS and VSS， wound healing time and the incidence of abnormal conditions were observed and compared between the two groups. Results ?On the 1d and 7d after surgery， the VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group， the differences were statistically significant（P<0.01）. At the 3 months and 12 months after operation， the VSS scores of the patients in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.01）. The time of wound healing and the incidence of abnormal conditions in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.01）. Conclusion ?Mepilex dressing combined with quality nursing can significantly relieve the pain status， reduce the incidence of scar formation and abnormal conditions， and it is conducive to the natural healing of wound surface in patients with skin transplantation after burn.
Key words： high quality care; burns; skin transplantation; donor site; self-adhesive silicone foam dressing （Mepilex）
皮肤移植是治疗创伤、烧伤及其他因素所致皮肤缺损的常用方法，移植的皮肤与植皮区组织是否建立了有效的血液循环，是皮肤移植能否成功的关键。术后的护理手段关系到创面感染、皮片的固定及患者的心理状态等。而这些因素是移植皮片或皮瓣成活的关键。皮肤移植术后常用敷料进行包扎，起到减少感染、固定皮片的作用。既往多采用无菌凡士林纱布油纱条进行术后切口的引流、堵漏、创面覆盖、切口换药等，而自黏性软聚硅酮泡沫敷料（美皮康）常于用压疮、皮炎和糖尿病病足中，其用于烧伤后皮肤移植护理的报道较少。优质护理是近年来较为推崇的护理方式，其护理效果显著。笔者医院对烧伤后皮肤移植患者采用美皮康联合优质护理，疗效较好，现报道如下。
1 ?资料和方法
1.1 一般资料：将笔者医院普外科2015年12月-2017年4月进行烧伤后皮肤移植的72例患者随机分成对照组和观察组，每组36例。对照组男17例，女19例;年龄20～56岁，平均（36.12±11.43）岁;深Ⅱ度烧伤20例，深Ⅲ度烧伤16例;烧伤面积10～21cm2，平均（14.13±6.59）cm2。观察组男20例，女16例;年龄18～55岁，平均（35.34±11.89）岁;Ⅱ度烧伤19例，Ⅲ度烧伤17例;烧伤面积10～20cm2，平均（13.65±6.23）cm2。两组患者年龄、性别、烧伤程度及面积等资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究方案报备医院医学伦理委员会审核通过。
1.2 纳入标准与排除标准：纳入标准[1]：①所有入组患者年龄为15～60岁，均签署知情同意书;②烧伤面积不大于全身皮肤面积的20%;③烧伤严重程度为深Ⅱ度～Ⅲ度;④全身其他可供皮面积≥100cm2。排除标准：①合并心脑血管疾病;②合并严重感染;③合并免疫疾病;④肝肾功能严重受损者。
1.3 方法：两组患者均取大腿作为供皮区，取皮厚度约0.3mm，移植后对植皮处进行加压包扎。术后均选用美皮康进行护理包扎，内层美皮康包扎面积大小与创面大小吻合，外层以美皮康包扎面积大于创面1.5cm2为标准进行包扎，1周后更换，更换纱布敷料过程中行常规消毒处理[2]，15d后撕下美皮康敷料。
1.3.1 对照组：给予常规护理。术后健康教育，告知患者及家属密切关注创面变化，给予患者饮食指导，禁忌辛辣刺激食物，多食用一些富含纤维蛋白的食物，避免蘑菇、香菇等生发腥冷的食物。分别在出院后1个月、3个月、12个月进行随访。
1.3.2 观察组：在常规护理的基础上给予优质护理。①心理干预：疏导患者情绪，鼓励患者积极配合治疗，争取早日康复;同时对患者家属进行心理辅导，帮助患者树立治疗信心;②术后换药手法轻柔、与患者亲切交流，让患者感受到更多的关切，同时转移患者注意力;③借助微信等网络平台，给患者及家属传递更多的康复知识，解答患者的疑惑，指导患者以正确方式进行康复训练;④瘢痕瘙痒护理：告知患者采用分散注意力、温水浴、皮肤按摩、冰敷等方式进行瘢痕护理;⑤术后疼痛护理：告知患者术后疼痛发生的必要性，让患者对术后疼痛有一定的心理建设。指导患者进行呼吸放松、冥想、转移注意力等方式缓解术后疼痛。换药过程中注意与患者交谈或告知患者换药同时进行观影、听音乐、看书等活动，减少创面牵拉疼痛;⑥术后伤口护理：告知患者规律换药，并做好敷料保护。指导患者日常活动，洗漱过程中注意保护敷料，保持敷料干燥。讲解日常伤口注意事项，指导患者自我监视伤口恢复情况，有出血、渗液等预兆及时报告，并采取积极处理。分别在出院后1个月、3个月、12个月进行随访。
1.4 观察指标
1.4.1 疼痛程度评价：分别于术后1d和7d采用视觉模拟疼痛评分法（Visual analogue scales，VAS）评价两组患者皮肤移植后供皮区的疼痛情况，以10cm长横线代表患者疼痛程度，“0”端表示无痛，“10”端表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛，越靠近“10”端，表示越疼痛。
1.4.2 伤口愈合时间：观察和记录两组患者术后供区创面完全成活时间，即无皮片浮起及发黑坏死，亦无需进一步换药。
1.4.3 创面愈合质量评价：分别在术后3个月、12个月随访，采用温哥华瘢痕评价量表（Vancouver scar scale，VSS）评价瘢痕情况：分别从色泽、柔软性、厚度、疼痛和瘙痒等五方面观察瘢痕情况，配合玻片按压瘢痕处2秒进行评价。得分范围为0～18分，得分越高，说明瘢痕情况越严重。
1.4.4 术后伤口异常情况：观察和记录术后两组患者供区创面异常情况，如渗液、出血、敷料移位等。
1.5 统计学分析：使用SPSS 18.0进行统计分析。VAS评分、伤口愈合时间及VSS评分为计量资料，采用均数±标准差（x?±s）表示，组内比较使用配对t检验，组间比较使用独立样本t检验。术后伤口异常情况为计数资料，采用卡方检验进行比较。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 ?结果
2.1 兩组疼痛程度比较：术后7d，两组患者VAS评分均低于术后1d，差异具有统计学意义（P<0.01）。术后1d、7d，观察组患者的VAS评分显著低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.01）。
2.2 两组伤口愈合时间比较：观察组患者的伤口愈合时间为（9.54±1.59）d，显著低于对照组的（14.17±2.15）d，组间比较差异具有统计学意义（P<0.01）。
2.3 两组创面愈合质量评价：与术后3个月相比，术后12个月两组患者的VSS评分均下降，差异具有统计学意义（P<0.01）。术后3个月、12个月，观察组患者的VSS评分均显著低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.01）。
2.4 两组术后伤口异常情况比较：观察组患者的异常率为25.00%，对照组为66.67%，组间比较差异具有统计学意义（χ2=12.56，P<0.01）。
3 ?討论
烧伤植皮不仅要承受身体上的创伤，还要承受巨大的心理创伤。传统的护理手段局限于院内，且护理干预时效较短，显然不能满足烧伤植皮患者的需求。优质护理内容丰富、手段多样，兼顾对患者的心理辅导，可有效增进医患关系，能更好帮助患者术后恢复。
烧伤患者同时承受着早期炎症刺激造成原发性疼痛和后期创面清理处置造成的继发性疼痛，其生理和心理健康均严重受损。持续性疼痛可能成为患者焦虑/抑郁的应激源，近25%的烧伤患者出现焦虑症状[3-4]。而烧伤造成的痛觉过敏使得部分患者烧伤后的疼痛可持续数十年甚至更长时间[5]。本研究中，选用VAS作为评价植皮术后患者的疼痛程度评价，观察组采用优质护理术后7d，VAS评分低于术后1d;术后1d、7d，观察组患者的VAS评分显著低于对照组。优质护理全程开展心理干预，可以及时疏导患者发泄不良情绪，增加患者治疗信心。换药引起的疼痛使得患者产生抗拒心理，影响后续治疗[6]。优质护理中换药时手法轻柔、通过聊天转移患者注意力等，有助减少疼痛。呼吸放松、冥想和日常活动等可以减少患者对大腿供皮区伤口疼痛的敏感，提高疼痛阈值。敷料的选择亦关乎着对创面疼痛的减轻程度。既往术后多采用凡士林纱布进行包扎，凡士林具有防止创面和纱布粘连的作用，沈泽等[7]报道，在小儿烧伤护理中，凡士林能有效减轻换药疼痛和降低出血发生率。凡士林油纱虽然是对传统的干性凡士林纱布的改良，且易与创面粘合，植皮术后若创面渗出液较多，也容易变硬形成对创面的二次创伤，增加了术后疼痛[8]。因此传统的敷料不利于术后恢复，术后疼痛仍为患者带来较为严重的心理负担。加之其透气性较差，需要频繁更换，增加了换药时的疼痛。而观察组患者采用的美皮康敷料含有泡沫吸收层和超级吸收层两层吸收层，在充分吸收渗出液的同时不会变硬，其特性符合术后创面包扎所用敷料吸收性/透气性佳、且不形成新的创伤等特点。且使用周期较长，不需频繁更换纱布，减少了换药时对创面的撕扯牵拉作用，故可以有效减少换药带来的疼痛[1]。此外，美皮康形成的微湿环境可以避免创面神经末梢的裸露，减少疼痛刺激的触发[2]。故优质护理的干预联合美皮康促进创面愈合、减少疼痛的作用能够有效降低患者VAS评分。
瘢痕是创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变，当瘢痕生长超过一定的限度，就会发生诸如外形的破坏及功能活动障碍等各种并发症，严重影响患者的生理和心理健康。本研究中采用VSS量表评估伤口愈合及瘢痕形成情况，结果显示：观察组患者的伤口愈合时间显著低于对照组;两组患者术后12个月的VSS评分均比术后3个月低;术后3个月、12个月，观察组患者的VSS评分均显著低于对照组，说明观察组伤口愈合情况较好，瘢痕质量较好。植皮后敷料的选择是影响创面的愈合和远期瘢痕形成的重要因素。术后敷料应具有良好的皮肤组织修复能力和促进创面的肉芽组织生长的作用，术后创面的包扎后才可以促进创面的愈合。湿性愈合理论认为，保持创面的微湿环境，可以减少细胞脱水的发生，保持细胞活性、加快表皮细胞的增殖迁移，促进创面的自然愈合[9-10]。美皮康的双吸收层的结构可形成较明显的湿性环境，表皮细胞得以迅速迁移，创面免疫细胞得以充分发挥作用，加快创面愈合速度，瘢痕形成减少。林静等[11]研究表明，美皮康银敷料治疗超高龄患者感染性Ⅱ、Ⅲ期压疮，可以有效提升创面愈合质量评分。瘢痕的形成与疮面的愈合时间关系密切，李进领等[12]称与传统疗法相比，美皮康可有效缩短压疮愈合时间，减少了瘢痕形成因素。另一方面，优质护理干预给患者提供了详细的院外康复指导和心理辅导。金荣等[13]称，烧伤后的瘢痕内瘙痒可持续6～24个月，患者若不能忍受抓挠可能造成瘢痕恶化。因此在出院后进行定期随访及科学的院外护理可以改善瘢痕形成情况。微信等网络平台的使用，可以远程指导患者如何进行康复训练，提醒患者注意事项，告知患者严禁抓挠创面，避免二次刺激，减少瘢痕因素的产生;温水浴能使患者处于身心放松的状态，减轻瘢痕瘙痒，提高创面质量;按摩手法指导，告知患者及家属局部涂抹液体石蜡，进行按、摩、推、搬、提及捏等手法进行按摩，能增加局部的血液循环，使瘢痕处变得柔软。瘙痒发作时，可通过院外护理诸如看视频、听音乐、与家人聊天等方式来转移患者注意力。而全程的心理辅导能使患者拥有较好的心理状态，一定程度上影响机体的神经内分泌系统，减少组胺、P物质等引起瘙痒物质的释放，有助提高瘢痕质量。
美皮康敷料强大的渗出液吸收力，减少了渗液和出血的发生。优质护理注重加强患者自身的伤口的重视程度，使其参与术后的自我护理和伤口监测，使得伤口在出现异常的第一时间就能得到积极处理。美皮康粘性较好，包扎不易移位，且使用周期长，减少了换药频率，也有利于避免敷料移位[14]。本研究在治疗过程中始终以患者为中心，注重保持敷料的干燥，从护患两方面实施对伤口恢复期间的监护管理能有效预防渗出、出血、敷料移位等异常情况，故观察组的异常情况发生率显著低于对照组，有助于促进患者伤口恢复。
综上所述，美皮康敷料包扎联合优质护理，能有效缓解术后患者的疼痛，促进植皮术后创面的自然愈合，抑制瘢痕形成，异常情况发生率低，值得在临床上推广应用。
[参考文献]
[1]郑小鹏，黄国雨，常菲，等.软聚硅酮敷料联合藻酸钙敷料用于烧伤后皮肤移植供皮区的疗效观察[J].第二军医大学学报，2016，37（11）：
1321-1324.
[2]鲍志渊.软聚硅酮泡沫敷料在白癜风表皮移植术供皮区创面的应用[J].中国卫生工程学，2015，14（3）：277-278.
[3]赵玉玲，汪玥.抑郁和焦虑对烧伤患者生存质量的预测作用研究[J].人民军医，2018，61（6）：536-538.
