A型肉毒毒素注射联合高频电离子治疗腋臭合并局部多汗症的疗效分析
帅秀蓉 袁文周 罗东
[摘要]目的：探究A型肉毒毒素注射聯合高频电离子治疗腋臭合并局部多汗症的临床疗效。方法：将在笔者医院治疗的160例腋臭合并局部多汗症的患者随机分为观察组（n=80）和对照组（n=80），对照组采用高频电离子治疗，观察组在对照组基础上采用A型肉毒毒素注射治疗。比较两组患者腋臭评分、负面情绪和临床疗效。结果：治疗后，两组腋臭评分均降低，且观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）评分均降低，且观察组SDS和SAS评分均低于对照组（P<0.05）。治疗后3个月，观察组总有效率为97.50%，对照组总有效率为91.25%，组间比较差异无统计学意义（P=0.09）。治疗后12个月，观察组有效率为95.00%，高于对照组85.00%，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：A型肉毒毒素注射联合高频电离子在腋臭合并局部多汗症的治疗中具有良好的临床疗效，能够改善腋臭症状，减少患者负面情绪，且治疗效果较为持久。
[关键词]腋臭;局部多汗症; A型肉毒毒素;电离子治疗;负面情绪
[中图分类号]R622 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2019）12-0033-04
Clinical Efficacy of Botulinum Toxin Type A Injection Combined with Electro-ion Therapy in the Treatment of Bromhidrosis with Local Hyperhidrosis
SHUAI Xiu-rong，YUAN Wen-zhou，LUO Dong
（Department of Burn Plastic Surgery，Leshan Hospital of Sichuan Armed Police Corps，Leshan 614000，Sichuan，China）
Abstract： Objective ?To analyze the clinical efficacy of botulinum toxin type A injection combined with electro-ion therapy in the treatment of patients with bromhidrosis and local hyperhidrosis. Methods ?160 patients with bromhidrosis and local hyperhidrosis who were treated in our hospital were divided into the observation group （n=80） and the control group （n=80）. The control group was treated with electro-ion therapy， and the observation group was treated with botulinum toxin type A injection on the basis of the control group. The scores of bromhidrosis， negative emotions and the effective rate were compared between the two groups. Results ?After treatment， the score of bromhidrosis in both groups decreased（P<0.05）， and the score of bromhidrosis in the observation group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. After treatment， the scores of self-rating anxiety scale （SAS） and self-rating depression scale （SDS） decreased in both groups（P<0.05）， and the scores of SDS and SAS in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）. Three months after treatment， the total effective rate of the observation group was 97.50%， and that of the control group was 91.25%， there was no significant difference between the two groups（P=0.09）. After 12 months of treatment， the effective rate in the observation group was 95.00 %， higher than that in the control group （85.00%）， The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion ?Botulinum toxin type A injection combined with electro-ion therapy has a good clinical effect in the treatment of bromhidrosis and local hyperhidrosis， can improve bromhidrosis symptoms， reduce negative emotions， with a long-lasting curative effect.
Key words： bromhidrosis; local hyperhidrosis; botulinum toxin type A; electro-ion therapy; negative emotions
多汗症分为全身性和局部性，局部性多汗症多见于手掌、腋窝及其他皮肤褶皱较多的部位[1]。其中腋窝多汗症大多合并腋臭，两者相互影响，增加了治疗的难度[2]。腋臭患者顶泌汗腺的分泌物，经葡萄球菌等附生微生物作用后产生不飽和脂肪酸，从而发出异常气味[3]。而腋窝处的局部多汗症状为微生物的附生创造了有利条件，腋臭合并局部多汗症的患者常常因为自身异味而导致自卑和交际障碍，严重者还会有明显的焦虑和抑郁倾向[4]。现阶段的治疗方案主要包括药物、射线、激光和手术，其中手术对顶泌汗腺的破坏较为彻底，治疗效果较好[5]。近年来，局部注射和物理治疗途径进一步拓宽，为腋臭合并局部多汗症的治疗提供了新的选择方案。单一运用A型肉毒毒素注射和高频电离子治疗的研究较多，但综合两种疗法以达到更佳治疗效果的研究较少，且较少关注患者焦虑、抑郁等不良情绪。为探究A型肉毒毒素注射联合电离子治疗腋臭合并局部多汗症的临床疗效，本研究对2016年7月-2018年7月160例腋臭合并局部多汗症患者进行对比研究，取得了一定的经验，现报道如下。
1 ?资料和方法
1.1 一般资料：将2016年7月-2018年7月在笔者医院治疗的160例腋臭合并局部多汗症的患者，随机分为观察组（80例）和对照组（80例）。对照组：男21例，女59例;年龄14～46岁，平均年龄为（23.47±5.52）岁;轻度腋臭47例，中度腋臭28例，重度腋臭5例（分级标准：25℃状态下2d未洗澡，着单衣，轻度腋臭为1m内可闻及臭味;中度腋臭为2m内可闻及臭味;重度腋臭为2m外可闻及臭味[6]）;有腋臭遗传病史26例，无腋臭遗传病史54例。观察组：男19例，女61例;年龄15～43岁，平均年龄为（22.23±6.64）岁;轻度腋臭45例，中度腋臭29例，重度腋臭6例;有腋臭遗传病史29例，无腋臭遗传病史51例。两组年龄、性别、腋臭程度和遗传史等一般资料经统计学分析具有可比性（P>0.05）。研究已取得医院医学伦理委员会同意。
1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①具有局部多汗症症状，以腋窝多汗症为主，且合并腋臭表现[7];②腋臭程度：轻度、中度和重度均可;③无手术禁忌，无严重肝肾心肺等系统性疾病;④对研究知情同意。排除标准：①既往接受过腋臭手术者;②腋下存在活动性感染者;③瘢痕体质;④脱毛部位存在文身或对消毒过敏者;⑤已于术前自行腋下脱毛或既往使用肉毒毒素不能耐受者。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组：采用高频电离子治疗。患者取枕手仰卧位，充分暴露腋窝并清洁皮肤，剃毛消毒后用2%利多卡因配以0.1%肾上腺素进行局部浸润麻醉。电离子仪器选用成都维信医疗提供的GDZ 9651B型高频电离子手术治疗仪，电压控制在10～15V，档位调节至短火档，触头选用0.3mm的细触头，顺着腋毛生长方向插入毛根，深度在2～4mm，每个毛根停留0.3s后退出。若患者腋毛较为稀少，破坏毛根时应同时烧灼大汗腺开口处丘疹样凸起。术后加压包扎12h。
1.3.2 观察组：在对照组基础上行A型肉毒毒素注射。电离子治疗同前，对于部分痛觉敏感的患者在电离子治疗结束后可再次补充表面麻醉，均匀涂抹复方利多卡因软膏（生产厂家：同方药业集团有限公司;国药准字：H20063466;规格：10g/支），保鲜膜覆盖50min待麻醉起效后，注射A型肉毒毒素（生产厂家：兰州生物制品研究所有限责任公司;国药准字：S10970037;规格：100U/支）。具体方法如下：按照100U配比4ml生理盐水进行稀释，吸入1ml的注射器备用。清除多余复方利多卡因软膏，标记注射范围（超过腋毛分布区2cm为宜），采用亚甲蓝标记各个注射点，消毒后进行局部皮内注射，各个注射点间距约为1.0～1.5cm（见图1）。单侧注射量控制在75U以内。注射结束后，冰敷并压迫10min。术后加压包扎12h。
1.4 观察指标
1.4.1 腋臭评分：根据患者腋臭程度进行评分，采用5级评分法，0分表示活动后无腋臭;1分表示活动后轻度腋臭;2分表示活动后明显腋臭;3分表示静止状态下明显腋臭;4分表示静止状态下严重腋臭，但尚未影响正常社交;5分表示严重腋臭，影响社交[8]。治疗后3个月进行评估。
1.4.2 负面情绪：采用焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）评价患者负面情绪严重程度，SAS和SDS均为20个条目，采用问卷调查的方式对患者情绪进行评估，满分100分。得分越高表示焦虑/抑郁越严重。治疗后3个月进行评估。
1.5 疗效判定标准：治疗后3个月和12个月，均进行疗效评估。痊愈：紧贴腋窝不能闻及腋臭;显效：仅患者本人可闻及腋臭，或旁人闻及轻微腋臭，较治疗前明显好转;无效：腋臭情况无改善。总有效率=（痊愈+显效）例数/总例数×100%。
1.6 统计学分析：采用SAS 9.2进行数据分析。腋臭评分、SAS和SDS评分为计量资料，采用（x?±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用t检验。有效率为计数资料，比较采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 ?结果
2.1 两组疗效比较：观察组治疗3个月后总有效率为97.50%，对照组总有效率为91.25%，组间比较差异无统计学意义（χ2=2.94，P=0.09）。观察组治疗12个月后总有效率为95.00%，对照组总有效率为85.00%，组间比较差异有统计学意义（χ2=4.44，P=0.035）。见表1。
2.2 两组治疗前后腋臭评分比较：两组患者治疗前腋臭评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的腋臭评分均显著下降，且观察组显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组SAS和SDS评分比较：两组患者治疗前的SAS和SDS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组SAS和SDS评分均显著下降，且观察组显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 ?讨论
目前手術清除顶泌汗腺仍是腋臭合并局部多汗症的主要治疗方法，但手术愈合较为缓慢，且腋窝皮肤褶皱较多，切口感染发生率较高，伤口愈合不良还易导致瘢痕挛缩，严重影响患者腋部美观[9]。因此，探究新的腋窝微创治疗方案具有重要的临床意义。A型肉毒毒素是近年来医学美容领域重要的注射产品[10]。电离子治疗能够通过电场作用达到凝固和破坏组织的作用，本研究综合两种方案的优点对腋臭合并局部多汗症患者进行治疗，取得了较好的效果。
轻微的腋臭一般仅需在日常生活中重视腋窝清洁卫生即可，而选择就诊者往往腋臭发展较为严重，减少患者腋臭异味是治疗的终极目标[11]。本次治疗前后比较发现，两组患者腋臭评分均显著降低，且观察组腋臭控制效果更好，腋臭评分低于对照组。高频电离子手术治疗仪触头进入毛根后，在强大的电场作用下与周围组织形成极小的气隙，促使气体分子分离后产生等离子火焰。等离子火焰的最高温可达3 000℃以上，强力的高温作用下组织迅速气化消散，形成气化层，对顶泌汗腺起到直接破坏作用[12]。气化层的温热作用还具有凝固效应，凝固层可以自行起到止血和保护下层组织的作用，进一步强化治疗效果[13]。顶泌汗腺正常结构被破坏，分泌功能随之下降，腋臭情况得以有效改善，故而与治疗前比较腋臭评分降低。但顶泌汗腺属于属管状腺，多处在深部组织，电离子治疗过程中难以准确把握触头深度，物理性破坏的深浅度和范围难以掌握[14]。加之顶泌汗腺数量较多，分布范围广且具有随机性，电离子治疗过程难以对所有顶泌汗腺和毛根进行破坏，因此对照组可能存在清除不彻底的情况。观察组在此基础上进行A型肉毒毒素注射，利用A型肉毒毒素的毒性作用，使得顶泌汗腺进一步萎缩退化，减少分泌物[15]。电离子治疗后残余的顶泌汗腺也在A型肉毒毒素的作用下被破坏，总体的汗腺泌汗功能下降，附生微生物数量随之降低，其产生的不饱和脂肪酸减少后，腋臭评分进一步降低[16]。
由于部分患者存在复发情况，本研究在治疗后3个月和12个月均进行疗效评估，结果显示治疗3个月后两组患者有效率均较高，近期疗效相近;治疗12个月后观察组有效率由97.50%下降至95.00%;对照组由91.25%下降至85.00%，观察组有效率高于对照组。电离子治疗后短期内腋窝区顶泌汗腺大面积破坏，产生凝固性坏死，腋臭症状得以控制[3]。但腋臭合并局部多汗症的部分患者具有腋毛密集表现，电离子烧灼区域周围可能存在部分残余的汗腺组织，在治疗后生理功能逐渐恢复后可继续产生大量分泌物[17]。因此对照组有效率有逐渐降低的趋势，部分患者开始出现术后反弹。观察组在此基础上进行A型肉毒毒素注射，注射前用亚甲蓝标记注射范围和注射点，避免治疗遗漏。A型肉毒毒素属于神经毒素，进入腋下皮肤后作用于周围神经胆碱能末梢，抑制乙酰胆碱（Acetylcholine，ACh）的释放[18]。汗腺功能主要受到胆碱能神经支配，ACh释放减少后，顶泌汗腺逐渐萎缩，汗液分泌也随之减少，该过程主要有以下3个步骤：①结合阶段：A型肉毒毒素选择性的结合于胆碱能神经末稍受体;②定位阶段：与受体结合后A型肉毒毒素在细胞吞噬作用的辅助下进入靶细胞，发生毒素的内转;③麻痹阶段：与不同底物作用后，引起钙离子介导过程异常，导致ACh释放障碍，在毒素的神经麻痹作用下汗腺分泌功能降低[19]。由于联合应用A型肉毒毒素和电离子治疗的观察组汗腺破坏更彻底，且A型肉毒毒素对汗腺分泌具有较长的持续抑制作用，因此观察组疗效更佳持久。
尽管腋臭合并局部多汗症无肉眼可见的外貌性缺陷，但腋臭导致的异味对大多数患者具有较为严重的心理负担，严重者可能影响患者自信心和人际交往，进而出现一系列负面心理情绪。本研究重点关注患者焦虑和抑郁情况，结果显示治疗后随着腋臭情况的改善，两组患者SDS和SAS评分均降低，且观察组低于对照组。SDS和SAS均以50分为临界值，治疗后观察组均低于50分，焦虑和抑郁的风险较轻，对照组SAS评分为（54.26±11.17）分，SDS评分为（54.21±11.11），仍存在较轻的不良情绪，可能与对照组中有部分患者出现疗效反弹有关。在腋臭合并局部多汗症的治疗中，关注临床疗效的同时，也应加强对患者心理状态的评估，针对已经出现的负面情绪及时疏导和排解，以达到身心治愈的目的。
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[收稿日期]2019-03-21
本文引用格式：帅秀蓉，袁文周，罗东. A型肉毒毒素注射联合高频电离子治疗腋臭合并局部多汗症的疗效分析[J].中国美容医学，2019，28（12）：33-36.
