局部皮瓣移植在小儿耳前瘘管切除术后创面修复中的应用
杨娜 柳荫 周钦 孟兆雪 赵振鹿
[摘要]目的：探究局部皮瓣移植应用于小儿耳前瘘管切除术后创面修复的治疗效果。方法：选取2016年2月-2019年2月于笔者医院小儿耳鼻喉科就诊的70例小儿耳前瘘管患儿，按照随机数字表随机分为观察组和对照组。观察组35例，小儿耳前瘘管切除术后创面应用移植皮瓣修复;对照组35例，小儿耳前瘘管切除术后常规缝合治疗。对比两组治疗后的恢复时间、患儿心理状态、生活质量评分和不良反应发生情况。结果：治疗后，观察组脓肿愈合时间、住院时间、SAS评分、SDS评分和复发率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论：手术切除后采用局部皮瓣移植修复相对于单一小儿耳前瘘管切除术，术后修复效果更好，减少了术后脓肿发生率，提高了患儿生活质量，减少了术后复发率。
[关键词]耳前瘘管切除术;局部皮瓣移植;术后恢复;生活质量;负性情绪
[中图分类号]R635 ? [文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2019）12-0043-03
The Application of Local Skin Flap Transplantation in the Repair of Wounds after Anterior Auricular Fistulectomy in Children
YANG Na，LIU Yin，ZHOU Qin，MENG Zhao-xue，ZHAO Zhen-lu
（Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Xuzhou Children's Hospital，Xuzhou 221000，Jiangsu，China）
Abstract： Objective ?To explore the therapeutic effect of local skin flap transplantation in children after anterior auricular fistula resection. Methods ?Seventy children with preauricular fistula between February 2016 and February 2019，according to random number table， they were randomly divided into the observation group and the control group. In the observation group， 35 cases were repaired with skin flap after anterior auricular fistula resection. In the control group， 35 cases were treated with routine suture after resection of preauricular fistula. The recovery time， psychological state， quality of life score and adverse reactions were compared between the two groups. Results ?After treatment， the abscess healing and hospitalization time， SAS score， SDS score and recurrence rate in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of physical function， psychological function， social function and material life in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion ?Compared with the single removal of preauricular fistula in children， the local skin flap transplantation after the operation has a better effect， reduces the incidence of postoperative abscess， improves the quality of life of children， and reduces the recurrence rate.
Key words： anterior auricular fistula resection; local skin flap transplantation; postoperative recovery; quality of life; negative emotion
小儿耳前瘘管是小儿耳鼻咽喉科常见的一种耳部畸形，与胚胎时期在母体内发育不良有密切关系，形成耳廊的第一、二鳃弓的6个小丘样结节融合不良或第一鳃裂封闭不全所致[1-2]。可发生在一侧，也可见于两侧，分为单纯型、感染型和分泌型。瘘管口90%左右位于耳轮角前。其盲管多有分支，瘘管壁为层鳞状上皮，管腔内积有脱落的上皮及角化物，可因腐败而排出腐乳状带臭味的分泌物[3]。其中单纯型终生不发生感染，可不必手术。若发作一次感染，便会有反复发作的可能，只能进行手术治疗[4]。但值得注意的是，临床上只根治疾病，对于术后患儿的切除创面关注较少，其创面易发瘢痕和遗留术后痕迹，既易发感染，又影响美观，对患儿的心理和正常生活产生影响[5]。局部皮瓣移植是耳鼻喉科较为常用的手术方法，对于患者局部切除导致的暴露皮肤缺损有良好的修复效果。因此，本研究主要针对患者的术后恢复要求，采用局部皮瓣移植對患者创面进行整形修复，获得了较好的治疗效果和反馈，现报道如下。
1 ?资料和方法
1.1 一般资料：选取2016年2月-2019年2月于笔者医院小儿耳鼻喉科就诊的70例小儿耳前瘘管患儿作为研究对象，按照随机数字表随机分为观察组和对照组。观察组35例，男性20例，女性15例;年龄0～10岁，平均年龄为（5.91±2.52）岁;均为单耳发病，左侧19例，右侧16例;单纯切除术后局部复发者17例，单纯切开排脓后感染或瘢痕形成者12例，切除术后复发合并耳前肉芽肿或瘢痕者6例。对照组35例，男性17例，女性18例;年龄0～11岁，平均年龄为（5.43±2.31）岁;均为单耳发病，左侧21例，右侧14例;单纯切除术后局部复发者14例，单纯切开排脓后感染或瘢痕形成者13例，切除术后复发合并耳前肉芽肿或瘢痕者8例。两组患儿年龄、临床一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究方案已经通过医院医学伦理委员会审核批准。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准：①非瘢痕体质者;②经过耳前瘘管切除术后溃口久不愈合者;③未存在活动性炎症反应或皮肤肿瘤者;④对抗生素无过敏史者。
1.2.2 排除标准：①大于3岁或小于14周岁者;②患有心血管疾病者;③既往发作浸润或脓肿区已超过窦区外者[6];④严重脏器疾病，免疫缺陷者及其他严重疾病者。
1.3 治疗方法：对患儿进行3～5d术前常规抗生素抗炎治疗，保护瘘口，用5%碘伏进行消炎处理。术时使用基础全身麻醉加局麻。对患处进行清洁消毒，沿耳轮脚瘘口周围和耳前感染区域附近切开，切口到达筋膜层后找到瘘管，钳夹住瘘口，防止分泌物对周围组织污染。随后清除耳后感染灶内的肉芽及瘢痕组织。对照组到此术毕，进行抗菌素液和双氧水灭菌消毒并缝合;在此基础上，观察组在清除感染灶后，根据事先画好的切口线切开皮瓣边缘线，沿着筋膜自切口边缘向着病灶部位切除，减少对皮瓣基底血管的损伤。根据皮肤缺损位置、面积大小，在创面前或下部取桥型皮肤转移至病灶区域，设计原则是取瓣靠近病区，面积合理，位置隐蔽，造型美观。将皮瓣置于被移植区后，先于皮瓣远离病灶区的外侧向内做推进减张缝合，使皮瓣向缺损侧推进，随后将皮瓣向内推进，将其与皮肤缝合，关闭缺损。后用抗菌素液和双氧水冲洗术腔，进行缝合切口，加压包扎。其中，皮瓣的设计以瘘管与感染灶的位置为依据，可分为3种类型：①瘘管口及感染灶分别处于耳轮脚前部及瘘口前方，行双梭形切口，制作“桥形”皮瓣;②瘘管口及感染灶分别处于耳轮脚前部、瘘口下方的，行瘘口周小梭形切口，切除病灶同时制作三角瓣;③瘘管口及感染灶分别处于耳轮脚、耳轮脚前部者，行横梭形切口，切除病灶同时制作单三角瓣。
1.4 观察指标
1.4.1 恢复时间：记录两组患者的脓肿愈合时间及住院时间。
1.4.2 心理状态评分：分别采用焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）与抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）评估[7]，患儿及家属自评，评定结束后，将20个项目的各个得分相加即得，再乘以1.25以后取得整数部分，就得到标准分，总分为100分，分数越高代表患儿焦虑、抑郁情绪越高。低于50分为心理状态良好，50～59分为轻度焦虑/抑郁，60～69分为中度焦虑/抑郁，69分以上则为重度焦虑/抑郁。
1.4.3 生活质量评分：为患儿接受治疗后，患儿及家长对其生活质量的躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活进行评分，包括4个等级：不满意（1～30分），感觉一般（30～60分），满意（60～80分），非常满意（80～100分）[8]。
1.4.4 复发及不良反应情况：记录复发、疼痛、耳廓软骨膜炎的发生率。采用数字疼痛分级法（Numerical rating scale，NRS）[9]记录患儿疼痛数据。0：无痛;1～3：轻度疼痛;4～6：中度疼痛;7～10：重度疼痛。
1.5 统计学分析：使用SPSS 21.0软件进行统计学分析。其中，计量资料使用均数±标准差表示（x?±s），治疗前后比较使用配对t检验，组间比较使用独立样本t检验。计数资料使用卡方检验进行比较。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 ?结果
2.1 两组恢复时间比较：观察组脓肿愈合时间、住院时间均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患儿心理状态评分比较：治疗前，两组SAS、SDS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患儿的SAS、SDS评分均降低，观察组SAS、SDS评分低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组生活质量评分比较：治疗前，两组躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组躯体功能、心理功能、社功能、物质生活评分均升高，且观察组各项评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.4 两组患儿复发率及不良反应发生情况比较：观察组复发率为2.86%低于对照组的20.00%，差异具有统计学意义（P0.05）。
3 ?讨论
小儿耳前瘘管主要为先天性疾病，在母体中正常儿童鳃裂闭合后会消失，但部分胎儿的鳃裂会不完全闭合，因此形成先天性耳前瘘管[10]。少数患者因为皮损较大易复发感染引起病情反复发作，使手术操作也更为复杂[11-12]。局部皮瓣移植作为一种新的治疗手法，多应用于肌腱、血管、神经等组织裸露的创面修复和器官再造上，按照病灶部位的需要，就近选取患者自体皮肤进行移植，在疑难创面修复和功能重建上有着独特的优势，既修复了缺陷，也最大限度地保留了取皮部位的完整性。具有外形美观、弹性适中和不影响病灶部位生理功能的特点。因此本研究將其应用到耳前瘘管术后创面的修复上，起到了很好的治疗效果[13]。
首先，根据本研究数据得知，经过局部皮瓣移植的患儿，脓肿愈合时间、住院时间均低于对照组。局部皮瓣移植作为临床上改善创面感染最可靠的一种手段[14]，对于一些无深部组织暴露的创面，可以将患者自身的皮肤连带皮下组织移植到患处，成活率高，而且在患处周围取瓣，外观以及功能等角度上皮瓣和创面皮肤在性质上类似，而且皮瓣也有良好的血管条件，易于吻合，自体皮肤接触基底组织吸收营养，增加了移植成功率，减少了患者脓肿愈合时间，缩短了患者病程[15]。
其次，经过局部皮瓣移植术修复的患儿的复发率显著低于对照组。局部皮瓣移植术中，着重保护皮肤的血运功能，取瓣是将皮下肌肉部分进行保留[16]。局部皮瓣移植的一大重要功能之一，就是利用功能良好的皮肤，为受术区域进行正常供血，两者的营养血管要充分吻合，可以显著降低瘘管的炎性复发[17]。因此需要施术者在局部皮瓣移植时，确保在完全清理感染灶周围感染组织和肉芽组织前提下，尽可能多地保留病灶区的皮下组织和真皮层，这样有利于移植皮瓣的存活，若有血管阻塞则会导致手术失败[18]。
最后，由研究可知，局部皮瓣移植患儿的生活质量评分和心理状态评分也得到了显著提高。这说明局部皮瓣移植手术不仅提高了病灶的修复率，同时也能提高由于术后创面影响的外在形象问题[19]。局部皮瓣移植为一种微创手术，极大地保留了皮肤完整性，且手术切口于耳轮缘，方向与前缘弧度相同，更加隐蔽，可以使术后的瘢痕不易察觉，同时也减少了出血。在局部皮瓣移植过程中，手术操作者应根据病变部位面积，采用耳边薄厚适中的皮肤，避免臃肿的情况，减轻瘢痕，避免邻近器官变形，提高美观性[20]。
综上所述，局部皮瓣移植作为改善外形最可靠和理想的修复手段，在修复小儿耳前瘘管术后的创面上起到了极大的作用，既缩短了疗程，也减轻了患者痛苦，提升了患者的自信，改善了患者的生活质量，值得在临床上应用推广。
[参考文献]
[1]孙旭鸯，刘晓华，陈婷婷，等.先天性耳前瘘管感染期患者的疗效研究[J].中华医院感染学杂志，2017，27（23）：5449-5451，5490.
[2]温莹莹，孙宇，孔维佳.重视基因诊断在鳃耳肾综合征中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018，32（16）：1226-1231.
[3]王志远，赵海，姜美妍，等.47例感染性先天性耳前瘘管患者分泌物细菌培养及药敏学分析[J].中华耳科学杂志，2018，16（4）：543-547.
[4]郝春艳，刘红宇，张贵，等.不同换药方式应用于耳前瘘管感染脓肿切开术患者的临床应用效果研究[J].中华医院感染学杂志，2017，27（6）：1352-1354，1362.
[5]王亚芳，苏金柱，宋英鸾，等.儿童先天性耳前瘘管伴耳后感染16例误诊分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，31（5）：388-389.
[6]蒋治远，游晓波，蔡震，等.局部皮瓣在二期修整再造鼻翼中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2018，32（1）：55-58.
[7]程肖芳，于长禾，李多多，等.中国式疼痛诊疗模式发展探析[J].中华中医药杂志，2018，33（12）：5485-5489.
[8]曹林，沈丽华.焦虑症患者生活质量评分与血清中神经肽Y表达的相关性[J].中国老年学杂志，2018，38（9）：2175-2176.
[9]谢海，李艳，吴多志，等.瞳孔直径变化对术后疼痛评估的价值[J].
临床麻醉学杂志，2016，32（2）：134-138.
[10]Tian H，Zhong C.Postoperation of preauricular fistula cellulitis caused by methicillin-resistant staphylococcus aureus infection[J].J Otol，2018，13（3）：111-113.
[11]Unzaki A，Morisada N，Nozu K，et al.Clinically diverse phenotypes
and genotypes of patients with branchio-oto-renal syndrome[J].J Hum Genet，2018，63（5）：647-656.
[12]Guo J，Zhan R，Ren Y，et al.The hybrid technical management of large and complicated traumatic arteriovenous fistula of preauricular region[J].J Craniofac Surg，2018，29（2）：432-436.
[13]Zhu XL，Liu F，Jin XC，et al.Application of three-dimensional ultrasound for diagnosis of congenital preauricular fistula[J].Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi，2017，52（10）：771-773.
[14]Piccioni M，Bottazzoli M，Nassif N，et al.Intraoperative use of fibrin glue dyed with methylene blue in surgery for branchial cleft anomalies[J].Laryngoscope，2016，126（9）：2147-2150.
[15]李剛刚，许美凤，谭宣丰，等.单蒂推进皮瓣修复颊部内侧手术后皮肤缺损的疗效观察[J].中国皮肤性病学杂志，2019，33（3）：355-358.
[16]黄娜，文辉才，付建华，等.改良菱形皮瓣在面部皮肤软组织缺损
修复中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2019，33（2）：207-211.
[17]常树森，唐修俊，魏在荣，等.接力皮瓣修复耳廓及供瓣区皮肤软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2019，33（1）：66-69.
[18]郭芳芳，宁官森.经重睑切口的上睑旋转皮瓣矫正轻中度内眦赘皮疗效观察[J].中国修复重建外科杂志，2019，33（2）：203-206.
[19]洪鹏宇，高陆，邱冠华，等.前臂皮瓣与股前外侧皮瓣修复口腔癌术后缺损临床研究[J].口腔医学研究，2019，35（1）：46-50.
[20]徐洲，汪涛，王珮华，等.耳后皮瓣急诊即刻修复耳轮部分缺损的临床应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019，33（2）：103-105.
[收稿日期]2019-04-26
本文引用格式：杨娜，柳荫，周钦，等.局部皮瓣移植在小儿耳前瘘管切除术后创面修复中的应用[J].中国美容医学，2019，28（12）：43-45，82.
