我国住院医师规范化培训的发展与展望
◆摘? 要：概述我国住院医师规范化培训发展历程和现状，探讨住院医师培训发展方向。医学教育是一个终身的连续教育过程，包括医学院校教育、毕业后医学教育和继续医学教育。住院医师规范化培训（以下简称“住培”）是指医学专业毕业生在完成医学院校教育后，以住院医师身份在经认定的培训医院接受以提高临床能力为主的系统性、规划化培训。住培是毕业后医学教育重要组成部分，在医学教育中起着承前启后的重要作用，是培养合格临床医师的必经途径。
◆关键词：住院医师;医师培训;规范培训
一、国际住院医师培训发展历程与现状
19世纪中期，德国柏林大学的Langenbeck教授率先提出住院医师培训的思想，要求对医学毕业生进行系统培训，并率先试点实施。1889年，美国的 Halsted教授借鉴德国模式，在约翰·霍普金斯医院开设了第一家住院医师培训基地。20世纪初，弗莱克斯纳对美国医学教育进行调查研究，并于1910年发表了《美国和加拿大医学教育：弗莱克斯纳报告1910》，在美国掀起了一场以住院医师培训为核心的现代医学教育改革，推动世界开启现代医学教育之门的同时，使美国成为现代医学教育改革的引领国。经历了100多年的探索和西方发达国家半个多世纪的应用、推广和完善，住培制度现如今已被世界各国认可。国际上许多发达的国家和一些发展中国家都已经建立了体系合理、管理规范、标准统一的住院医师规范化培训。
21世纪初，医学教育经历了重大革新：从基于结构和过程的医学教育转化胜任力导向医学教育。胜任力导向的医学教育是指运用结构化的核心胜任能力框架，以结果为导向来设计、实施与评量的医学教育方式;是第3代医学教育改革的核心内容。美国、英国、加拿大等国均构建了以胜任力为导向的住院医师培训框架体系，在培训基地认证与监管、培训内容与标准、考核与评价等各方面都有明确而细化的规定，以期培养同质化的、能独立行医的临床医师。
二、我国住院医师培训发展历程
1.萌芽阶段
我国住院医师培训的历史可以追溯到1921年北京协和医学院“24小时住院医师负责制和总住院医师负责制”。这个模式以美国约翰·霍普金斯模式为蓝本，对我国住院医师规范化培训具有奠基性意义。1949年后，我国住院医师规范化培训经历了一个漫长而曲折的发展历程。
2.探索阶段
1979年9月，卫生部出台了《高等医学院附属医院住院医师培养考核试行办法》，要求高等医学院结合实际情况研究试行。随后浙江、北京、上海、天津等地依次开始进行住院医师培训的试点工作。经过试点，积累了住院医师培训的经验并进行推广。
卫生部于1993年发布《临床住院医师规范化培训试行办法》，开始探索建立和实施住院医师规范化培训制度。1995年发布《临床住院医师规范化培训大纲》，开始“3+2模式”的住院医师培训，即3年临床二级学科的基础培训后再进行2年三级学科的培训。1999年出台了《执业医师法》，建立医师资格考试制度和医师执业注册制度，医师行业进入依法准入阶段，进一步推动了住院医师培训的发展。
2003年，衛生部科教司牵头组织开展了“建立我国专科医师培训与准入制度研究”的课题研究，开启了专业医师培训的探索。并于2006年出台《卫生部专科医师培训暂行规定（征求意见稿）》扩大专科医师培训试点工作。到2009年5月，全国16个省、19所高校、100家医院1113个基地参与了专科医师培训试点工作。
3.发展阶段
随着人们对医疗服务需求的不断增加，以及国家各项制度的发展，原来的住院医师培训制度已经不能满足新时期的人才培养需求。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出要建立住院医师规范化培训制度。2011年，原卫生部印发《医药卫生中长期人才发展规划》，提出要实施医师规范化培训工程。住培成为国家医改和人才建设的基础性工作，我国住培制度的发展进入了快速的上升期。
4.完善阶段
经过二十余年的探索和实践，2013年12月底原国家卫计委等7部门联合印发《关于建立住院医师规范化规范化培训制度的指导意见》，正式在全国启动住院医师规范化培训制度，对规培制度内涵、招收对象、培训模式、培训体系、培训基地、培训内容、考核认证、使用激励等作出了一系列顶层设计，并将其作为深化医改、建立分级诊疗制度、推进健康中国建设的重要任务，在全国全面实施。在中国医学教育史上具有里程碑意义。
2015年底原国家卫计委等八部门发布了《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》，开始推进“5+3+X”的医师培训模式的试点改革工作，即在5年医学类本科教育和3年住院医师规范化培训后，再进行2-4年的专科医师规范化培训，旨在培养有良好的医疗保健通识素养、扎实的专业素质能力、基本的专科特长和相应科研教学能力的临床医师。专培和住培紧密衔接，形成了完整的毕业后医学教育体系。
经过6年多的发展，我国住培取得了突飞猛进的发展，极大地促进了我国医疗质量的整体提升。各培训基地基本已完成住培制度建设和体系建设，正大力推进质量内涵建设。2019年住培高峰论坛会议，中国医师协会会长张雁灵说：“世界上规模最大的住培体系基本健全，具有中国特色的住培实践成功有效运行。”
三、我国住培现状和发展对策
当前我国住培工作取得了明显的成效，极大地促进了我国医疗质量的整体提升，但仍然存在一些问题。在完善模式、健全机制、提高质量等方面，与发达国家的住培体系还有较大差距，面临诸多严峻挑战。
在培训招收上，单位人、社会人与专硕研究生并存，满足不同类型人员的培训需求。但随着培训制度推进，逐渐出现一些问题。单位人先定专业、再培训，缺乏培训的积极性和主动性，影响培训质量。专硕研究生的培养与住培衔接不充分，培训时间无法充分保障，临床实践能力训练不足。
在培训考核方面，构建了过程考核、出科考核、年度考核、结业考核及调查问卷共同构成的住院医师综合能力评价体系，为建立科学完整的住院医师能力评价体系奠定了良好基础。然而目前的考核评估体系注重结果，缺乏对核心能力评估的形成性评价和反馈以及客观有效的评价工具。
在基地认证方面，制定基地认定标准并加大对住培基地评估和监管力度，通过综合评估、专业评估和飞行检查“三位一体”评估方式进行实施评估，但尚未建立完善的认证机制和体系。
胜任力导向的住培体系是住培质量建设的标杆。2018年，中国住院医师培训精英教学医院联盟借鉴美国毕业后医学教育认证委员会的核心胜任力模型，提出首个中国住院医师核心胜任力框架：职业素养、知识技能、病人照护、沟通合作、教学能力和终生学习。根据此框架完善住培认证制度、修订住培内容和标准、构建考核评估体系，推进核心胜任力标准在具体培训中落地，并根据运行后情况持续改进完善。
我国的住培制度和体系在短期内建成并初现成效，目前仍在不断完善中。我们在借鉴国外构建住培体系的经验时，还需要密切结合我国的国情，以推动我国胜任力导向的住培体系的构建，达到国际化、标准化、制度化，甚至在更多些方面走在国外发达国家前面，满足人民群众的健康多样化、多元化和个性化的需求。
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作者简介
万姗姗（1987.11—），女，汉族，浙江，研究生，浙江大学医学院附属邵逸夫医院，研究方向：毕业后医学教育。
