ERAS理念下护理对鼻中隔偏曲矫正术患者麻醉苏醒情况及疼痛的影响
顾岳 郑岩
[摘要]目的：探究加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念下护理对鼻中隔偏曲矫正术患者麻醉苏醒情况及疼痛的影响。方法：选取2016年2月-2018年5月在笔者医院耳鼻咽喉头颈外科就诊的90例鼻中隔偏曲患者，随机分为常规组（45例）和ERAS理念组（45例）。所有患者均行鼻中隔矫正术治疗。常规组给予常规护理，ERAS理念组则给予基于ERAS理念的护理。两组均护理至出院。观察并比较两组的拔管时间、定向力恢复时间、不同时间点的视觉模拟评分（Visual analogue score，VAS）、生活质量及并发症。结果：ERAS理念组的拔管时间、定向力恢复时间、术后12h、术后24h、术后48h的VAS评分均显著低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。ERAS理念组在饮食、睡眠、心理状态、疾病认知、治疗态度上的生活质量评分均显著高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。ERAS理念组并发症发生率为8.89%，显著低于常规组的33.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：基于ERAS的护理干预能够有效改善鼻中隔矫正术患者麻醉苏醒情况及术后生活质量，降低疼痛程度及并发症发生率，值得推广。
[关键词]加速康复外科理念;护理干预;鼻中隔偏曲矫正术;麻醉苏醒情况;疼痛;生活质量;并发症
[中图分类号]R473.6? ? [文献标志码]B? ? [文章编号]1008-6455（2020）02-0138-04
Abstract： Objective? To explore the influence of nursing under the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） on anesthesia recovery and pain of patients undergoing nasal septum deviation correction. Methods? From February 2016 to May 2018， 90 patients with nasal septum deviation were selected and randomly divided into the conventional group （45 cases） and the ERAS concept group （45 cases）. All patients were treated with septoplasty. The conventional group received conventional care while the ERAS concept group received care based on ERAS concept. Both groups were nursed to discharge. The extubation time， directional force recovery time， visual analogue scale（VAS）， quality of life and complications in the two groups were observed and compared. Results? The extubation time， directional force recovery time， scores of VAS of 12h， 24h and 48h after operation in the ERAS concept group were significantly lower than those in the conventional group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The scores of quality of life in diet， sleep， psychological state， disease cognition and treatment attitude in the ERAS concept group were significantly higher than those in the conventional group（P<0.05）. The incidence of complications in the ERAS concept group was 8.89%， significantly lower than 33.33% in the conventional group（P<0.05）. Conclusion Nursing intervention based on ERAS can effectively improve anesthesia recovery and postoperative quality of life of patients undergoing nasal septum correction， reduce pain degree and complication rate， and is worthy of promotion.
Key words： enhanced recovery after surgery; nursing intervention; correction of deviation of nasal septum; anesthesia recovery; pain; quality of life; complication
鼻中隔偏曲是指由于鼻外傷、发育异常、鼻腔或鼻窦肿瘤等使鼻中隔偏向一侧或两侧均偏曲的一种疾病[1]。主要治疗方法有药物治疗、手术治疗，但前者只能在一定程度上治疗早期症状，效果欠佳，手术治疗较普遍[2]。但术中麻醉药物的使用、术后疼痛、鼻腔填塞等带来的不适仍然困扰患者，不利于术后康复。通过相应的护理措施减轻不适程度、缩短不适持续时间对鼻中隔偏曲矫正术患者具有重要临床意义[3]。快速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是由外国科学家所提出的一种临床理念，在欧美国家医疗机构的骨科围术期管理中已经大量应用，现已被我国科学家引进并应用于多种外科手术的临床护理过程中，有助于提高护理质量，但基于ERAS理念的护理尚未得到推广，且不同层次医院的应用情况参差不齐，关于其在鼻中隔偏曲矫正术中的应用研究报道亦甚少[4-5]。鉴于此，本研究以2016年2月-2018年5月在笔者医院耳鼻咽喉头颈外科行鼻中隔偏曲矫正术治疗的患者为研究对象进行对比性研究，旨在为其术期护理干预措施的选择提供新的方向，现报道如下：
1? 资料和方法
1.1 一般资料：选取2016年2月-2018年5月在笔者医院耳鼻咽喉头颈外科就诊的鼻中隔偏曲患者，总共90例，按随机数字法分为常规组（45例）和ERAS理念组（45例），所有患者及其家属均知情同意，并经医院医学伦理委员会同意。常规组：男性29例，女性16例;年龄34～48岁，平均年龄（40.18±3.16）岁;偏曲形式：嵴突偏曲者7例，S型偏曲者11例，距状突偏曲者5例，C型偏曲者15例，复合偏曲者7例;偏曲部位：后位偏曲10例，前位偏曲9例，高位偏曲13例，其余形态各异的鼻嵴突和距状突偏曲13例。ERAS理念组：男性27例，女性18例;年龄36～49岁，平均年龄（41.39±3.06）岁;偏曲形式：嵴突偏曲者8例，S型偏曲者13例，距状突偏曲者4例，C型偏曲者14例，复合偏曲者6例;偏曲部位：后位偏曲11例，前位偏曲8例，高位偏曲15例，其余形态各异的鼻嵴突和距状突偏曲11例。两组性别、年龄、偏曲形式、偏曲部位等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准：①符合鼻中隔偏曲的相关诊断标准以及临床症状表现，并经影像学检查确诊[6];②均经药物治疗无效，然后行鼻中隔偏曲矫正术者;③临床资料完整，无鼻部手术史患者，年龄20岁以上，60岁以下的成年人;④意识清醒，无精神障碍性疾病，具有独立活动的能力;⑤美国麻醉医师协会分级Ⅰ级或Ⅱ级[7];⑥无哮喘但可伴过敏性鼻炎。
1.3 排除标准：①遗传性鼻中隔偏曲者;②鼻中隔矫正术失败者;③伴有传染性疾病或严重器质性疾病或器官病变者;④3个月内参与其他研究实验或由于不可控因素不得不退出研究者;⑤伴有慢性鼻窦炎、鼻息肉等其他鼻部疾病者;⑥伴有家族性肿瘤病史、恶性肿瘤者。
1.4 方法
1.4.1 鼻中隔矫正术：所有患者均行鼻中隔矫正术治疗。气管插管全身麻醉，于双侧鼻腔进行表面麻醉（丁卡因、肾上腺素棉片），于左侧鼻腔鼻中隔前端黏膜交界位置做一个切口（C型）切开黏膜，暴露左侧鼻中隔的3条张力线，分离双侧鼻中隔黏骨膜，分离筛骨垂直板前缘的骨质、鼻中隔软骨、偏曲犁骨交界，咬除筛骨垂直板前端0.5cm、偏曲犁骨，切除（垂直長条形，0.5cm宽）鼻中隔软骨下端，游离对侧鼻中隔软骨，使鼻中隔软骨和上颌骨鼻嵴的连接处分离，凿除颚骨鼻嵴和上颌骨鼻嵴，结束手术。即刻带气管导管送入麻醉后监测治疗室，保持湿度50%～60%，室温22℃～25℃，连接呼吸机（氧流量2L/min，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率12次/min）并监测各项生命指征的变化，脱机吸空气5min血氧饱和度>95%，即可吸痰拔除气管导管，换成吸氧面罩辅助吸氧（2L/min）。
1.4.2 护理方法：常规组给予常规护理，包括由麻醉医师进行术前访视，术中连续监测体温变化，调节室温22℃～25℃，静脉输液加热至37℃，并用相关药物（曲马多、右美托咪定以及地塞米松）改善寒战，术中膀胱充盈者，予以一次性导尿等;术后传统大剂量补液、常规抗炎对症治疗，2d内取出海棉，每日或隔日行鼻腔清理消毒换药，注意加强病房卫生管理，定期消毒与清洁;加强口咽部管理，拔管后，应用布地奈德1mg雾化吸入10min，术后恢复即可出院并进行定期复诊等。
ERAS理念组则给予基于ERAS理念的护理。1）设立ERAS责任护理小组：5名业务精湛、责任心较强的护理人员、麻醉科专家、护理专家等组成，且护理人员接受麻醉科专家、护理专家等对鼻中隔矫正术围术期注意事项、术后患者功能康复指导、日常活动指导、饮食指导、可能并发症、ERAS护理等相关知识的培训。2）ERAS理念的护理内容：①术前护理：手术预约中心健康教育护士在患者入院前即对其进行积极宣教，病房护士在术前再次对患者进行相关宣教，个体化术前评估及心理疏导，并给予相关饮食指导（麻醉前6h允许进食固体食物，术前2h可口服碳水化合物），详细告知ERAS的具体措施;术前预防性镇痛（主要以改变既往病房被动服务模式为主要方向，在麻醉医师指导下给予多模式镇痛及使用非甾体抗炎药等）;②术中护理：术中常规温度护理的基础上使用恒温毯，并维持温度在37℃左右，加强液体管理，根据需要进行补液，严格控制手术当天及术后液体输入;③术后护理：采用多模式镇痛，根据个体化疼痛评估，对于视觉模拟评分（Visual analogue score，VAS）≥4分者，需及时告知主管医师按医嘱给予药物治疗，观察1h后复评。术后早期摄入营养（术后6h内未出现恶心呕吐者），若术后出现恶心呕吐，需在术后10h才能进食，采用流质饮食、半流质饮食到正常饮食的过渡方案，注重补充维生素和蛋白质，多吃蔬菜、水果，避免辛辣刺激食物。两组均护理至出院。
1.5 观察指标
1.5.1 拔管时间、定向力恢复时间：分别由责任护士准确记录两组的拔管时间、定向力恢复时间。
1.5.2 不同时间点VAS评分：分别于术前、术后12h、术后24h、术后48h采用VAS评分评价两组疼痛程度，其中VAS评分范围0～10分，分值越高，疼痛程度越严重。0分为无压痛，2分为压痛可忍受，4分为压痛明显勉强忍受，6分为稍压后疼痛明显，拒绝触摸，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。
1.5.3 生活质量评分：分别采用自拟调查问卷对生活质量进行评价，包括饮食、睡眠、心理状态、疾病认知、治疗态度几方面，根据患者主观感受对问卷进行回答，每项得分1～5分，分数越高，生活质量越好。
1.5.4 并发症：分别记录两组护理过程中的并发症发生情况，包括低体温、恶心呕吐、术后躁动、术后咽痛等，并计算其发生率。
1.6 统计学分析：数据采用SPSS 18.0进行处理，并发症发生率以百分率（%）表示，采用χ2检验进行比较;拔管时间、定向力恢复时间、VAS评分、生活质量各指标评分均采用均数±标准差（x?±s）表示，采用两独立样本t检验或重复测量资料两两比较。以P<0.05差异有统计学意义。
2? 结果
2.1 两组拔管时间、定向力恢复时间比较：ERAS理念组的拔管时间和定向力恢复时间均显著短于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组不同时间点VAS评分比较：两组患者术前VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;ERAS理念组术后12h、24h、48h的VAS评分均显著低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组生活质量评分各项指标比较：ERAS理念组在饮食、睡眠、心理状态、疾病认知、治疗态度上的生活质量评分均显著高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组并发症发生率比较：ERAS理念组并发症发生率为8.89%，常规组患者并发症发生率为33.33%，ERAS理念组的并发症发生率显著低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3? 讨论
据不完全统计，鼻中隔偏曲发生率为15%～80%，是耳鼻咽喉科临床上常见病及多发病之一[8]。鼻中隔矫正术安全性高、创伤小、对患者造成的痛苦小、操作简单易行，但作为侵入性操作，从麻醉状态至苏醒的过程中，由于受到麻醉药、手术创伤应激及其他应激的影响，对机体局部造成的损伤不可避免，围术期护理干预对于改善预后必不可少[9-10]。而现有临床常规护理已不能满足鼻中隔矫正术患者的需求[11]。故而，采用有效措施使患者平稳安全的度过麻醉苏醒期是提高护理质量、降低医疗风险的关键。中国第一届ERAS大会提到ERAS已在许多外科专业、麻醉领域取得令人满意的效果[12]。基于ERAS理念的护理干预是一项全新的系统化干预措施，本研究结果显示，ERAS理念组的拔管时间和定向力恢复时间均显著低于常规组，说明ERAS理念组麻醉苏醒情况更佳。考虑原因为，低体温会影响患者正常生理代谢，导致全身血流动力学改变，肝肾血供减少而使麻醉药物代谢延缓，患者苏醒时间延长[13]。而基于ERAS理念的护理，在常规温度护理的基础上加用了恒温毯，有助于进一步保持患者围术期体温正常，术后可对麻醉药物正常代谢。加之术前心理干预及相关知识宣教有助于消除患者的陌生感、恐惧感及抵触情绪，做到心中有数，有利于在麻醉苏醒期保持机体内分泌相对稳定，从而縮短拔管时间和定向力恢复时间[14-15]。
疼痛是鼻中隔矫正术后常见反应，可影响患者的精神状态，甚至血压升高、术后躁动等并发症[16]。因此，有效减轻鼻中隔矫正术后患者疼痛至关重要，但最常用的药物镇痛法存在不同程度的副作用，不利于术后恢复。本研究结果显示，ERAS理念组术后12h、24h、48h的VAS评分均显著低于常规组，因ERAS理念的护理干预摒弃了传统手术前禁食12h的理念，而是麻醉前6h禁食，麻醉前2h禁水，可在一定程度上为患者补充水分和能量，可提高机体耐受程度，降低鼻中隔矫正术给患者机体造成的应激反应[17]。多模式镇痛方式可进一步控制机体应激反应，从而有效减轻疼痛[18]。此外，术前加强心理护理干预以及健康宣教力度，可有效缓解患者的负面心理;术后早期摄入营养可有效补偿肠道营养，改善患者的营养状况，进而维持水电解质平衡，刺激胃肠功能尽快恢复，为加速康复进程赢得了时间[19]。控制性导向补液是ERAS重要理念之一，在传统临床治疗过程中提倡通过大量补液来保证有效循环血容量、维持心率等生命体征，但大量补液有可能增加心肺负荷、导致组织水肿、延长肠麻痹，从而增加术后并发症发生率[20]。以ERAS团队为实施主体，给予患者相应的围手术期护理，可有效控制并发症的产生，使得ERAS理念组并发症发生率（8.89%）显著低于常规组（33.33%）。基于ERAS的护理干预更加注重术后镇痛、营养支持、温度护理等常规护理不够重视的领域，可进一步减少患者的术后创伤程度，缓解患者疼痛，进而改善康复质量以及生活质量。故而，观察组在饮食、睡眠、心理状态、疾病认知、治疗态度上的生活质量评分均显著高于常规组。
综上所述，基于ERAS的护理干预能够有效改善鼻中隔矫正术患者麻醉苏醒情况及术后生活质量，降低疼痛程度及并发症发生率，值得推广。
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[收稿日期]2019-09-16
本文引用格式：顾岳，郑岩.ERAS理念下护理对鼻中隔偏曲矫正术患者麻醉苏醒情况及疼痛的影响[J].中国美容医学，2020，29（2）：138-141.
