基于DRG的医院绩效评价管理探讨

    李毅萍 杨林朋 刘新奎

    

    [摘 要] 近年来，DRG作为新的绩效评价工具和评价方法，已成为研究和应用的热点。文章中列举了现有医院绩效评价工具，阐述了 DRG作为绩效评价管理的优势，运用实例论证了基于DRG的绩效评价体系，说明了医院绩效管理现状及存在的问题，分析了DRG应用于醫院绩效管理的前景。

    [关键词] DRG；医院；绩效评价；

    中图分类号：R197.322 文献标识码：A 文章编号：1674-1722（2021）08-0056-03

    ★[基金项目] 河南省医学科技攻关省部共建项目“基于疾病诊断相关分组（DRG）的医学知识图谱构建研究”（项目编号：SB201901021）。

    随着我国医疗体制改革的深入和推进，尤其是对于医疗保险的支付手段和方式改革，医院所面临的压力也越来越大，迫使医院管理层需要通过提升绩效和管理水平等措施来充分挖掘内部的发展动力。新医改中明确要求，各级医院必须通过一套科学合理的绩效考核办法对其收入进行分配，并且在实施中不断地完善考核激励机制，同时指导临床加强成本管理，在其实际贡献的基础上合理分配奖金。通过分析绩效数据，努力达到医院级精细化绩效管理的目标，使绩效管理目标围绕医院的总体战略目标服务。绩效就是从许多个维度来衡量组织架构、活动、产出成果等。从经济学的视角看，医疗机构和学校一样，是社会劳动力再生产的重要环节，产出的是健康的劳动力或全社会的健康水平；从社会学视角看，医院还是人文关怀的实现场所。因此，医院的绩效水平既包括了资源配置的有效性和服务制造的有效性，也包括了对外为患者提供的服务可及性以及服务公平度的问题，还应该包括患者感受到的服务和其他预期所能够获取的服务之间存在着较大差异的水平，即患者的满意程度。科学地评价医院服务绩效工具既是推动医疗服务管理工作的根本依据，又是有效地促进医疗服务组织和提高其服务水平的一个重要手段。开展对医院服务绩效的评价工作对于提高医疗服务管理水平具有重要意义，合理地选择各种绩效评估工具就是确保其评估工作真实性、可信度的重要前提。

    一、DRG概念

    为方便医院管理，使医院的行为可以被测量和评估，由此诞生病例组合系统。科学评价医疗服务绩效是医疗服务管理的基础，也是促进医疗服务机构提高服务效率的重要手段。开展医疗服务绩效评价对提高医院服务管理水平有重要意义，合理选择绩效评价工具是确保评价工作的真实性和可信性的重要前提。然而，为了比较不同医疗服务提供者之间的绩效高低，需要综合考虑不同服务提供者诊治的患者、不同科室收治患者的差异，这是医疗服务绩效最困难的地方。DRG（Diagnosis Related Groups）是美国学者发明的一种管理工具，主要应用于短期住院医疗服务绩效评价及医保付费管理。关于DRG的起源，大概可以追溯到20世纪20年代医疗服务当中的一个实际性问题，即“如何比较医疗服务提供者的优劣，以便患者、管理者作出适当的选择？”回答这个问题最大困难在于不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同，难以直接比较。为了应对这个难题，产生了“病例组合（Case-Mix）”的概念。病例组合将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重（Weight）”，以反映各组的特征。于是，同组之间的病例可以直接比较，不同组的病例经过权重调整后可以进行比较。DRG译作“诊断相关疾病组”，是一种“以患者为中心”的病例组合系统，应用于医疗服务绩效评价管理中，作为新的绩效评价工具和评价方法，DRG已是成为研究和应用的热点[1][2]。

    二、医院绩效评价工具

    医院绩效评价是医院绩效管理的一个关键环节，所有医院绩效管理的关键决策都是紧紧地围绕着这个绩效评估来展开。因此，建立一套能够适合我国各级医疗机构发展，让各种评价主体接受认可，充分体现战略、平衡、协同、动态的绩效管理体系将对提升我国医院的绩效管理水平具有十分重大意义。绩效评估在我国已被广泛地应用到医院的管理中。目前在我国医院进行绩效评估中运用的方法主要有以资源消耗为基础的相对价值比率（RBRVS）、疾病诊断相关分组（DRG）、平衡计分卡（BSC）、关键绩效指标法（KPI）、目标管理法（MBO）、360度管理法等。在中国，常用的医院绩效管理工具主要用于财务管理、人力资源管理、临床诊疗管理三个领域。根据评价对象不同，可分为针对医院整体、不同科室以及医生个人的评价方法[3]。例如，等级医院评审标准、JCI评审体系、平衡计分卡（BSC）等用于医院绩效管理；平衡计分卡（BSC）、关键业绩指标（KPI）、收支节余法、相对系数法（RBRVS）等用于科室绩效管理；计价法、计时法、成果计量法等用于医生个人绩效管理。DRG作为最近兴起的一种评价方法，由于其将不同医疗服务机构的服务产出进行了标准化，使其成为医院绩效评价的有力工具之一，可以用于评价医院的服务能力、质量水平。

    三、DRG绩效评价

    （一）DRG绩效评价指标

    DRG绩效评价指标包括服务能力、服务效率、医疗安全、综合能力、学科评估五个维度，见表1。

    （二）某院DRG指标分析

    选取某院2020年1月—6月病案首页数据，去除化疗病人，通过DRG系统分析，可以得出某院DRG总量排名前15名的科室，见表2。由此可知，1.科室和患者在病区之间的绩效考核：不仅可以用来进行不同医院的对比，也可以被应用于同一个医院内不同的专业、科室、病区之间的对比。利用DRG分组，对同质化标准化的医院治疗产出，开展了不同的专业科室、同类型专业病房和同类型主诊组之间的治疗绩效评估。2对医生人均相对工作量的考核：以DRG为其切入点，把医疗绩效管理精细化贯彻到每一名医务人员，从对医生所提供的服务数量、质量、费用、成本核算等方面开始对医生进行绩效考核，计算各医生人均相对工作量，临床科室负责人可将医学专业的发展与管理工作的重心落实到每一名医生的诊疗行为中，充分调动医务人员的主观能动性，提高医务人员的价值观。

    四、DRG作为绩效评价管理工具的优势

    在众多的绩效评价工具中，DRG作為较为新颖的评价方法，相比于传统的评价方法，DRG评价医院绩效的优势在于将所有指标进行量化，用数字对比大小来比较优劣，这种方式一目了然，并且有多大的差距，从数字中能直接看到；另外所有DRG的指标均可以用数字表达，这样DRG指标不仅可以用于一家医院的不同科室和病区的对比，也可以用于对比不同医院。使用DRG对医疗服务进行整体评价。研究发现 DRG具有如下特征：（一）评价结果的客观性和公正性：DRG评价指标依据出院人数、住院费用、住院费用、平均住院日、死亡率等客观数据，相比于BSC中评分制的主观性[4]，该评价方法的结果更为可靠和公正；（二）评价结果的可比性和标准化：相比于BSC、KPI、等级医院评审标准、JCI评审体系等常见的绩效评价方法，DRG评价方法通过将不同DRG组赋予不同权重的方法，有效了解决了不同医疗机构、不同科室、不同医疗服务提供者之间因收治病种存在差异性导致难以直接进行比较的难题，大大地降低了医疗服务产出多样化对评估结果的影响[5]，使得评价结果更为可靠且医疗机构绩效的横向和纵向比较更为公正[6]；（三）评价方法的非排他性[7]：DRG绩效方法具有非排他性，该方法既可独立使用，也可与多种绩效评价方法相结合，应用范围较大，既可以用于医院间的评价，也可用于医院内部（科室和个人）的评价；（四）数据的易得性和连续性：DRG数据来源于病案首页，病案首页为常规医疗数据，在信息化建设的不断推动下，医疗信息的电子化使得DRG基础数据易于连续获得，减少了评价工作的人力和财力投入。

    五、DRG应用中存在的问题

    在中国，北京是我国第一个完成 DRG本土化开发并在辖区医疗机构中系统应用的地区。2009 年以来，北医三院（北京大学第三医院）、北京妇产医院、北京友谊医院、北京安贞医院等均已将 DRG 应用到医院主诊医师组的绩效考核中。除北京外，湖南、福建、云南、河南、上海等多个地区也越来越重视DRG在医院绩效评价中的作用。DRG在绩效评价中也存在一些局限性：（一）DRG依赖于完整、完善、准确的病案首页，目前病案首页均有医院自行提供，各医院的信息化程度、编码人员的水平并不一致，信息的准确性和完整性还需要提高并加强监督；（二）DRG中的权重与病例的平均费用或成本有关。在我国现有的收费体系下，收费带有很多难以调控的政策性因素，并不能完全反映收治疾病的难易程度；（三）仅采用低风险组死亡率评价医疗安全性，指标过于单一，说服力不足。

    六、结语

    DRG作为绩效评价工具具有客观性和标准性，目前越来越多的医院将DRG纳入绩效考核体系中。由于DRG的本质是在广泛的疾病中完成诊断、操作及个体特征相似病例的聚类，因此，DRG应用于医院绩效管理的基本前提是病案首页的正确性与完善性，以便提供足够准确的信息，即信息系统可以依据病案首页有效提取并计算 DRG所需数据，是DRG能顺利应用在医院绩效管理中的保障。有效发挥DRG评价体系的作用，让临床科室和临床医师都能够熟练掌握DRG管理工具，可以实时了解、动态评估自己的诊疗行为，从源头上抓起，不断改进自己的诊疗行为。相关职能科室应积极利用DRG管理工具及早发现问题、解决问题，对不准确的地方找出问题并积极纠正，使DRG能够成为医疗质量管理、绩效评价和控费等有效的管理工具[8]。针对DRG在绩效评价中的局限性，提高医院信息化水平、提升编码质量、完善评价体系和评价指标将是未来DRG努力的方向。

    参考文献：

    [1]李秀梅，胡海源，刘理，等.基于DRG三级综合医院住院绩效评价研究[J].卫生软科学，2020，34（11）：11-15.

    [2]徐民，陈国强，廉颖.基于DRG的三级综合医院医疗服务绩效评价研究[J].中国病案，2020，21（06）：46-49.

    [3] 王志刚，潘莉，蔡静.RBRVS和DRGs与医院常用绩效评价方法的比较研究[J].中国医疗管理科学，2016，06（01）：14-22.

    [4] 朱孔东，李瑞波，苏日娜.平衡计分卡模型在我国医疗机构绩效评价中的适宜性[J].中国卫生经济，2008，27（08）：89-90.

    [5]石艺，忻红玉，刘海云，等.云南省三级医院基于DRGs的医疗服务绩效评价研究[J].中华医院管理杂志，2014，30（03）：217-220.

    [6]邓小虹.DRGs在我国的发展应用与推广[J].中华医院管理杂志，2015，31（11）：809-812.

    [7]李舒丹，陈阳，江婷，等.DRGs应用于医院内部绩效管理的述评与思考[J].卫生经济研究，2017（05）：69-71.

    [8]谢海梅，赵亮，刘玲，等.基于DRG的北京某医院住院服务绩效分析[J].中国医院管理，2020，40（02）：62-64.