转介后的心理危机干预
徐慧俐
〔摘要〕在学校的心理辅导中，学生在转介就诊后都会回归校园继续学习生活，但仍需要心理教师继续跟进关注其后续的心理动态，并通过心理干预防止心理危机进一步恶化。本文以一名被诊断为中度抑郁的学生为例，通过借助CBT技术帮助其改变不良认知，朝积极合理的认知方向发展。
〔关键词〕心理危机;抑郁;认知行为疗法
一、 案例背景
小朵（化名），女，九年级学生，15岁，成绩优异，性格较为内向。父母是普通工人，家里经济条件一般。与爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、弟弟、姑姑生活在一起，姑姑患有重度抑郁症。弟弟出生后，长辈常说“你要做好弟弟的榜样”。
在中山市某医院诊断为中度抑郁，因出现过度的学习焦虑，班主任建议其来访接受心理辅导。
二、 主要问题
（一）学习焦虑
觉得数学跟不上，很吃力，认为其他功课也变得很费劲。有强烈的时间紧迫感，总觉得时间不够，懊悔自己一直在浪费时间，想要迅速调整好情绪投入学习却做不到。
（二）过低的自我评价
认为自己生活自理能力特别差，什么都比不上别人，事事不如人，动不动就哭，很脆弱。
（三）自罪自责
不愿服抗抑郁的药物，担心花钱，担心父母将过多精力放在自己身上。总是对已经发生的事产生懊悔，自责因为消极情绪无法投入学习，认为自己对不起父母，让父母和同伴担心，觉得自己太不成熟，没法像其他同学一样调整情绪。
（四）存在轻生念头
觉得自己活着是给家人和朋友带来负担，没有什么价值感，悲观失望，存在轻生念头。
三、案例分析
抑郁症的主要表现有情绪低落，抑郁悲观，焦虑常常伴发出现，常因担心而注意力不集中，认知扭曲，存在认知偏差，认为自己毫无价值，自责、自罪，存在自杀意念。小朵经医院心理科诊断，患有中度抑郁，存在以上表现，能继续进行学习，但存在困难，主要体现在学习自信心不足，担心自己没有充分复习，不敢面对考试。
小朵与患有重度抑郁症的姑姑生活在一起，可能会受到些许影响;小朵的长辈在弟弟出生后，常与小朵说要做好弟弟的榜样、知识改变命运;小朵的科任老师对其抱有很高的期望，认为小朵是重点高中的种子选手。这些让她十分看重自己的学习状态和学习成绩，让内向、追求完美的她感到焦虑，在成绩掉落后，自责自罪情绪更加明显。
期末考和中考的临近也让小朵存在一定的现实压力，且存在认知偏差，认为“考不好就完了，整个人生就没戏了”;喜欢拿自己的短处跟别人的长处比，喜欢反省自己的不足，力求完美。
小朵存在非理性观念，欠缺管理自己情绪的方法，出现情绪低落、失眠、自我评价过低，有轻生念头，需要及时跟进并进行危机干预。
四、个体心理辅导过程
（一）协商辅导目标
1.合理评估目前的学习状态，处理焦虑情绪。
2.纠正不合理信念，学会识别自身存在的认知偏差。
3.看到自身的优势与价值，逐步打消轻生念头。
4.提升心理健康水平，逐步恢复正常的学习和生活状态。
（二）选定辅导方法
根据小朵自身的特点及其心理问题的性质，决定采用认知行为疗法（CBT）对个体进行辅导和心理危机干预。认知行为疗法泛指一系列认知及行为的疗法，通过改变个人的想法及认知过程，达到治疗效果，对焦虑、抑郁等多种精神障碍有效。
本案例中小朵学习能力较强，认知水平高，且存在较重的抑郁和焦虑情绪，适合采用CBT技术对其进行干预。根据认知行为疗法中的情绪ABC理论，不合理观念具有以下三个特征：绝对化的要求、过分概括化和糟糕至极。本案运用多种CBT技术来调整小朵的非理性观念，让小朵学会识别自身存在的认知偏差，从而管理自己的消极情绪，重拾对学习和生活的信心。
（三）辅导过程
辅导过程分三个阶段进行
第一阶段（第1次辅导）
了解基本情况，搜集一般资料;建立关系，确定主要问题;进行初步分析与干预。
小朵第一次来访是在期末考试前，由班主任带领，属于被动来访，建立信任的关系非常重要。我运用咨询技术中的尊重、倾听和共情对小朵无条件接纳和关注，建立了较为信任的辅导关系。
小朵进到心理室就一直低着头，默默地流眼泪。
老师：似乎有什么事情困扰着你，愿意跟我说说看吗？
小朵：我现在数学跟不上复习进度，以前会的也在忘记，其他学科也越来越吃力。我觉得时间不够用了，可我还每天都在浪费时间。
老师：哦？你做了什么浪费掉了时间呢？
小朵：我很焦虑，很怕考不好，对不起我爸妈。我父母没对我提什么要求，可是他们越对我好，我压力越大，这让我没办法专注学习，我想尝试调整自己的状态，却发现自己只是在浪费时间，情绪并没有好起来。包括现在来找您，我都觉得浪费了学习的时间。
老师：所以，你希望自己可以在最短的时间内调整好状态，并且能够投入学习中，是这样吗？
我说完这句话，小朵抬起来头看着我，坚定地点头称是。
1.确定辅导目标
因小朵来访前，就得知她存在中度抑郁，所以在建立辅导目标时，我没有花费过多的时间，按小朵的描述运用SFBT技术将辅导进程转向正向运作的辅导目标：怎样做可以调整好状态并投入学习。我们讨论了什么是“尽快调整”，最终达成共识：“尽快”是相对的，每个人尽力而为的速度是因人而异的，需要先接受自己目前的状态，允许自己在调整情绪上花费时间。这些时间的花费是有必要并且有意义的，初步解决她的焦虑情绪。
2.转变“无能”的消极想法，赋予“焦虑”积极意义
肯定小朵想要积极转变的想法，肯定她做自我调整和在学业上付出的努力，让小朵看到自己的优势，引导小朵正向思考：我已经很努力在做调整，只是目前没达到自己的理想状态，缺少一些方法去调整，不代表我無能;我焦虑是因为我期待好的结果，它虽然影响着我，但是我的初心是希望自己可以变得更好。
辅导结束后，我联系了小朵的班主任，让班主任转达科任老师，对小朵目前的状态持包容态度，不要表现出对她寄予厚望或者是非常担心她目前的状况;同时，让班主任转达小朵，有需要随时都可以找心理教师，提供心理支持。
3.探讨可能性区域
小朵的焦虑是担心自己考不好。
老师：期末考得最糟糕是什么样成绩？
小朵：退步100多名吧。
老师：最好是什么样的成绩？
小朵：最好的话，可能还在现在的名次。
老师：综合各方面的情况，和你历次考试的战绩，你觉得最有可能出现什么样的成绩？
小朵：我最好的时候，考到过年级前20名，但是我觉得现在我不行。可能还是会退步吧，但是应该不会掉那么多。
小朵说完感到轻松了很多，面部表情也放松了。
4.建议及时复诊
辅导中我了解到，小朵没有遵医嘱继续服用抗抑郁的相关药物，且目前因面对期末考试较之前加重了抑郁和焦虑情绪，出现失眠。我建议班主任联系家长带孩子进行复诊，并且强调遵照医生的建议。
第二阶段（第2-3次辅导）
纠正不合理信念，学会识别自身的认知偏差。
小朵在第1次来访后我进行跟进，直到学期结束前她都没有来访，班主任反馈说她比之前状态好很多，表示自己目前可以做调整。
在疫情防控期间，学校积极开展了心理健康教育宣传工作，在复课一周后，小朵的班主任告诉我，小朵的情况不佳。于是我主动在钉钉上联系了小朵，在返校复学前，线上进行了第2-3次的辅导。
1.运用情绪ABC理论进行自我调整
小朵很清楚，是自己的心态影响到目前的学习状态，于是我跟她介绍了情绪ABC理论，当出现认知偏差时，我们就会有负性的情绪体验。认知存在偏差通常表现为绝对化的要求、过分概括化和糟糕至极三个特点。
老师：你刚才说，上课都听不太懂，是所有的科目吗？
小朵：主要是数学多一些，文科好一点。
老师：这就是认知偏差中常见的“过分概括化”，这种偏差的出现会让我们感觉到自己所有都不好，偏离了事实，从而使情绪变得糟糕。
小朵：好像是的。
接着我们一起讨论了该如何纠正这些认知偏差，比如“知识点都记不住”——“数学的知识点记不住，走神的时候记不住”;“中考考不好以后就完了”——“中考考不好，只是读不到理想的高中”“别人都比我轻松”——“有的同学看起来很轻松”;“我必须要靠自己调整好目前的状态”——“如果可以，我想通过自己来进行调整，尽量不去麻烦别人”等，纠正认知后，小朵说感觉没有那么严重了。
我们一起总结了这些认知偏差中有哪些常用词，以及出现这些偏差想法时可以用哪些词语进行替换。
2.修复负性核心信念
小朵第三次来访主动在线上与我联系，在辅导中表露：明明现在学校和家里也没有给很大压力但就是感觉压力很大，数学总是跟不上，想努力把每科掌握好，却发现周围人学得都比自己轻松，感觉自己很矫情。现在才初三，学习状态和心态就这么差劲，以后可能遇到一点小挫折就走不出去了。别人都可以自我调节，只有自己不行，每当陷入这种情况，就会不停地找别人诉说，但很清楚必须靠自己走出来，解开自己的心结，不希望每一次都需要别人的帮助，发现可能从小到大的学习能力没有自己想得那么好。很懊恼自己不能独立，父母在自己身上花费了太多的精力和时间就没有时间去关心弟弟，自己太不成熟了。
在小朵充分宣泄了情绪后，我意识到小朵存在一个核心的自我观念：我是无能的。让小朵感到无能的有这样几件事：复习数学的时候感到跟不上;感到焦虑的时候调节不好状态;成绩比之前下降了;没有达到自己的学习目标。
老师：班里面，你最羡慕谁的学习状态？
小朵：小A，他学习很轻松，一遍就能记住。
老师：小A是所有学科都比你好吗？
小朵：英语和语文我好一点，但是他总分很高。
老师：你觉得谁的心态比较好呢？
小朵：小A就很好啊。
老师：还有谁不怎么焦虑呢？
小朵：根本不怎么学习的那些同学，觉得没希望的同学。
老师：哦，那班里谁比较独立呢？
小朵：小红，老师还表扬过她，她都可以给弟弟妹妹煮饭。
老师：小红学习状态和成绩怎么样？
小朵：小红属于中等的那种吧。
老师：我有一个发现，似乎你在评价自己时，会惯性思维地拿别人做得最好的方面与自己对比，你希望自己每一方面都做到最好，是吗？
小朵回复表情包表示同意。
老师：这其实是一种认知偏差，我们需要综合全面地进行比较，不能单一地拿别人做得好的地方与自己不好的地方比。谁这样比，都会很不舒服。
我让小朵对负性信念进行重新解释，引导她在重新解释时避免使用“最高标准”，对每一种负性想法进行多标准的比较：与自己过去好的时候比，与过去自己最糟糕的时候比，与班里大多数同学比，与比自己弱的同学比。小朵说：我的学习状态大不如之前好的时候，跟之前最差的时候比，我数学不行，但是文科类有提升;班里也有其他人数学跟不上，尤其是拉分题……
第三阶段（巩固和结束阶段）
小朵：老师，我觉得自己没独立能力，我离不开爸妈，我不想给父母带来压力，但是我的样子只会给他们带来更大的压力。我是姐姐，但我没给我弟弟做一个好的榜样，我爸爸工作的时候还要监督弟弟学习，我爸爸好累好辛苦。
老师：我看到你成绩一直都比较靠前，学习上都是父母在督促你吗？
小朵：没有，我爸妈很少有時间管我的。
老师：那你刚才提到没有独立能力，是也没有学习的独立能力吗？
小朵：哦，只是我情绪不好的时候依赖他们。
老师：考考你，可以尝试把“我觉得自己没独立能力”的表达换个说法，让它变得合理？
小朵：嗯，我目前在情绪调整不好的时候会依赖他们，在这方面不够独立。呵呵，这样改完，好像我之前那么说，有点矫情了。
老师：非常好！这个新的说法没有否定你所有的独立能力。并且，你不是一不舒服就依赖爸妈，是自己尝试调整了，还没办法调整好的情况下依赖爸妈，对吗？
小朵：是的。
老师：我想，这种情况，你有，我有，同学们也有（一般化技术）。我看到的是，你跟父母的關系很好，愿意跟他们倾诉，有的同学可是不愿意跟父母说话呢！
我跟小朵共同回顾了辅导中所用到的知识、方法和技术，进行了总结，鼓励小朵用这些办法进行自我调整。
五、后续的跟进及效果评估
在返校复学后的第一周，进行了MHT测验，小朵报告的总体情况比之前要好，班主任和科任老师反馈小朵上课的状态还算不错，学习效率比在线学习时有所提升，也没有再说过“好累，不想活了。”我与班主任保持联络，动态关注小朵的状态。
在复学后的心理课上，我带着班主任与学生一同参与“击鼓颠球”的游戏，分享活动感受时，小朵班里有的同学说潜力无限，有时候最终结果会超出我们的目标;有的同学说没有达到预期的颠球次数，但是再给我一个课间，我们组可以给你一个奇迹……我总结：练习是必要的，比赛的结果也只是这一节课、这一次的结果，并不是一个终点，就算这次失败了，一定有其他途径可以给我们创造奇迹，重要的是我愿意努力，愿意放手一搏！下课后，我看学生们都走散了，走到小朵身边，与她进行了简短的交谈，肯定了她努力去尝试调整和改变，让她感受到自己的进步，有信心面对以后遇到的问题。
在临近中考前两周，我们组织了“学长加油站”书签制作活动，让初一的学生亲手绘制书签，写上每一位学长的姓名，把祝福送给初三的学子们。在绘制书签时，我引导绘制小朵书签的学生：“这个学姐学习很好哦，但是，很多学习好的同学都会担心自己考不好，你觉得可以写一些什么来给她们加油呢？”在送给初三学子书签前，我找出自己比较了解的学生的书签，在上面补充了一些鼓励他们的文字。小朵至中考前都没有来访过，最终的中考成绩也算理想。
六、总结和反思
本案例中来访者想要改变的愿望强烈，接受能力强，能够理解到心理教师的意思，愿意在认知上做出调整。对于这样的个案，通过认知行为疗法让来访者改变负性核心观念，减弱并逐步打消轻生的念头，进而改变情绪和行为，增强其适应力和应对能力，是有显著效果的。
学生在转介后，依然会存在心理危机，需要学校和心理教师对出现的各种个性化需求灵活应对。本案成绩的掉落和考试的压力使得小朵抑郁发作，“无能感”诱发小朵轻生的念头，出现这种心理危机需要迅速制定方案去应对。
首先，在辅导过程中让来访者意识到自己所处的抑郁状态，询问复诊情况，与来访者共同协商，让来访者接受复诊并告知其班主任和监护人。
其次，在辅导后，分析总结来访者抑郁发作的可能性原因，为来访者搭建防护系统，支持并鼓励来访者在自我感觉不良时进行求助，让班级—学校—家庭关于来访者的信息能够及时畅通无阻地传递，将详细的建议给到班主任、科任教师、家长、宿舍管理员等。此外，对自杀风险较高的学生还需要24小时的陪护。
最后，对于转介后的学生，至少一周随访一次，需要了解来访者的睡眠、情绪、人际关系、学习状态等。在班级活动和日常学习生活中，寻找契机给予来访者支持与鼓励，催化来访者的自我恢复。
参考文献
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（作者单位：广东省中山市良都中学，中山，528437）
编辑/卫 虹 终校/张国宪
