紫杉醇对LASEK术后家兔角膜后表面形态变化的影响

     王乾 林慧 李咏

    

    

    

    [摘要]目的：觀察紫杉醇对准分子激光上皮下角膜磨镶术（Laser epithelial keratomileusis，LASEK）后家兔角膜后表面形态变化的影响。方法：选取27只健康新西兰大白兔纳入研究，建立兔眼LASEK模型，给予双眼-10D的LASEK手术治疗，随机分为3组，每组9只兔（18只眼），对照方式选择自身对照法，A组术中使用紫杉醇，B组术中使用丝裂霉素C（MMC），C组使用平衡盐液（BSS）作为阴性对照组，比较三组术后角膜后表面地形、角膜后表面前凸指标（Diff）、角膜后表面规则指数（Lrreg），并观察3组角膜上皮下雾状混浊（Haze）分级。结果：A组与B组术后1周、术后1个月岛形所占比例明显高于C组，差异有统计学意义（P0.05）。三组术后3个月角膜后表面地形比较差异无统计学意义（P>0.05）。三组术后1周、术后1个月、术后3个月Diff比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后1周与术后3个月，三组Lrreg比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后1个月，A组与B组Lrreg明显小于C组（P0.05）。A组与B组术后1周、术后1个月Haze分级明显优于C组（P0.05）;三组术后3个月Haze分级比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：紫杉醇可有效抑制LASEK术后家兔角膜Haze形成，减少对角膜后表面形态的影响，效果与MMC相当。

    [关键词]紫杉醇;丝裂霉素C;准分子激光上皮下角膜磨镶术;家兔;角膜;角膜上皮下雾状混浊

    Abstract： Objective? To observe the effects of paclitaxel on changes of corneal posterior surface morphology in rabbits after laser subepithelial keratomileusis （LASEK）. Methods? 27 healthy New Zealand white rabbits were enrolled in the study. LASEK model of rabbit eyes was established and LASEK was given to the double eyes for -10D. The rabbits were randomly divided into three groups， with 9 rabbits （18 eyes） in each group. Self-control method was chosen for contrast， group A was given paclitaxel during operation， and group B was given mitomycin C （MMC） during operation， and group C was given balanced salt solution （BSS） as negative control group. The postoperative corneal posterior surface topography， corneal posterior surface lordosis index （Diff）， and corneal posterior surface rule index （Lrreg） were compared among the three groups， and the Haze grading of corneal epithelium were observed in the three groups. Results? The proportion of island shape in group A and group B was significantly higher than that in group C at 1 week and 1 month after operation （P0.05）. There was no significant difference in the corneal posterior surface topography at 3 months after operation among the three groups （P>0.05）. There was no significant difference in Diff among the three groups at 1 week， 1 month and 3 months after operation （P>0.05）. There was no significant difference in Lrreg among the three groups at 1 week and 3 months after operation （P>0.05）. At 1 month after operation， the Lrreg in group A and group B was significantly smaller than that in group C （P0.05） .The Haze grading in group A and group B at 1 week and 1 month after operation was better than that in group C （P0.05）. There was no significant difference in Haze grading among the three groups at 3 months after operation （P>0.05）. Conclusion? Paclitaxel can effectively inhibit the formation of corneal Haze in rabbits after LASEK， reduce the effects on corneal posterior surface morphology， and its effect is equivalent to MMC.

    Key words： paclitaxel; mitomycin C; laser subepithelial keratomileusis（LASEK）; rabbits; corneal; Haze

    在屈光性角膜手术不断发展背景下，准分子激光上皮下角膜磨镶术（Laser epithelial keratomileusis，LASEK）已经在薄角膜以及高度近视患者治疗中得到广泛应用，但是术后容易出现角膜上皮下雾状混浊（Haze），改变角膜后表面形态，对治疗效果产生影响，情况严重时甚至引发视力障碍[1-2]。如何防治Haze，为临床眼科医师共同关注的问题。当前，临床主要采取丝裂霉素C（MMC）进行青光眼滤过性手术治疗后滤过泡瘢痕的防治，但其对人体具有毒性，可影响眼部器官功能。紫杉醇可发挥抑制癌细胞生长作用，有报道指出，紫杉醇能够减少青光眼患者术后滤过泡瘢痕产生，维持滤过道通畅，降低术后眼压[3-4]。本文以27只健康新西兰大白兔为实验材料，探讨紫杉醇对LASEK后家兔角膜后表面形态的变化的影响。现报道如下。

    1? 材料和方法

    1.1 实验动物：选取27只健康新西兰大白兔，均未产生眼部疾病，并且体重相近（约2.5kg），兔龄4～5个月，雌雄兼有，其中雌性16只，雄性11只，接受常规喂养，来自河北医科大学医学实验中心，随机分为3组，每组9只兔（18只眼）。

    1.2 药物与器材：紫杉醇注射液（国药准字：H20059378，生产厂家：浙江海正药业股份有限公司）;注射用丝裂霉素（国药准字：H33020786，生产厂家：浙江海正药业股份有限公司）;速眠新Ⅱ注射液（由吉林省方正动物药业科技有限责任公司提供）;准分子激光治疗仪（型号：Technolas 217z，购自美国博士伦公司）;orbscan-Ⅱ角膜地形系统;PGH-550超声角膜测厚仪等;Oculyzer眼前节分析系统。

    1.3 方法

    1.3.1 建模、分组：建立兔眼LASEK模型，给予双眼-10D的LASEK手术治疗，随机分为3组，每组9只兔（18只眼），耳朵上均有自己的编号，A组术中使用紫杉醇，B组术中使用丝裂霉素C（MMC），C组使用平衡盐液（BSS）作为阴性对照组。

    1.3.2 干预方法：依据0.2ml/kg体重标准，采取肌肉注射方式予以速眠新Ⅱ注射液，完成结膜囊冲洗后，采取0.5%爱尔卡因滴眼液，麻醉白兔角膜表面，情况必要时可以追加麻醉。以准分子激光仪进行LASEK，ArF准分子激光波长控制为193nm，运行频率200Hz/s，控制小光斑直径0.9mm，并对切削参数设置进行调整：-10.00D，深度控制131?m左右，调制激光机朝着准确方向，进行角膜基质切削。以生理盐水冲洗治疗区域内角膜，复原角膜上皮瓣，再吸净角膜表面水分，待干燥后给大白兔眼佩戴无度数相应角膜接触镜，控制睑覆盖于所戴角膜接触镜上，进行眼睑缝合，防止接触镜脱落。A组：切削结束后，将直徑8mm棉片（采用0.3mg/ml紫杉醇浸湿棉片）覆盖在切削区，保持30s后移除，然后用生理盐水冲洗整个手术区，并于术后使用滴眼液，直到角膜上皮愈合;B组：切削结束后，在切削区盖上直径8mm棉片（采用0.02% MMC液浸湿棉片），保持30s后移除，同样冲洗手术区，于手术后使用滴眼液，直到角膜上皮愈合;C组：方法同A组与B组，但将浸湿棉片的药物换为生理盐水。

    三组均在术后1周、1个月与3个月，随机选择3只兔子，采取空气栓塞法将其处死，取出角膜，采取角膜地形图系统检查角膜后表面地形变化;以超声角膜测厚仪进行角膜后表面规则指数（Lrreg）检测。以眼前节分析系统测得角膜后表面高度图，实验前确定角膜后表面最理想拟合球面，角膜后表面前凸判定指标为角膜中央直径6mm范围内最高的后表面高度差（Diff）。

    1.4 观察指标：比较三组术后角膜后表面地形（岛形、不完全嵴形、不规则嵴形、规则嵴形）、角膜后表面前凸指标（Diff）、角膜后表面规则指数（Lrreg），并观察三组角膜上皮下雾状混浊（Haze）分级。

    Haze分级标准[5]：角膜完全透明（0级）;于裂隙灯下采取斜照法才可看到轻度点状浑浊（0.5级）;于裂隙灯下比较容易发现，并且不对虹膜纹理产生影响（1级）;角膜浑浊，可对虹膜纹理产生轻度影响（2级）;明显浑浊，直接影响虹膜观察（3级）;角膜白斑，无法看见虹膜（4级）。

    1.5 统计学分析：采用SPSS 19.0软件处理三组大白兔实验数据，计量资料表示为（x?±s），以t值、F值检验;计数资料表示为（%），等级比较用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

    2? 结果

    2.1 三组术后不同时间角膜后表面地形比较;A组与B组术后1周、术后1个月岛形所占比例明显高于C组，差异有统计学意义（P0.05）;三组术后3个月角膜后表面地形比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

    2.2 三组术后各时间点Diff值比较：三组术后1周、术后1个月、术后3个月Diff比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

    2.3 三组术后各时间点Lrreg检测结果比较：术后1周与术后3个月，三组Lrreg比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后1个月，A组与B组Lrreg明显小于C组，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。

    2.4 三组Haze分级比较：术后1周，三组均产生Haze，A组与B组术后1周、术后1个月Haze分级明显优于C组。差异有统计学意义（P0.05）;三组术后3个月Haze分级比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

    3? 讨论

    临床经验认为，对角膜薄近视以及高度近视患者应该优先采取LASEK，其亦可用于治疗小睑裂或者角膜曲率异常患者[6]。LASEK中所使用角膜瓣平面正好处于基底膜透明板以及致密板间，同时受到乙醇浸泡后，将引起术后角膜创伤组织的修复反应，最终导致Haze[7-8]。特别对于高度近视患者而言，术后Haze发生情况更严重。LASEK治疗中，角膜上皮瓣能够降低创伤愈合反应，同时缓解术后Haze形成情况[9-11]。MMC具有抑制以及杀伤各阶段增殖细胞作用，同时可抑制瘢痕产生[12-13]。眼科临床治疗中，MMC常用于抑制青光眼滤过性手术治疗后滤过泡瘢痕产生以及降低翼状胬肉术后复发等[14]。但是MMC属于细胞毒药物，可能对患者眼部器官产生不利影响。紫杉醇为细胞毒素，可发挥广谱并且高效抗癌活性，其抗癌活性相较于氟尿嘧啶、顺铂以及依托泊甙等临床常用抗癌药更高。结合以往临床经验可知，紫杉醇能够抑制人体成纤维细胞变化，有效抑制血管形成，被认为可能成为防治瘢痕的新药，具有较高研究价值。本组研究显示，A组与B组术后1周、术后1个月岛形所占比例显著高于C组，并且三组术后3个月角膜后表面地形比较差异无统计学意义;A、B两组术后1个月Lrreg明显小于C组，三组Lrreg均较术后1周呈现显著增加趋势，说明术后角膜后表面存在规则性减小变化，但在表面愈后反应慢慢停止条件下，胶原纤维排列情况逐渐趋于整齐，最终角膜后表面亦趋于规则，紫杉醇的使用降低了Lrreg均术后增加程度，术后1个月角膜后表面形态相对阴性对照组更为规整，效果与MMC相当。最新研究指出，Diff值可用于评估角膜后表面前凸程度，具有较高准确性[15]。研究结果显示，三组术后Diff比较无明显差异，提示紫杉醇的使用并不会影响LASEK术后角膜后表面前凸状况。A组与B组术后1周、术后1个月Haze分级明显优于C组，A组与B组比较差异无统计学意义;三组术后3个月Haze分级比较无明显差异，与夏璐[16]研究结论一致。说明紫杉醇可减轻LASEK术后Haze产生情况，效果与MMC接近。术后不同时间点检查发现所有患者基底膜结构、上皮细胞形态与细胞相互见连接结构大致正常;C组手术区前基质层具有旺盛细胞代谢，细胞外存在紊乱并且粗细不一胶原纤维，而A、B组代谢活跃程度相对较低，胶原纤维排列相对规则且粗细均匀，故裂隙灯下观察到C组Haze更明显。

    综上，LASEK术中使用紫杉醇，能改善术后角膜Haze产生情况，保护角膜后表面形态，疗效与MMC接近。

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    [收稿日期]2019-09-30

    本文引用格式：王乾，林慧，李咏，等.紫杉醇对LASEK术后家兔角膜后表面形态变化的影响[J].中国美容医学，2020，29（4）：102-105.