1型神经纤维瘤病切除术中出血量相关因素分析

    李娜 刘苗苗 刘林嶓

    

    

    [摘要]目的：探讨各相关因素对1型神经纤维瘤病切除术中出血量的影响。方法：回顾性分析2011年1月-2018年12月笔者医院整形外科收治的60例1型神经纤维瘤病切除术中出血量与各因素的相关性。结果：单因素分析中，性别、年龄、是否多发、是否有家族史、是否物理止血、切除方式这些因素差异无统计学意义（P>0.05）。而瘤体的主要位置、瘤体截面积、手术时间、是否侵及肌层、术中输液量等因素差异有统计学意义（P<0.05）。对术中出血量、住院时间及住院花费行相关性分析，可对住院时间及住院花费行预估计。对单因素分析中有意义的指标进行Logistic回归分析，可得瘤体截面积和是否侵及肌层是影响术中出血量的独立危险因素。结论：瘤体截面积和瘤体侵及层次是影响术中出血量的重要因素。术前可通过用影像学检查明确侵及层次，计算瘤体截面积预估出血量，必要时备血，提高手术安全性。

    [关键词]1型神经纤维瘤病;术中出血量;瘤体截面积;瘤体侵及层次;手术切除

    Abstract： Objective? To investigate the influence of various related factors on the amount of bleeding in the treatment of neurofibromatosis type 1 （NF1）. Methods? Retrospectively analyzed the correlation between the amount of bleeding and factors in 60 cases of NF1 resection in our hospital from January 2011 to December 2018. Results? In the univariate analysis， gender， age， multiple occurrence， family history， physical hemostasis， and resection methods were not statistically significant（P>0.05）. While the main location of the tumor， the cross-sectional area of the tumor， the operation time， whether it invaded the muscle layer， and the amount of intraoperative fluid infusion were statistically significant（P<0.05）. The correlation analysis of intraoperative blood loss， length of stay and cost of hospitalization can be used to estimate the length of stay and cost of hospitalization. Logistic regression analysis of meaningful indicators in univariate analysis shows that the tumor cross-sectional area and whether it invades the muscle layer are independent risk factors that affect the intraoperative blood loss. Conclusion? The cross-sectional area of the tumor and the invasion level of the tumor are important factors influencing the amount of intraoperative blood loss.Preoperative imaging examination can be used to determine invasion level， calculate tumor cross-sectional area to estimate blood loss， and prepare blood when necessary to improve surgical safety.

    Key words： neurofibromatosis type 1; intraoperative blood loss; tumor cross-sectional area; tumor invasion level; surgical resection

    神經纤维瘤病（Neurofibromatosis，NF）是起源于神经鞘细胞的一种良性肿瘤，又称Von Recklinhausen病，是一种常染色体显性遗传病，约50%的患者有家族史[1]，分为NF1型和NF2型。NF1常表现为皮肤牛奶咖啡斑、多发性皮肤软纤维瘤和虹膜错构瘤等。尤其是多发性皮肤软组织纤维瘤常给患者的生活带来许多不便。NF2型为颅内神经肿瘤不属整形外科范畴。目前NF1的治疗常以手术治疗为主。某些体积较大的瘤体切除后需进行游离皮片移植覆盖创面。但由于瘤体组织质脆，常有疏松的蜂窝状组织间隙、血窦丰富[2]，术中止血困难，术后易出血，行游离皮片移植修复创面时，皮片下积血或血肿形成是皮片成活不良甚至坏死的一个主要原因。所以，术中控制出血，严格止血，术后及时给予止血药物，积极加压包扎，不但可以提高手术安全性，减少输血及输血并发症，也可以减少患者住院时间及住院花费。统计2011年1月-2018年12月笔者医院整形外科收治的60例NF1患者术中出血量，回顾性分析NF1患者手术切除术中出血量的相关因素及有效止血措施。

    1? 资料和方法

    1.1 一般资料：本组68例患者，根据纳入及排除标准，共入组60例。纳入标准：①临床诊断并经术后常规病理确诊为“1型神经纤维瘤病”;②于笔者医院至少行一次神经纤维瘤病瘤体切除术;③患者术前凝血检验结果正常，未服用或己停用抗凝或抗血小板药物至少1周;④所有患者已签署手术知情同意书。排除标准：①入院后未行手术切除治疗者;②临床诊断并经术后常规病理确诊不为神经纤维瘤病者或部分恶变者;③资料不全者。入组患者中，男22例，女38例;年龄3～59岁，平均年龄22.18岁;其中单发14例，多发46例;有家族史者23例;瘤体截面积（长×宽）为1～6 300cm2;术中出血量为5～800ml，住院天数为10～28d，住院花费为7 486～68 553元。

    1.2 研究方法：手术实施参考相关文献。观察指标包括患者性别、年龄（是否大于18岁）、是否多发、瘤体位置（分为头颈、躯干、四肢）（多发者计最大瘤体所在位置）、有无家族史、瘤体截面积（长×宽，若为带蒂瘤体以瘤体大小计算，多个瘤体计切除总面积）、手术时间、侵及层次（是否侵及肌层）、切除方式（部分切除、全部切除、扩大切除）、是否物理止血（止血带止血、缝扎止血等）、术中输液量这些文献中提及的常见相关因素探讨其与出血量的关系，并进一步分析术中出血量与住院时间、住院花费的相关性。

    1.3 统计学分析：使用SPSS 21.0对数据进行处理，根据观察指标的性质，分组比较时将影响因素分为定性资料及定量资料，行t检验、秩和检验或关联性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

    2? 结果

    2.1 不同单因素下术中出血量情况：由表1可知是否侵犯肌层、瘤体分布的主要部位这两项因素的术中出血量不同，差异有统计学意义（P0.05）。

    对瘤体截面积（cm2）、手术时间（h）、术中输液量（ml）这些定量资料与术中出血量（ml）行简单线性回归分析。可得瘤体截面积r=0.620，P=0.000，Y（出血量）=99.00+0.09X;手术时间r=0.400，P=0.002，Y（出血量）=4.32+62.12X;术中输液量r=0.610，P=0.000，Y（出血量）=-22.88+0.2X。对术中出血量（ml）与患者住院天数（d）及住院花费（元）行简单线性回归分析，可得住院时间r=0.600，P=0.000，Y（住院天数）=14.40+0.024X，95%置信区间为12.63～16.17d;住院花费r=0.330，P=0.009，Y（住院花费）=20943.48+22.73X，95%置信区间为17 409.10～24 477.86元。

    2.2 Logistic回归分析结果：将差异有统计学意义的变量包括瘤体截面积、手术时间、术中输液量、瘤体侵及层次（是否侵犯肌层）、瘤体主要部位定为自变量，因变量为出血量是否大于200ml行Logistic回归分析，α=0.05。由表2可知瘤体截面积和是否侵犯肌层这两项有统计学意义，为影响术中出血量的独立危险因素;瘤体分布部位、手术时间及术中输液量在α=0.05的水平下无统计学意义。

    3? 讨论

    神经纤维瘤是指起源于神经鞘细胞的复杂的常染色体显性遗传病，由神经纤维瘤肿瘤抑制基因的种系突变引起。当神经纤维瘤多发或伴发全身其它系统疾患时，称为神经纤维瘤病（NF），最早在1882年先由德国病理学家Friedrich Von Recklinghausen报告，因此又被称为Von Recklinghausen病，分为1型（周围型）和2型（中枢型）。NF1的相关致病基因定位于人类染色体17q11.2，其编码的神经纤维蛋白的丢失导致RAS过度活化，进一步导致了下游效应因子参与介导细胞生长失控，引起疾病的发生[3]。NF1瘤体生长缓慢，有研究表明经产妇出现瘤体增长的概率明显高于未孕女性及男性，可推测瘤体生长速度与体内雌孕激素水平呈正相关[4-5]。NF1表现多样，大多为良性，分型中丛状型有潜在的恶变风险。但NF1患者伴发其他恶性肿瘤发生的概率较正常人增大，如神经胶质瘤、乳腺癌等，这可能与分子间的交叉通路有关[6-7]。

    本次Logistic回归分析结果显示瘤体截面积是影響术中出血量的独立危险因素，在线性回归分析中相关系数为0.620，相关性较强。因此术前估算瘤体截面积，预测术中出血量，术前备血，术后积极补液是十分有必要的。当瘤体多发时，应计算准备切除的总瘤体截面积。瘤体侵及肌层也是增加术中出血量的独立危险因素。在Logistic回归分析中OR值为316.261，即为侵及肌层或更深层次组织为未侵及肌层出血量的316倍。肌层血供丰富，瘤体侵及肌层时出血量较多。NF1有典型的MRI表现[8]，结合病史既可进一步明确诊断，也能探及范围和侵犯层次，也可以通过血管造影检查了解大血管和血窦的分布情况。可通过较深层次的环形缝扎、调整切除范围或栓塞营养血管等来减少术中出血。

    手术时间单因素分析中有统计学意义，缩短手术时间也是减少出血的有效措施，与实际情况相符。术中输液量单因素分析中有统计学意义，虽然补液会增加术中出血量，但术中积极补液可维持术中血压，方便术中给药，所以为维持重要脏器的供血术中输液量应综合考虑。瘤体主要分布的不同部位虽在多因素分析中无统计学意义，但在单因素分析有组间差异。头面部的NF1常累及面部重要器官，常致瘤体无法完全切除，术后易复发[9]。但对于瘤体位于头部的儿童患者可术前使用扩张器，力求完全切除瘤体，减少复发风险[10]。虽然头面部血运丰富但瘤体位于头面部时对容貌影响较大，患者常在瘤体较小时就诊，其出血量少于瘤体位于四肢时的出血量。瘤体位于四肢时，可通过捆扎止血带来减少术中出血，保证术野清晰，术后应加压包扎，减少术后出血[11]。

    年龄、性别、是否多发、有无家族史、切除方式、是否使用物理止血在单因素分析中差异无统计学意义。神经纤维瘤手术患者年龄小于18岁者占48.33%，总体就诊年龄较小。瘤体体积大而又年纪较小患者长时间禁食禁水对大量失血耐受能力较成人差，所以应在术前对出血量进行预估计，必要时备血，术后积极补液，加强营养。性别分组对术中出血量影响无统计学差异，但女性患者易受雌孕激素影响，瘤体在青春期及孕期生长迅速，所以应注意治疗时机。行手术治疗时若为多发肿物，应计算总截面积，预估出血量。采集信息时询问有无家族史，对疾病确诊有辅助作用。不同切除方式组间差异无统计学意义，切除方式应根据瘤体有无包膜、有无明显边界、有无蒂部连接、有无大滋养血管及侵犯層次综合决定。是否使用物理止血方式（环形缝扎及止血带等）差异无统计学意义。止血带适用范围有限，环形缝扎在瘤体较大较深时，可能无法有效减少出血，缝线拆除过早也会增加术后出血风险。对出血量及住院时间及住院花费做线性回归分析，可得住院时间的95%置信区为12.63～16.17d，住院花费的95%置信区为17 409.10～24 477.86元。住院时间的相关性较住院花费较强，可根据出血量对住院时间行预估计。

    施术前可注射冰盐水或行肿胀麻醉法减少术中出血，通过肿胀技术，关闭小血管，肿胀液中的肾上腺素也可进一步收缩血管减少出血，但也有研究表明在瘤体层次较深，体积较大时，肿胀技术的止血效果不确切[12]。术前介入栓塞瘤体滋养血管也是减少术中出血的有效措施，尤其在瘤体内出血或反复出血时术前栓塞是首选方案。手术切除可于栓塞1周后进行，以利于血肿巩固[13-15]。但栓塞后局灶性缺血及正常组织坏死是其并发症，后期可能需长时间清创换药，据观察放置可调节球囊阻塞血管可能较使用明胶海绵颗粒更能较少并发症的发生[16]。局部使用止血材料如胶原、多微孔多聚糖、凝血酶等也有一定效果。根据笔者临床观察，术前抬高并挤压瘤体可减少术中出血，术后加压包扎对术后出血至关重要，部分神经纤维瘤患者术中止血彻底，但术后搬动或加压包扎欠缺时会出现短时间内大量出血，情况凶险。

    本次研究结果显示：瘤体截面积和瘤体侵及层次是影响术中出血量的独立危险因素。对于瘤体体积较大或可能侵及肌层甚至更深层组织的神经纤维瘤病，术前采用影像学检查判断瘤体是否侵及肌层，明确瘤体边界，预测术中出血量。做好术前各项准备工作结合具体情况合理制定手术方案，选用有效的止血办法，可降低术中风险，缩短住院时间，减少住院花费。

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    [收稿日期]2019-10-11

    本文引用格式：李娜，刘苗苗，刘林嶓，等.1型神经纤维瘤病切除术中出血量相关因素分析[J].中国美容医学，2020，29（4）：87-90.