皮肤磨削术及其应用
[摘要]皮肤磨削术是在皮肤病的治疗及美容治疗中适应证较为广泛的一种治疗手段，是医学美容换肤技术在临床上最为常用的一种方法，磨削术常规是使用一些器械或设备，对表皮和真皮浅层进行可控制的机械性磨削、以完成治疗及美容的一种手术。不同类型的患者的治疗方法选择是有所区别的，医生应对不同患者选取不同的治疗方法及设备。本文通过综述结合临床病例治疗经验对皮肤磨削术的方法加以系统介绍，让大家重新认识皮肤磨削术这一古老而传统的治疗方法，对临床应用具有重要意义。
[关键词]皮肤磨削术;机械磨削;激光磨削;磨削设备;瘢痕;色素性皮肤病;皮肤肿瘤;适应证;并发症
[中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）04-0002-05
Abstract： Dermabrasion was a very effective method commonly used in the treatment of dermatological diseases. It was the most commonly used method in medical cosmetic skin rejuvenation. It refers to an operation that uses instruments or equipment to perform controlled mechanical abrasion of the epidermis and superficial dermis to achieve disease treatment or cosmetic effect. The treatment options for different types of patients are different. Doctors should choose different treatment methods and equipment for different patients. This article systematically introduces the method of dermabrasion through literature review and clinical cases， so that everyone could re-understand this ancient and traditional treatment， which is very important for clinical application.
Key words： dermabrasion; mechanical dermabrasion; laser dermabrasion; dermabrasion equipment; scar; pigmented skin disease; skin tumor; indications; complications
磨削术通常是使用一种装有砂石磨头或金钢磨头的快速旋转的手持器械，对表皮和真皮浅层进行可控制的机械性磨削，以完成治疗及美容的一种手术。磨削后创面愈合过程中真皮的胶原纤维和弹性纤维重新排布，残存的皮肤附属器（毛囊、皮脂腺、汗腺）会迅速形成新的表皮，创面几乎不留有瘢痕。
现代磨皮换肤术始于德国皮肤病学家克罗梅尔（Kromayer），1930年在他的专著Cosmetic Treatment of Skin Complaints中系统描述了皮肤磨削的方法，使用动力驱动设备进行磨皮，主要用于治疗痤疮瘢痕，他研究了磨至不同深度对皮肤的影响，并且证实：如果磨皮不穿透网状真皮层，就不会产生瘢痕[1]。
1? 皮肤磨削术主要设备或器械
1.1 砂紙：最早有文字记载所使用的磨削工具是古埃及人所用的砂纸[2]，可使用各种规格的（如40号、60号）碳化硅砂纸，使用前需将其灭菌。磨削时，可以包裹在无菌纱布卷或者20ml无菌注射器的外部[3-4]，即可在术区进行磨削。
1.2 Kurten金属刷：上世纪五十年代陆续出现金属刷、金刚石磨头等机械磨削设备[2]，Kurten装刷磨削机由电动机机身及固定金属刷的手柄组成，使用时金属刷通过固定的手柄而快速旋转，以1 000～5 000rpm（每分钟转速）的速度，进行皮肤磨削。这些工具最早出现时是连接在口腔科所用的旋转器械臂上进行治疗，后来出现了专用的皮肤磨削机器如高速旋转磨削机。
1.3 高速旋转磨削机[2]：丝刷在超过20 000rpm时不能有效使用，因为刷杆可能弯曲，但钻石磨头能在60 000rpm以上速度使用Schaman发明的磨削机，可提供从15 000rpm～60 000rpm的速度。这一机器要求有较粗速杆的特殊的高速钻石磨头来承受高转速，因而比低转速的电机产生更大的破坏力。
1.4 微晶磨削机[5]：最初由意大利LMottion Engineering设计，微晶磨削机的作用原理是利用经过真空密闭的机内系统引导，一方面经正压出口喷出微晶砂（三氧化二铝多棱晶体），另一方面又经过负压吸口将微晶砂及组织细胞碎片吸走。两个开口均在同一磨头手柄的顶端，喷出的微晶砂撞击凹凸不平的瘢痕皮肤，达到磨削皮肤的作用，微晶砂的砂流量及负压均可调控，使用十分方便[6-7]。
1.5 激光机：有CO2激光仪（高能超脉冲或扫描式CO2激光）、铒激光仪。激光磨削的治疗机理为：①气化消除不平整的表皮层或部分真皮，可去除凹陷或非增生性瘢痕及位于真皮浅层以上的皮损;②真皮胶原再生、重塑：激光产生的热对真皮作用，使Ⅰ型胶原纤维在55℃～62℃时能迅速收缩，长度可缩小60%。这可使创面在愈合过程中，新生胶原以缩短的胶原纤维为支架，形成新的提紧的组织结构，达到光老化皮肤和皱纹修复目的。
铒激光穿透组织深度较浅，对周围组织的热损伤小，这一特点使其对皮肤组织的气化较CO2激光更加精确，但对于较深皱纹的治疗可能不及CO2激光，但患者术后炎症反应和色素沉着较其更轻，恢复更快，因此较适合于黄种人皮肤。
2? 皮肤磨削适应证
2.1 瘢痕：皮肤磨削术最主要的适应证是瘢痕[8]。主要针对浅表凹陷型瘢痕：水痘、痤疮等遗留瘢痕（见图1）;手术、外伤遗留的线状、浅表凹凸不平瘢痕;但不适用于烧、烫伤后的萎缩性瘢痕，这部分瘢痕缺乏真、表皮及皮下组织，没有再生能力，而且后期可因局部皮炎、湿疹的不适反复刺激有转化为皮肤鳞癌的可能，一旦癌变临床上称之为瘢痕癌。
2.2 色素性皮肤病：主要是指色素加深或减少、脱失所致色素改变性疾病与胎记，如雀斑、咖啡斑、物理因素所致皮肤黑变等。但由于色素加深的原因不同，部分治疗后有复发的可能，所以术后针对性处理非常重要，如雀斑术后要做到防晒。磨擦、维生素缺乏及化妆品中重金属引发的黑变病、色素沉着，术后需要避免复发因素同时用药治疗。针对目前并无更有效的治疗方法等情况，包括激光治疗，磨削术仍不失为一种好的治疗与美容方法。即使存在复发，但以慢性病的管理方式来保证临床的有效性仍非常有意义。如何保持疗效，防止复发是临床研究方向。
各种原因导致的色素脱失性疾病，如：白癜风、无色素痣、斑驳病等。对于面积较小的稳定期白癜风皮损，可以采取单独应用皮肤磨削的方法（见图2），而对于较大的皮损，皮肤磨削术可以作为自体表皮移植治疗前准备。表皮移植术后注意相关后续原发病的治疗和护理，可达到较好的治疗与美容效果[9]（见图3）。对于无色素痣、斑驳病的治疗也有类似较好的效果。
2.3 其他皮肤病：面部粗大的毛孔或细小的皱纹，皮肤浅表增生、良性结节或角化性改变，如：脂溢性角化、毛发上皮瘤、表皮痣、汗孔角化症、汗管瘤、毛囊角化病等疾病。采用皮肤磨削结合多刃刀切割治疗酒渣鼻（见图4）和毛细血管扩张（见图5～6）也有较好的效果。
2.4 部分浅表性低恶性皮肤肿瘤：对于手术难以切除干净或损伤过大，难以承受较大手术治疗者，可以仅做瘤体的切除，创面开放旷置，后期磨削术后创面（肿瘤组织比较脆弱，磨削容易去除）联合光动力多次治疗，创面缩小，同时多次（不少于3次）病理证实肿瘤已经清除干净，再次局部切除修复创面。少数患者创面可自行愈合。由于皮肤肿瘤位于体表的特殊性，对于恶性度较低发展慢的肿瘤，肿瘤组织有時不能保证完整切除干净，但暴露的创面为后期临床治疗提供了方便，手术联合磨削、光动力治疗不失为一种治疗皮肤肿瘤的有效方法。目前皮肤磨削成为了彻底清除肿瘤治疗过程中的一个重要环节，为光动力后愈合或再次手术创造了条件（见图7～8）。
3? 皮肤磨削方法
3.1 砂纸磨削：采用各种规格的碳化硅砂纸，经消毒灭菌后，裹以纱布呈卷或无菌注射器的外部，进行皮肤磨擦，其优点为：操作技术简单，使用安全，与动力靶驱动磨削相比更易于控制，特别是磨削困难的眼周部位，甚至睑缘及口唇部位，磨削边缘柔和易于处理。但目前较少使用，笔者认为磨削速度较慢，不太适合大面积操作，磨削均匀度受人为因素干扰较大等缺点是重要原因。
3.2 金属刷磨削术：使用电动设备，金属刷通过固定的手柄而快速旋转。每分钟转数越高，破坏性越大，越容易穿透人的皮肤。操作时提高设备末端使之与皮肤成一个角度，很像电动表面抛光机。该法目前临床上使用不多。
3.3 磨头磨削术：专用高速旋转磨削机（很类似于玉雕打磨设备），以钻石磨头替代金属刷，这一粗糙的磨头对皮肤磨削破坏性小于丝刷，而且更容易控制，避免给皮肤凿出沟槽。磨头可制成多种形态，可以是“梨形”或“子弹头形”，不同的磨头，更适合于不同状态的瘢痕损害，较细小的适用于深瘢痕的底部及皮肤皱褶处。磨削时同金属刷磨削相似，只是进行磨头磨皮时不像金属刷磨皮，皮肤无需像“石头那么硬”。对于一些较深的瘢痕，可以先用甲紫或亚甲蓝标记。使用磨头磨皮时，手的压力要比使用金属刷稍大一些，目前该法在临床上应用较广泛，其磨削速度快，可适合于大面积操作，使用较简便。
对于一些瘢痕处缺乏真皮或未经修补的深瘢痕，有两种处理办法：①术前6～8周打孔植皮后再行磨削;②磨削时同时进行瘢痕切除和修复。
3.4 微晶磨削术：一般无需麻醉，必要时可外涂皮肤表面麻醉剂，麻醉效果良好，由于此法磨削的深度较浅，常需要更多次磨削，但术中无明显出血，不影响正常工作。故目前临床上应用也较广泛，常与磨头磨皮相结合使用，做为磨头磨皮后期的精细磨削。使用时，开启机器，调节砂流量及负压吸力的大小，结合患者的感觉，利用手柄在皮肤上的滑动，使微晶体撞击皮面，达到磨削效果。术中可有少量点状出血。
3.5 激光磨削术：高能超脉冲（UltraPulse）CO2激光行皮肤表面激光扫描1遍，细胞间的水气化后形成了由表皮组织蛋白组成的白色、干燥的碎屑。这些白色碎屑可用湿生理盐水纱布擦除。再用上述方法扫描第2遍，可见到真皮层。一般来讲，对较明显的瘢痕和皱纹可以再扫描第3遍，通过气化将较高的创面整平。在做磨削过程中应注意：创面边缘与正常皮肤必须有过渡区。目前临床上多采用点阵式高能超脉冲CO2激光，其优点在于治疗区有相对选择性，点之间保留了部分正常组织，由于正常组织细胞的移行使得创面愈合加快，而治疗中的热损伤减少，后期色素沉着有所减轻。
扫描式CO2激光和铒激光的治疗基本同高能超脉冲CO2激光相似。铒激光可产生更为均匀、精密的剥脱效果。但需多次扫描才能达到CO2激光的效果，通常用CO2激光扫描3次相当于铒激光扫描7次。
4? 皮肤磨削深度
Burks将磨削深度分为4级：①Ⅰ级磨除表皮和真皮乳头层，术中表现为弥漫性渗血;②Ⅱ级为磨除表皮和真皮上1/3，术中表现为针尖样出血;③Ⅲ级磨除表皮和真皮中上1/2，表现为颗粒状出血;④Ⅳ级为磨除表皮及真皮2/3厚度，表现为有广泛的较大出血点。一般磨削只限于Ⅰ～Ⅱ级，Ⅲ～Ⅳ级仅适合于局限性点磨，否则有可能出现瘢痕[10]。
5? 皮肤磨削方法的选择及注意事项
面部磨削根据损害部位、形态大小、范围及要求，选用不同的磨削方法，目前主要应用的是磨头磨削和微晶磨削。砂纸磨削只偶尔在某种特定的情况下使用，如眼睑、口唇缘等部位，既能准确又可避免磨头磨皮对周边器官的损伤。临床中对于磨头的选择是先选用磨削较强的钢齿轮将皮肤表皮磨削，削平高起组织，再以砂齿轮细磨。之后根据前期治疗效果，可于半年后进行第2次磨削。对于只需要细磨的可直接采用微晶磨削。
磨削的具体方式有平磨、斜磨、点磨、圈磨，磨削时从边缘开始向内移动，往返磨削，力度均匀，磨削深度主要以达到真皮乳头层为止，若达到网状层的深部，术后多留有瘢痕，在眼、口周围磨削时，轮轴应与睑裂、口裂垂直，同时必须轻磨。
6? 皮肤磨削术后处理
磨头磨削术后创面以庆大霉素生理盐水冲洗，涂以表皮生长因子液或直接敷以消毒的凡士林油纱布，外层采用7～8层的无菌细纱布加压包扎。微晶磨削创面处理，仅涂以抗生素凝胶或软膏即可。术后1～3d由于创面血清渗出，外层纱布可能被浸湿，可更换外层纱布，但内层凡士林纱布不需处理。术后5d左右去除外层敷料，内层凡士林纱布一般于10～14d自行脱落。术后创面愈合后，皮面平滑，潮红2周后逐渐出现褐色色素沉着，一般在2～6个月后可恢复正常色泽，为了预防面部出现色素沉着，术后可服用大剂量维生素C，每日1.5～2.0g，同时外用氢醌霜，避免日晒，外出时可使用防晒霜。如果需要一般3～6个月后可行第2次手术。术后可使用抗生素3～5d，预防感染。
7? 并发症
皮肤磨削术后常见并发症为疼痛、水肿、红斑等，多数患者术后无疼痛或仅有轻微疼痛，可给予一般止痛剂。水肿通常可在1个月内消失。红斑一般3个月左右消失，术后应注意防晒。色素沉着发生率90%以上，因人而异，暂时性表现，一般在术后3～6个月即可慢慢消退。少晒太阳和服用维生素C可减轻色素作用。在实施皮肤磨削术时，应避免留有瘢痕，术后患部发红及色素沉着是受术者较大的思想负担，为解决这一问题，可试验性地先磨削病变的一部分，观察3～6个月后再作较大范围的磨削。
8? 如何正确使用和选择磨削方法
皮肤磨削术是医学美容换肤技术在临床上最为常用的一种方法，又称为“机械磨削术”。与磨削原理类似的技术包括激光皮肤重建（激光磨削）和化学换肤等，各有优势，应用于相同疾病可有不同差异，这些技术均广泛应用于各类皮肤疾病及皮肤美容治疗中，效果显著。皮肤磨削术也可以与其他治疗手段联合使用，做为其他治疗中的一部分或为进一步治疗奠定基础。机械磨削与激光磨削主要是通过器械或设备完成，是物理手术。化学换肤主要是通过药物来完成，这里不做介绍与比较。
随着磨削方法的临床应用和医生操作技术的提高，结合不同磨削方法疗效的比较，砂纸、Kurten金属刷等几乎已不在临床使用。微创磨削方法主要是采用微晶磨削，微晶磨削基本上没有明显的皮肤破损，治疗深度主要局限在表皮及以上部分，不能完全算手术，常做为美容治疗，由护士完成。目前，临床实际主要应用的方法为：①磨头磨削术又称之为“机械磨削”;②激光磨削术。这两种方法比较：磨头磨削创面的出血和渗出明显，但擦拭后皮损的状态比较容易观察，如果医生有较好的操作能力，术中磨削的深度易于控制。术中为了避免高速磨削对皮肤的灼伤，可以即时使用生理盐水冲洗或湿纱布擦拭。由于没有创面的热损伤，术后创面修复及色素沉着时间明显短于激光磨削，但磨削机本身还没有达到数据化控制，所以对医生的操作能力要求比较高。激光磨削术首先是设备比较昂贵，磨削机参数的选择决定了其适应证和治疗强度（深度），其主要过程是导致皮损组织的碳化或气化的凝固，术中磨削时皮损状态不易观察，往往导致治疗不彻底。另外，治疗中由于高温和激光的一定穿透力，同时将会使皮肤组织产生一定范围和深度的热损伤，其结果需要一个脱痂过程，这会影响后期组织的再生与修复时间，也使炎症后色素沉着的时间延长。
激光磨削与机械磨削后创面能否及时或进一步联合其他方法治疗：由于激光磨削的特点，短时间内其创面上不能进行任何其他治疗，比如白癜风的表皮移植，恶性肿瘤创面的光动力治疗，需要脱痂创面暴露后方可进行下一步治疗。所以个人认为传统的机械磨削适用范围更广、疗效肯定，值得推荐使用。
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本文引用格式：方方.皮肤磨削术及其应用[J].中国美容医学，2020，29（4）：2-7.
