地塞米松不同给药途径对下颌阻生第三磨牙拔除术后的疗效观察
陈佳锐 陈邦俊
[摘要]目的：评价地塞米松不同给药途径（冠周局部注射和口服）在预防下颌阻生第三磨牙拔除术后肿胀、疼痛及张口受限中的疗效。方法：对480例患者的下颌阻生第三磨牙根据阻生类型进行分组（高位、中位、低位），每组中再分为实验组（拔牙术后局部注射地塞米松）和对照组（拔牙术后口服地塞米松），对患者术后第1、3、7天进行随访分析，对患者肿胀指数、疼痛程度和张口受限程度进行统计分析。结果：在拔牙术后第1天和第7天，高位组、中位组和低位组中的实验组与对照组在肿胀指数、疼痛程度和张口受限程度方面比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后第3天，高位组和中位组中的实验组与对照组在肿胀指数、疼痛程度和张口受限程度差异无统计学意义（P>0.05），低位组中的实验组与对照组相比，在肿胀反应中具有更好的预防效果（P0.05）。结论：下颌阻生第三磨牙拔除术后，冠周局部给予地塞米松能够防治和减轻术后肿胀、疼痛以及张口受限的发生。
[关键词]第三磨牙;阻生;拔除;地塞米松;冠周注射;全身给药;术后并发症
[中图分类号]R782.3+1 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2020）05-0140-04
Abstract： Objective ?To compare the clinical effect of dexamethasone（DM） by local or systemic administration after the extraction of mandibular third molar. Methods ?480 paitients were first divided into three groups according to the different impaction type.Then each group was divided into two sub-groups which insisted the experimental group and control group. DM was given locally defined as the experimental group and the drug was given systemic was chosen as the control group. Follow-up visit was on day 1，3 and 7 after extraction. The index of swelling，pain and the degree of mouth opening limitation was compared by statistical analysis. Results There were no statistical difference among the three groups of the index of swelling， pain and open mouth limitation on the first day and seventh day（P>0.05）.In day 3，the local administration of DM showed a better clinical effect on infraversion impact ?tooth（P<0.05）. Conclusion ?Local administration of DM showed a better clinical effect on infraversion impact ?tooth.
Key words：third molar; impact; extraction; dexamethasone; local administration; systemic administraction; postoperative complication
隨着居民口腔卫生保健意识的增强，由于智齿冠周炎、口腔正畸等各种原因要求拔除下颌第三磨牙的需求日益增多。下颌第三磨牙拔除术后，可见颌面部肿胀、灼痛、张口受限等并发症，如何减少术后反应近年来成为口腔牙槽外科学者的研究热点[1-2]。地塞米松作为长效激素药，对于控制术后炎症及水肿有着不可替代的重要作用。本实验采用回顾性研究，着重比较地塞米松局部及全身应用术后反应的比较，以期为临床工作提供指导。
1 ?资料和方法
1.1 一般资料：选择2015年8月-2017年8月于南方医科大学口腔颌面外科门诊接受下颌阻生第三磨牙拔除术的480例患者为研究对象，其中男220例，女260例，年龄18～35岁，中位25岁。入组的所有患者，均接受下颌阻生第三磨牙拔除术，未伴高血压或糖尿病等;术前1周，未见局部炎症或是疼痛表现，近期没有使用抗生素。根据患者的临床检查、全景片显示以及拔除方式，将患者分为三组：高位组：160例，为高位垂直或颊舌向阻生，可直接使用牙挺挺出;中位组：160例，为中位近中或水平阻生，不去骨，只使用涡轮机分切拔牙;低位组：160例，为低位近中或水平阻生，需使用涡轮机去骨分牙拔除。在不考虑年龄及性别的前提下，将以上三组每组再随机平均分为两小组：实验组为拔牙术后冠周局部注射地塞米松+口服甲硝唑 +头孢氨芐缓释胶囊;对照组为拔牙术后口服地塞米松+甲硝唑 +头孢氨芐缓释胶囊。每小组各80例。
2 ?方法
2.1 术前准备及方法：所有患者均采集病史资料，完善术前相关检查，拍摄口腔全景片，签署拔牙知情同意书，得到南方医科大学口腔医院伦理委员会批准。为避免由于不同医师操作导致的人为因素干扰，所有手术均由通信作者本人操作完成，随访及统计分析由第一、第二作者完成。以盐酸甲哌卡因1.7ml（Septodont，France）行下牙槽神经+舌神经+颊神经阻滞麻醉以及冠周局部浸润麻醉，口内口外用0.5%碘伏（茂康牌，中国）消毒，高位组和中位组无翻瓣，低位组取角形切口，从下颌第二磨牙近端远中颊面轴角处，和龈缘之间呈60°角沿下方切开，将黏骨膜瓣予以翻起，未达移行沟底。牙拔除方法分类：高位组单纯使用牙挺挺出，无去骨无分牙;中位组使用高速涡轮机分牙，无去骨;低位组使用高速涡轮钻去除骨阻力并分切牙体。牙拔除后使用0.9%氯化钠溶液5ml（科伦药业，中国）冲洗伤口，填塞明胶海绵（祥恩医疗，中国）将颊舌侧牙龈拉拢缝合。实验组用注射器抽取地塞米松磷酸钠注射液1ml（5mg）（天心制药，中国），在下颌第三磨牙颊侧，磨牙后垫区域软组织内注射0.8ml（4mg）。所有患者术后常规口服甲硝唑 +头孢氨芐缓释胶囊，同时避免同期服用其他类型的抗生素。
2.2 肿胀程度分析：采用Schultze-Mosgau等[3]描述的评估肿胀的方法，设置6个位点（A～F）以及5条连线（S1～S5），测量在闭口情况下的连线距离，计算连线距离之和Sum（S1+S2+S3+S4+S5），术前5条连线距离之和记作Sum术前，术后随诊时计算所得5条连线距离之和记作Sum术后，从而计算拔牙前后连线距离差值，得到最终数据S，比较各实验组与对照组的S值。数据在拔牙前及术后第1、3、7天进行测量，见图1。
2.3 疼痛程度分析：疼痛程度的测量：实验组和对照组患者在拔除下颌阻生第三磨牙后的第1天、第3天和第7天通过视觉模拟评分法（visualanalogue scale/score，VAS）评判拔牙伤口的疼痛程度。采用VAS测量尺进行判断，该量尺长横线，长10cm。左端为0，提示基本无痛;右端为10，提示痛感剧烈;中间部分，由低至高程度各异的疼痛。患者结合自我感觉，于横线上划下某个记号，用于提示疼痛的程度[4]。
2.4 张口受限程度分析：于手术前与术后第1、3、7天测定患者最大张口时上、下颌中切牙之间的垂直距离，其距离的差值即用来表示张口受限程度。
2.5 统计学分析：采用SPSS 18.0软件进行统计分析，实验组之间，以及实验组与对照组之间的术后反应发生率比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
3 ?结果
3.1 手术持续时间比较：两组患者年龄、性别资料见表1，组间年龄分布未见统计学差异（P>0.05）。两组患者的手术持续时间，将麻药注射后，对牙龈进行分离为起点，缝合结束作为终点。①高位组：垂直或是颊舌向阻生，选择牙挺挺出，无去骨、分牙。实验组（拔牙术后，于冠周局部使用地塞米松进行注射），拔牙时间（8.25±3.12）min;对照组（不给于地塞米松）拔牙时间（8.33±3.24）min，两组相比未见统计学差异（P>0.05）;②中位组：近中或是水平中位阻生，必须翻瓣，但无需去骨;借助涡轮机可以直接磨切分牙，并分块进行取出;实验组患者的拔牙时间（14.78±3.88）min; 对照组拔牙时间为（14.92±3.76）min，两组间时间差异无统计学意义（P>0.05）;③低位组：水平低位阻生或近中低位阻生，需翻瓣、去骨及分牙，实验组拔牙时间为（18.34±4.23）min;实验组拔牙时间为（18.56±4.21）min，两组间时间差异无统计学意义（P>0.05）。
3.2 颌面部肿胀程度比较：高位组、中位组和低位组三组中的实验组与对照组进行比较，结果显示：术后第1天和第7天，高位组、中位组和低位组中的实验组与对照组间肿胀指数差异均无统计学意义（P>0.05）;术后第3天，高位组和中位组中的实验组与对照组之间差异无统计学意义（P>0.05），低位组中实验组拔牙后冠周局部注射地塞米松与对照组未注射地塞米松差异有统计学意义（t=-2.438，P=0.020），见表2。
3.3 疼痛情况比较：拔牙术后第1天与第7天，所有组别中，实验组与对照组差异无统计学意义（P>0.05）;术后第3天，实验组具有减轻疼痛程度的趋势，但与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3.4 张口受限情况比较：拔牙术后第1天与第7天，所有组别中，实验组与对照组差异无统计学意义（P>0.05）;术后第3天，实验组具有减轻张口受限程度的趋势，但与对照组差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
4 ?讨论
下颌第三磨牙拔除术后，患者可见颌面部肿胀、剧烈疼痛感或是张口受限等多种并发症。虽然大部分术后反应为短暂过程，但始终会增加患者不适感并造成对进一步拔牙的恐惧感，因此，如何减少下颌第三磨牙拔除术后反应值得临床医生探讨与思考。有文献报道，其轻重程度与拔牙方法、拔除时间、拔除难度以及创伤大小有直接联系，也与患者的年龄、性别和术后用药情况相关[5-9]。拔牙创的局部反应是由于组织破坏，炎症因子释放，扩大血管通透性，使渗出液明显扩增，局部外渗压迫可能对神经末梢产生刺激，引起疼痛;如进一步累及咀嚼肌群，可造成肌肉痉挛收缩导致张口受限。因此，减轻拔牙后反应主要目标是减少炎症因子释放及降低血管通透性[10]。
作为长效糖皮质激素类药物，地塞米松有明显的抗炎、抗水肿和免疫抑制等功效[11-12]，在牙槽外科上得到较多的运用。具体如下：①抗炎机制：对炎症细胞进行抑制，防止巨噬或是白细胞过多地聚集于炎症部位，同时减少吞噬作用，阻碍溶酶体酶的过量释放，抑制炎症中介物的快速合成，达到缓解炎症反应的目的。②免疫抑制作用：对细胞介入的免疫反应进行抑制或是减轻，延缓过敏反应，降低T淋巴、单核以及嗜酸性细胞的实际个数，抑制免疫球蛋白过多地和细胞表面受体之间进行结合，阻碍白介素的过速合成，防止T淋巴细胞过多地转化为淋巴母细胞，同時延缓原发免疫反应，减少免疫复合物。另外，它也能够降低补体成分或是免疫球蛋白自身的浓度。③抗水肿作用：提升毛细血管自身的张力，减少其通透性，使细胞基质可以更好地抵抗粘多糖酶，对细胞基质提供保护，平衡细胞膜原本的通透性，恢复间质水肿，从而有效缓解局部红肿、灼热以及疼痛反应。
目前，地塞米松给药途径主要分为局部用药、口服、静脉或肌肉注射。牙槽外科使用主要是局部用药及口服。作为长效糖皮质激素，地塞米松的半衰期介于36～54h。局部注射地塞米松，术后第3天地塞米松基本上可以代谢完毕。不仅能够抑制拔牙后的各种反应，同时也可以加速机体修复[11-12]。本实验采用4mg的地塞米松注射液为一个保守的剂量，以减少潜在的副作用。一般认为此低水平单剂量激素对机体无明显影响。同时Meta研究发现，如果注射4～5mg与更高剂量糖皮质激素并未见明显的差别，同时目前并无其他研究明确证实局部使用皮质激素的效果与其剂量之间存在量-效关系[10]。
本回顾性研究对不同阻生类型下颌第三磨牙进行分组对照，结果示第1天及第7天不同阻生类型阻生智齿拔除后局部及全身用药肿痛及张口受限程度无统计学差异，这可能是由于在拔除24h内属于早期炎症反应，炎症合成产物及渗出液量处于较低水平;术后第7天，炎症反应已基本结束，机体处于恢复阶段，因此这两个时间点不同阻生类型及给药途径临床效果无明显差异。术后48～72h为渗出及炎症产物累积高峰，低位埋伏組术后冠周注射地塞米松，术后第3天可以缓解肿痛反应或是张口受限等现象。上述可知，阻生类型和拔牙难度有直接的相关。阻生齿的创伤越大，地塞米松的功效越突出。
综上所述，拔牙术后全身及局部使用地塞米松对于减少术后反应有不可替代的作用，对于阻生类型越复杂，拔牙难度越大，阻生齿的创伤越大，局部使用地塞米松的疗效越明显。
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[收稿日期]2019-05-11
本文引用格式：陈佳锐，陈邦俊，郑相淮.地塞米松不同给药途径对下颌阻生第三磨牙拔除术后的疗效观察[J].中国美容医学，2020，29（5）：140-143.
