负压封闭引流联合牛碱性成纤维细胞生长因子对四肢深Ⅱ度烧伤创面治疗效果研究

    冯佳雄 许研然

    

    

    

    [摘要]目的：研究負压封闭引流（Vacuum sealing drainage，VSD）联合牛碱性成纤维细胞生长因子（Basic fibroblast growth factor，bFGF）对四肢深Ⅱ度烧伤创面的治疗效果。方法：选择2018年4月-2019年3月笔者医院收治的80例四肢深Ⅱ度烧伤患者，分别采用常规治疗（对照组，n=20），负压封闭引流治疗（治疗组A，n=20），牛碱性成纤维细胞生长因子治疗（治疗组B，n=20）和负压封闭引流联合牛碱性成纤维细胞生长因子治疗（治疗组C，n=20）。观察比较四组患者创面大体情况、创面愈合时间、创面愈合率、创面分泌物细菌培养情况和瘢痕增生情况。结果：经不同处理10d和21d后，治疗组A、B和C创面改善情况明显优于对照组，且治疗组C情况改善最好;治疗组A、B和C创面愈合时间均明显低于对照组，治疗组C愈合时间最短，差异均具有统计学意义（P<0.05）。10d、14d和21d后，治疗组A、B和C创面愈合率明显高于对照组，且10d、14d后治疗组C创面愈合率最高（P0.05）。治疗组A、B和C患者愈后1个月、2个月、4个月瘢痕颜色评分明显低于对照组，治疗组A、B和C患者愈后2个月、4个月瘢痕厚度、血管分布及柔软度评分均明显低于对照组，且C组愈后4个月的各指标评分均明显低于治疗组A和B（P<0.05）。所有患者治疗后1d均无细菌感染，但治疗10d、14d和21d后，治疗组A、B和C组细菌培养阳性病例数比例均明显低于对照组，治疗组C细菌培养阳性病例数最低（P<0.05）。结论：负压封闭引流联合bFGF可有效加快四肢深Ⅱ度烧伤创面的愈合，改善愈后的瘢痕生长，减少创面病原菌感染率，具有临床推广使用价值。

    [关键词]负压封闭引流;牛碱性成纤维细胞生长因子;深Ⅱ度烧伤;创面愈合;瘢痕

    Abstract： Objective? To study the therapeutic effect of vacuum sealing drainage （VSD） combined with basic fibroblast growth factor （bFGF） on deep Ⅱ degree burn wounds of limbs. Methods? From April 2018 to March 2019， our hospital 80 cases of limb deep Ⅱ degree burn patients， respectively， using conventional treatment （the control group， n=20）， vacuum sealing drainage treatment （the treatment group A， n=20）， basic fibroblast growth factor therapy （the treatment group B， n=20） and vacuum sealing drainage combined with basic fibroblast growth factor therapy （the treatment group C， n=20）. Observe and compare the general situation of wound， wound healing time， wound healing rate， bacterial culture of wound secretion and scar hyperplasia of the four groups. Results? After 10d and 21d of different treatments， the wound surface improvement of the treatment group A， B and C were significantly better than those of the control group， and the situation of the treatment group C was the best. The wound healing time of the treatment group A， B and C were significantly lower than those of the control group， and the healing time of the treatment group C were the shortest， the differences were statistically significant（P<0.05）. After 10d， 14d and 21d， the wound healing rate of the treatment group A， B and C were significantly higher than those of the control group， and the wound healing rate of the treatment group C were the highest after 10d and 14d（P0.05）. Treatment group A， B and C patients improved after 1 month， 2 months， 4 months of scar color score significantly lower than the control group， treatment group A， B and C patients after 2 months and 4 months， the scar thickness， blood vessel distribution and softness were significantly lower than the control group， and group C after 4 months each index score were significantly lower than those of the treatment group A and B （P<0.05）. All the patients were free of bacterial infection one day after treatment， and the proportion of bacterial culture positive cases in treatment group A， B and C was significantly lower than that in control group 10， 14 and 21 days after treatment， and the number of bacterial culture positive cases in treatment group C was the lowest（P<0.05）. Conclusion? Vacuum sealing? drainage combined with bFGF can effectively accelerate the healing of deep Ⅱ degree burn wounds in the limbs， improve the growth of scars after healing， and reduce the infection rate of pathogens on the wound surface.

    Key words： vacuum sealing drainage（VSD）; basic fibroblast growth factor（bFGF）; deep Ⅱdegree burn; wound healing; scar

    燒伤（Burn）是由于接触物理性高温（火焰、热液）、强辐射、电流或强酸强碱等化学因素引起的组织损伤[1]。烧伤深度可分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度烧伤，轻浅者一般不影响脏腑功能，仅在创面呈现红晕、起疱或腐烂，重者烧伤贯穿真皮层甚至进入皮下脂肪、肌肉和骨骼，创面僵硬苍白或焦黄发黑甚至出现炭化，损害面积大热毒炽盛，伤及内腑，易出现肾功能衰竭和胃溃疡等并发症[2]。其中深Ⅱ度由于伤至深层真皮，表皮细胞受损后机体免疫功能降低，创面感染率增加，易演变为创面脓毒症，造成局部或全身恶化，威胁患者生命。因此对烧伤应尽早给予有效治疗，传统开放性换药处理常需3～4周甚至更长时间，延长了创面愈合时间[3]。负压封闭引流（Vacuum sealing drainage，VSD）和牛碱性成纤维细胞生长因子（Basic fibroblast growth factor，bFGF）已被证明能有效快速安全治疗烧伤，但目前对两者联合治疗在深Ⅱ度烧伤中的具体疗效研究较少[4-5]。本研究采用负压封闭引流联合牛碱性成纤维细胞生长因子治疗四肢深Ⅱ度烧伤创面患者，观察治疗效果，现报道如下。

    1? 资料和方法

    1.1 一般资料：选择2018年4月-2019年3月笔者医院收治的80例由于火焰、热液、强辐射或电流导致的四肢深Ⅱ度烧伤患者。纳入标准：①符合中华医学会烧伤分会[6]制定的烧伤深度“四度五分法”深Ⅱ度烧伤者;②位于四肢，四肢烧伤面积占体表总面积（Total body surface area，TBSA）的1%以上;③年龄18～80岁;④伤后3d内入院治疗。排除标准：①患者创面有大面积的血管、神经暴露或大面积出血;②孕妇及哺乳期妇女;③患者合并有精神障碍;④患者有凝血功能异常等血液系统疾病;⑤有糖尿病、免疫系统疾病、结缔组织病等影响伤口愈合的基础疾病。剔除标准：①依从性差或中途要求退出的受试者;②临床研究过程中出现严重的合并症或并发症者;③因病情需要采用其他方式治疗者。根据随机数列法将80例患者分为对照组、治疗组A、治疗组B、治疗组C四组，各20例。对照组男性11例，女性9例，平均年龄（32.18±4.08）岁，平均病程（28.6±5.9）h，烧伤面积（19.33±5.11）cm?;治疗组A男性11例，女性9例，平均年龄（35.73±4.62）岁，平均病程（27.5±4.8）h，烧伤面积（18.92±5.15）cm?;治疗组B男性12例，女性8例，平均年龄（33.25±3.94）岁，平均病程（28.3±5.2）h，烧伤面积（19.44±5.11）cm?;治疗组C男性10例，女性10例，平均年龄（33.38±5.12）岁，平均病程（29.4±5.5）h，烧伤面积（19.51±5.02）cm?。四组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者对本研究治疗方案知情，经医院伦理委员会批准且自愿签署知情同意书。

    1.2 治疗方法：所有患者均按实际病情，给予必要的检查和防感染、营养支持等治疗，常规创面取分泌物行细菌培养，烧伤创面采用双氧水及生理盐水进行处理，清除创面坏死组织及异物，对于未破的水疱用注射器抽尽疱液或直接剪开使液体流出，再用碘伏消毒清洁一次。之后对照组用凡士林纱布绷带包扎;治疗组A给予常规处理后，根据烧伤的形状和大小设计VSD敷料（武汉维斯第医用科技有限公司生产），使设计好的敷料覆盖于创面上使其充分接触，接着用酒精对创面周围进行消毒清洁，使用负压敷贴密封封闭创面，随后通过Y型三通接头使其与引流管连接，然后引流管连接负压装置持续负压引流，负压值维持-80mmHg～-125mmHg（1mmHg=0.133kPa），持续负压引流;治疗组B于常规处理基础上，清创后，在创面涂抹bFGF凝胶，bFGF用量以覆盖略大于整个创面为宜，即300IU/cm2，再在创面上覆盖1～3层碘伏无菌纱布，进行包扎;治疗组C于治疗组B基础上，再给予负压封闭引流，并每日从冲洗管注入bFGF溶液，每1%面积使用2支重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶溶解于15ml生理盐水中，每日9点和16点各1次，注入后暂停负压装置，让重组牛碱性成纤维细胞生长因子溶液在创面处浸泡15min，再打开负压装置引流管，恢复负压引流。所有患者均每日换药1次，5d后根据创面渗湿情况，定期换药。

    1.3 观察指标：①于治疗前和治疗后1d、10d、14d、21d观察四组创面大体情况;②创面愈合时间和愈合率：以创面完全由上皮组织覆盖，无渗出物为愈合标准;于治疗后10d、14d、21d记录创面愈合和未愈合面积，并计算愈合率=（治疗前创面面积-尚未愈合创面面积）/治疗前创面面积;③瘢痕生长情况：愈后1个月、2个月、4个月随访，以温哥华瘢痕评定量表[7]进行评分;④创面分泌物细菌培养情况：于治疗后1d、10d、14d、21d使用无菌棉拭子采集患者创面分泌物或痂下坏死组织，送细菌实验室进行细菌培养。

    1.4 统计学分析：采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

    2? 结果

    2.1 四组患者创面大体情况：治疗前所有患者均表现为：创面有水疱，苍白，患者痛觉迟钝;治疗后1d，各组创面水疱较治疗前减少，创面基底红白相间，弹性差，疼痛不明显;治疗后10d，对照组创面痂皮附着，周围红肿略有消退，治疗组A、治疗组B创面分泌物减少，周围红肿有一定消退，治疗组C与治疗组A、治疗组B相似，且分泌物和红肿消退情况更明显，且部分患者坏死表皮及真皮组织开始脱落;治疗后14d，对照组创面痂皮附着增多，红肿消退且无分泌物，治疗组A和B创面痂皮附着且部分脱落，基底呈白色，无红肿和分泌物，治疗组C与治疗组A和B相似，且创面痂皮脱落更明显;治疗后21d，对照组创面边缘上皮化，凹凸不平且色深质硬，治疗组A、治疗组B创面残存毛囊或皮脂腺开口处出现上皮岛并逐渐扩大，治疗组C创面已愈合，色淡质软。各组治疗后10d和21d的创面情况如图1所示。

    2.2 四组患者创面愈合时间及创面率比较：如表1所示，治療组A、B和C创面愈合时间均明显低于对照组，治疗组C愈合时间均明显低于治疗组A和B，且差异均有统计学意义（P0.05）。治疗后10d和14d，治疗组A、B和C创面愈合率明显高于对照组，治疗组C创面愈合率明显高于A和B组，且差异均有统计学意义（P0.05）;治疗后21d，治疗组A、B和C创面愈合率明显高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。

    2.3 四组患者瘢痕生长情况比较：80例患者均如期随访，无漏访病例。如表2所示，治疗组A、B和C患者愈后1个月、2个月、4个月瘢痕颜色评分明显低于对照组，治疗组A、B和C患者愈后2个月、4个月瘢痕厚度、血管分布及柔软度评分均明显低于对照组，且差异均有统计学意义（P0.05），但愈后4个月各指标评分均明显低于治疗组A和B，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组A和B间比较，各指标数值均无统计学意义（P<0.05）。

    2.4 四组创面分泌物细菌培养情况：如表3所示，所有患者治疗后1d均无细菌感染;治疗后10d、14d，治疗组A、B和C组细菌培养阳性病例数比例均明显低于对照组，治疗组C细菌培养阳性病例数比例低于治疗组A和B，且差异均有统计学意义（P0.05）。

    3? 讨论

    蛋白质是人体皮肤重要的组成部分，当温度高于42℃蛋白质开始失去三维立体形状[8]，随温度继续升高开始变性崩解，所以皮肤烧伤时，会导致细胞和组织损伤，进而使正常功能受到破坏，包括皮肤感觉功能、防止水分损失功能、细胞膜稳定功能等。大面积烧伤导致体液大量外渗丢失，组织水肿，机体内环境紊乱，免疫力下降，患者极易产生全身性炎症反应[9]，甚至可能引起低血容量性休克及多器官功能衰竭等严重后果[10]。现代研究[11-12]认为烧伤创面愈合是一种包含炎性细胞、修复细胞、bFGF等可溶性介质和细胞外基质的复杂、动态过程，恢复皮肤连续性和完整性。研究表明[13-14]，负压封闭引流或b-FGF均能有效缩短创面愈合时间，改善愈后瘢痕的生长状态，但目前临床两者联合治疗的疗效尚不明确。因此，本文旨在探讨封闭引流联合bFGF对四肢深Ⅱ度烧伤创面的治疗效果对临床的意义。

    VSD[15]作为一种新型创面处理技术，较传统引流解决了引流管堵塞及引流不畅的问题，可做到全创口引流，提高引流效果，保证伤口处于相对干净环境，降低感染率。bFGF是一种具有多功能的单链多肽，是目前研究中促进创面愈合最多的生长因子，其可以调控创面修复作用，创伤后局部受伤组织中内源性bFGF大量减少，应用外源性bFGF可促进内源性bFGF表达[16]。本研究发现，VSD联合bFGF治疗四肢深Ⅱ度烧伤创面相较于单独使用VSD或bFGF治疗可以更有效地改善创面大体情况;联合使用的愈合时间均较对照组和单独使用VSD或bFGF治疗时降低，提示两者联合可加快创面愈合;无论是单独使用VSD或bFGF治疗还是两者联合治疗，其瘢痕生长情况均优于对照组，其中，两者联合治疗后，瘢痕生长各指标值较单独使用更优，提示VSD联合bFGF可有效减少创面瘢痕形成，减轻瘢痕程度，其结果与文献报道相一致[17]。对所有患者创面细菌培养发现，不论VSD和bFGF单独使用还是联合使用，其细菌培养阳性病例数比例均明显低于对照组，两者联合使用后，其细菌培养阳性病例数比例低于两者单独使用。这些结果均表明对深Ⅱ度烧伤创面联合使用VSD和bFGF能够更有效降低感染比例，为创面愈合提供了基础条件，更有利创面的愈合，联合运用不仅发挥了VSD保持创面干净环境的优点，也突出了bFGF良好的修复功能。将VSD联合bFGF应用于临床上烧伤患者的治疗，对患者的疗效会更加显著。但由于本实验的局限性，样本量少，没有全面地显示联合运用在不同程度的烧伤患者中的疗效差异，随后可进一步深入研究。

    综上所述，VSD联合bFGF可有效加快四肢深Ⅱ度烧伤创面的愈合，改善愈后的瘢痕生长，而不增加创面病原菌感染几率，疗效显著，安全性好，为临床上烧伤患者得到更优治疗提供了依据，具有临床推广使用价值。

    [参考文献]

    [1]Oryan A，Alemzadeh E，Moshiri A.Burn wound healing： present concepts， treatment strategies and future directions[J].J Wound Care，2017，26（1）：5-19.

    [2]林斌.烧伤感染综合性防治的临床探究[J].中国城乡企业卫生，2016，31（08）：102-104.

    [3]Fraser JF，Cuttle L，Kempf M，et al.Cytotoxicity of topical antimicrobial agents used in burn wounds in Australasia[J].ANZ J Surg，2004，74（3）：139-142.

    [4]Niu XF，Yi JH，Zha GQ，et al.Vacuum sealing drainage as a pre-surgical adjunct in the treatment of complex （open） hand injuries： report of 17 cases[J].Orthop Traumatol Surg Res，2017，103（3）：461-464.

    [5]Ma Y，Yu T，Cai Y，et al.Preserving self-renewal of porcine pluripotent stem cells in serum-free 3i culture condition and independent of LIF and b-FGF cytokines[J].Cell Death Discovery，2018，4（1）：21.

    [6]傅豪，赵欢，韩士超，等.皮肤烧伤痛机制研究进展[J].神经解剖学杂志，2016，32（6）：774-776.

    [7]李俊聪，姚咏明，杨红明.烧伤后脓毒症免疫功能障碍：从机制到临床治疗[J].感染、炎症、修复，2015，16（4）：242-245.

    [8]方明星，吳祖煌，陈建崇等.谷氨酰胺联合重组人生长激素治疗重度烧伤患者蛋白质代谢和免疫功能的影响[J].黑龙江医药，2017，30（5）：1060-1062.

    [9]满忠亚，邵明庆，王莉，等.血滤加负压封闭引流术治疗重度烧伤并发急性肾功能衰竭一例[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2017，12（2）：158-160.

    [10]Yu B，Alboslemy T，Safadi F，et al.Glycoprotein non-melanoma clone B regulates the crosstalk between macrophages and mesenchymal stem cells towards wound repair[J].J Invest Dermatol，2018，138（1）：219.

    [11]Yuniarti WM，Lukiswanto BS. Effects of herbal ointment containing the leaf extracts of Madeira vine （Anredera cordifolia （Ten.） Steenis） for burn wound healing process on albino rats[J].Veterinary? World，2017，10（7）：808-813.

    [12]童海东，戴如冰，赵轶军.负压封闭引流术联合游离植皮在深度烧伤感染创面中的应用[J].中国美容医学，2015，24（12）：9-12.

    [13]刘洋.人工真皮联合碱性成纤维细胞生长因子在瘢痕和皮肤深度创面整复中的临床应用[J].中华烧伤杂志，2016，32（4）：198-203.

    [14]李志，冷羽，曹波，等.湿润生肌膏对肛瘘术后创面肉芽组织中bFGF、TGF-β1细胞生长因子表达及肉芽生长情况的临床观察[J].中华中医药学刊，2018，36（3）：694-696.

    [15]白永强，张庆富，李娟，等.负压封闭引流技术对小儿深Ⅱ度烧伤创面愈合影响的临床研究[J].创伤外科杂志，2016，18（7）：435-437.

    [16]徐风瑞，何明武，杨帆.重组牛碱性成纤维细胞生长因子促进烧伤创面愈合效果观察[J].临床合理用药杂志，2016，9（1）：35-36，38.

    [17]Zheng Z，Chen G，Liang W，et al.Clinical application of VSD negative pressure aspiration and detoxification in severe snake bite[J].Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2017，29（11）：1026-1029.