窄谱中波紫外线对白癜风患者血清维生素D水平的影响

    杨芝香 康定华

    [摘要]目的：研究窄谱中波紫外线（Narrow-band ultraviolet B，NB-UVB）治疗白癜风患者的血清维生素D水平及其与NB-UVB诱导色素沉着的相关性。方法：选取笔者医院2015年6月-2018年9月收治的90例白癜风患者为观察组，同时选定健康人群20例为对照组。使用NB-UVB每周2次，持续24周。在第0周、第12周和第24周测量25-羟基维生素D水平。通过酶联免疫吸附实验（Enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA）测定血清维生素D水平。在第0周、24周记录白癜风面积严重性指数（Vitiligo Area Severity Index，VASI）。结果：观察组25-羟基维生素D（第0周）的平均水平显著低于对照组，第12周和第24周患者血清中25-羟基维生素D的水平显著提高，观察组在治疗24周后显示VASI评分显著降低。结论：NB-UVB治疗可提高白癜风患者血清维生素D水平，这可能在NB-UVB诱导的色素沉着中起重要作用，但NB-UVB诱导的色素沉着和维生素D在白癜风中的完整机制需要进一步研究。

    [关键词]窄谱中波紫外线;白癜风;维生素D;白癜风面积严重性指数;色素沉着

    Abstract： Objective? We aim to investigate the influence of NB-UVB phototherapy on vitamin D in patients with vitiligo and their correlation with pigmentation induced by NB-UVB. Methods Ninety patients with vitiligo treated in our hospital from June 2015 to September 2018 were selected as the observation group，and twenty healthy patients were selected as the control group. Patients with vitiligo were treated with NB-UVB twice weekly for 24 weeks. Levels of 25-hydroxyvitamin D were measured at weeks 0，12，and 24.Vitamin D levels were measured by Enzyme-linked immuno sorbent assay （ELISA）.Vitiligo Area Severity Index （VASI） was recorded at weeks 0 and 24. Results? The mean baseline level of 25-hydroxyvitamin D （at 0 week） was significantly lower in patients than the control group. Levels of 25-hydroxyvitamin D in patients at week 12 and 24 were significantly increased，and VASI score was significantly decreased in patients after 24 weeks of treatment. Conclusion? NB-UVB therapy can improve serum vitamin D level in vitiligo patients，which may play an important role in NB-UVB -induced pigmentation，but the complete mechanisms of NB-UVB -induced pigmentation and vitamin D in vitiligo needs further study.

    Key words： narrow-band-UVB; vitamin D; vitiligo; vitiligo area severity index;pigmentation

    白癜風是一种常见的色素脱失性皮肤病，由黑素细胞功能丧失引起，该病可累及身体众多部位，出现白色斑点和斑块，对患者的生活质量造成重大影响[1]。白癜风的确切病因和发病机制尚不清楚。在人体皮肤中，25-羟基维生素D可能起到诱导黑色素生成作用[2]，因此，本文就维生素D水平与白癜风之间的关联进行研究。一些病理生理学理论指出，如：细胞和体液免疫的改变、遗传、氧化应激（OS）、神经（儿茶酚胺）及黑素细胞和表皮细胞因子失衡，理论普遍认为该病依赖于这些病因的组合，需要确定的是在患者中哪种机制占主导地位[3]。广泛性治疗白癜风的方法包括补骨脂素加紫外线A（Plus ultraviolet A ，PUVA）治疗和NB-UVB光疗，特别是NB-UVBG光疗[4]，自1997年首次由Westerhof和Nieuweboer-Krobotova推出以来，已经成为治疗白癜风的重要疗法。NB-UVB（311～312）被认为是治疗非节段性白癜风（Nonsegmental vitiligo，NSV）的一线治疗方案，涉及超过20%的身体面积病变[5]。NB-UVB在白癜风中通过多种机制发挥免疫抑制作用，这有助于降低自身免疫性疾病，导致黑素细胞的破坏[6]。NB-UVB上调角质形成细胞的内皮素1（ET-1）释放。ET-1被认为在UVB相关黑素细胞的合成和迁移中发挥重要作用[7]。此外，它还可以减少导致黑素细胞破坏的氧化应激。UVB光疗后，红细胞氧化标记物丙二醛水平显著降低，而抗氧化标志物谷胱甘肽过氧化物酶显着增加[8]。维生素D通过其抗细胞凋亡作用增加黑素细胞和影响人黑素细胞的酪氨酸酶含量来控制黑素细胞的活化，增殖和迁移。还通过调节T细胞活化来降低黑素细胞的自身免疫损伤[9]。

    维生素D也可以保护DNA免受氧化应激的影响，因此，它可以防止黑素细胞的死亡，从而防止皮肤中的色素损失[10]。人体内25-羟基维生素D水平<10ng/ml（30ng/ml（>75nmol/L）[11]。该研究的目的是评估白癜风患者在用NB-UVB治疗前后体内25-羟基维生素D水平与白癜风区域严重程度指数（VASI）的相关性。

    1? 资料和方法

    1.1 一般资料：选取2015年6月-2018年9月在笔者医院皮肤科门诊进行治疗的90例白癜风患者（男女各占一半）为观察组，同时选定健康人群20例（男女各占一半）为对照组。所有患者都记录下详细的病史（年龄，性别，维生素D的每日膳食摄入量，白癜风的家族史，每个人的身体状况和其他自身免疫性疾病的家族史）。该皮肤病学评估指标为：白癜风区域严重程度指数（VASI）。纳入标准：①在过去3个月内服用维生素D补充剂的患者;②最近8周使用光疗法的患者;③还有其他自身免疫性疾病或在该研究前对白癜风进行治疗的患者。排除标准：孕妇和不到12岁的儿童被排除。观察组：年龄20～56岁，平均（35.15±11.62）岁;对照组：年龄21～50岁，平均年龄（36.10±11.73）岁。两组年龄比较无统计学差异，具有可比性。

    1.2 方法

    1.2.1 NB-UVB光疗：使用德国沃曼公司生产的仪器进行NB-UVB光疗，白癜风患者接受NB-UVB治疗每周2次，连续2d，持续24周。白癜风面积严重程度指数在0周和24周时测量。

    1.2.2 VASI评定：白癜风面积严重程度指数（VASI）=Σ（身体各部分占手掌单元数）×（该区域色素脱失所占百分比）。

    1.2.3 ELISA法检测血清中25-羟基维生素D水平：在第0、12、24周测量血清中25-羟基维生素D水平。从患者身上抽取3ml静脉血置于无菌试管中（未添加抗凝剂）。凝块形成后，离心分离血清，在-20℃冰箱保存。用ELISA法测定患者的0、12、24周血清中25-羟基维生素D水平，对照组血清水平仅在0周时测量。

    1.3 统计学分析：使用SPSS 20.0软件对实验结果进行分析，符合正态分布的检验结果以均数±标准差表示，治疗前后对比，使用配对t检验。治疗前后维生素D水平与对照组的比较采用方差分析。用相关系数分析两个因素之间的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

    2? 结果

    2.1 治疗前白癜风患者的血清维生素D水平与对照组比较：观察组的25-羟基维生素D水平在0周时为（36.23±2.01）nmol/L，显著低于对照组的（75.81±9.64）nmol/L。两组相比有显著性差异，具有统计学意义（t=101.4657，P<0.01）。

    2.2 观察组治疗前后白癜风患者的血清维生素D水平比较：观察组25-羟基维生素D水平在0、12、24周时，平均值分别为（36.23±2.01）nmol/L、（50.53±3.24）nmol/L、（69.25±4.05）nmol/L。与0周时相比，在第12周和第24周时，25-羟基维生素D的水平显著提高（t=28.5664、66.9908，P<0.01）。组间两两比较，各周之间25-羟基维生素D的水平差异具有统计学意义（其中12周与24周比较t=29.6106，P<0.01）。

    2.3 观察组治疗前后VASI结果比较：VASI在开始光疗之前的平均值为4.56±0.54;24周后，VASI评分显示减少，平均值为3.42±0.51，比较有显著性差异（t=12.3148，P<0.01），具有统计学意义。

    2.4 观察组治疗前后白癜风患者的血清维生素D水平与VASI的相关性：开始光疗前，平均白癜风面积严重程度指数（VASI）与0周平均25-羟基维生素D水平之间的相关性显示弱负相关（r=0.24，P<0.05）;光疗24周后，VASI评分显示减少，并且色素沉着增加，平均白癜风面积严重程度指数（VASI）与平均25-羟基维生素D水平之间的相关性顯示强负相关（r=-0.72，P<0.05）。

    3? 讨论

    白癜风是一种获得性色素沉着自身免疫性疾病，受白癜风影响的人群占世界人口的0.06%～2.28%。女性比男性略高，可能因为她们更关注美容，各种因素与人类的发病机制有关[12]。多种因素参与了该病的发病机制，维生素D在大多数寻常型白癜风患者中，水平不足或非常低。有报道称与较低水平的25-羟基维生素D有关。维生素D受体（VDR）基因内的遗传变异可以导致显著的受体功能障碍，并可能进一步影响25-羟基维生素D生物活性形成[13]。因此，可以补充维生素D治疗白癜风等自身免疫性疾病。UVB可以促使皮肤中产生维生素D，摄入脂肪含量高的鱼也可以获得维生素D[14]。维生素D可能通过不同机制来帮助治疗白癜风。维生素D可以抑制T细胞的活化和释放细胞因子，如：TNF-α[15]。由于其对免疫系统的某些细胞的抑制，维生素D可以保护黑素细胞免受自身免疫攻击，还促进黑素细胞的分化和增殖，维生素D抗氧化特性确保新黑素细胞的产生速度超过老黑素细胞死亡的速度[16]。接受NB-UVB辐射的患者显示25-羟基维生素D的水平增加，维生素D受体的突变也是白癜风的一个的危险因素[17]。据报道，维生素D类似物与PUVA或NB-UVB联合使用可诱导白癜风复发。维生素D类似物可能在黑素细胞上的1，25-二羟基维生素D3受体的Ca2+调节中起作用和/或通过调节缺陷的Ca2+稳态中起作用[18]。许多类型的细胞具有维生素D受体，包括角质形成细胞、黑素细胞、成纤维细胞和皮肤的免疫系统细胞。维生素D受体作为配体诱导转录因子，调节参与控制钙稳态和骨重建的基因表达率，控制激素分泌，抑制细胞生长和诱导细胞分化[19]。

    與对照组相比，白癜风患者的25-羟基维生素D水平显著缺乏。UVB光疗后患者维生素D水平增加，这表明UVB的有益作用取决于维生素D的诱导。维生素D和UVB照射都可以诱导黑素细胞的增殖，因此，这种组合可以有效治疗白癜风[20]。

    本研究结果显示白癜风患者25-羟基维生素D水平与对照组相比较低。25-羟基维生素D水平随着NB-UVB光疗时间的延长有所增加。此外，随着NB-UVB治疗时间的增加，VASI评分有所改善。NB-UVB治疗前，VASI与25-羟基维生素D之间的相关性显示弱负相关性。但是，NB-UVB治疗24周时变为强负相关。

    本研究用NB-UVB光疗法治疗90例患者24周，用NB-UVB治疗患者，25-羟基维生素D水平增加，发现VASI评分在NB-UVB治疗后有所改善。NB-UVB治疗可改善白癜风患者低维生素D水平，这可能是NB-UVB起诱导调节的作用，并可能有助疗效，今后需要更多的样本量来进一步研究其完整机制。

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