以个案概念化指导心理干预精准实施
【关键词】个案概念化;认知行为治疗;心理干预
【中图分类号】G448? 【文献标志码】C? 【文章编号】1005-6009（2020）56-0053-03
【作者简介】裴涛，南京师范大学（南京，210023）心理健康教育咨询中心副教授。
个案概念化是心理咨询与治疗的关键环节，愈发受到当代心理咨询师的重视。一个好的概念化，通过使用相关理论，全面准确地解释个案症状或问题的发生、发展及维持因素，从而引出针对性的咨询方案，指导干预技术的有效实施。这三篇青少年个案工作的成功离不开个案概念化的背后指导，并且还有进一步整合与完善的空间。本文试从认知行为治疗的角度对三个个案的概念化工作做出讨论。
一、 选择合适理论对个案问题提出机制假说
1.选择合适的理论。
三位咨询师主要使用了认知行为理论、动力学理论和家庭治疗理论对个案进行解释和分析，每一个案例都使用了不止一个理论，这种情况值得思考：一方面，人的复杂性提示使用单一理论对个案进行分析必有其局限性，所以如能借鉴多种理论模型，可以使分析更全面;另一方面，心理咨询师更需要权衡的是这种多重分析对于咨询实务工作的利弊。
不同的心理咨询的理论取向对于个案的理解不同，有时是互补的，有时是冲突的。例如，认知行为理论提示那位“网瘾少年”的问题在于其问题信念导致了过度上网和拒绝沟通的非适应行为，从而引发家庭关系紧张，对应的主要干预应集中于他的思维和行为。而家庭理论提示他的问题源于家庭功能的不良、关系的僵化，对应的干预则聚焦于家庭成员之间的互动。
可见，不同的理论取向对个案问题的概念化决定了后续不同的工作人群和聚焦对象。使用多重理论，尤其是不同流派的理论进行工作，可能带来分析与干预各表一枝，甚至是矛盾、冲突。因此，建议咨询师谨慎选择多重理论进行工作。
心理咨询与治疗的理论来源于不同咨询师与不同个案的工作实践，咨询师选择合适的理论须兼顾个案特点与自身擅长。比如王琳的人际问题是适合认知行为治疗理论的，并且通过咨访互动发现她能够充分理解和接受认知行为理论的解释，同时，这一个案的工作过程也展现出咨询师对该理论的熟知。因此，这样的情况下选择认知行为理论指导工作是合适的。
咨询师不可能精通所有的心理咨询理论，但建议至少掌握一个主流心理咨询流派的理论模型，这样才能够保证对大多数求助者的助人效能。
2.提出机制假说。
咨询师选择好理论之后，就需要针对眼前的个案发展出针对其问题机制的假说，完成初步的个案概念化。一个标准的认知疗法概念化应该覆盖个案的所有问题，追溯问题信念形成的起源，识别问题发生的促发因素，解释问题维持的机制，从而将个案信息组织成一个具有逻辑关系的整体。
咨询师告知李玲其问题起因及作用的内容其实就是一个初步的概念化：“你从小在长辈的呵护下成长，缺少与同龄人相处的经验和技巧（起源）。初中时你勉强自己进行人际交往，但由于接二连三的失利（促发因素），你开始感觉自己和环境格格不入（问题）。到了青春期，你渴望和异性交往，但又害怕被人认为作风不好、举止轻浮，所以和异性没有交往，一味地压抑自己。你偶尔会看一下异性，但很快就收回，越是不让自己看，越是想看，这样，别人会认为你的眼神不正常。你只跟自己及自己的思想交流（機制）。你感到孤独，然而一旦产生亲近别人的念头，又令你恐惧不已。于是，同学批评你时，你会更加封闭（问题）。”
更值得肯定的是，咨询师不但做出了这样的概念化，而且将其与来访者共享。这一环节让来访者感到被咨询师全面而准确地理解，极大地促进了工作同盟的建立，为后续工作奠定了坚实基础。所以，建议另两位咨询师在今后的工作中也加入共享个案概念化的环节。
二、 根据个案概念化制订并执行干预计划
咨询计划不是单纯满足来访者的主观目标，而是基于概念化导出的可减少、消除症状，降低未来问题发生频率或可能性的干预目标。认知行为治疗一般涉及机制改变目标和补偿策略目标两类。
1.制订和执行机制改变目标。
所谓机制改变目标，就是干预要针对个案概念化所提出的致病机制，如认知概念化导出的机制目标就是有问题的信念、自动思维和适应不良的行为。从三个个案的咨询计划来看，都包含一些机制改变目标。如咨询师针对王琳的自动思维展开工作，匹配了认知重建与行为实验的干预技术;李玲的咨询过程聚焦于对其以偏概全的负性自我评价的修正，同时通过暴露疗法改变她的回避行为;“网瘾少年”的干预则侧重于重建家庭成员之间的良性互动。这些干预均针对个案概念化所提出的机制假设来制订和执行，消除个案问题维持的因素，使来访者的困扰逐渐减少。
2.制订和执行补偿策略目标。
补偿策略目标并不针对引起个案症状的核心机理开展工作，而是要教授来访者策略，减少其症状或痛苦。如在贝克的认知疗法模型中，补偿策略目标可能包括教授来访者回避可能激活其问题信念的情境。三个个案也涉及一些补偿策略目标，如对两位女生的工作都包含了人际交往技能的培训。这种干预虽然不会改变内在的致病机制，却可以帮助来访者通过掌握有效的技能来避免和减少人际交往的问题，改善人际功能，从而减少症状和痛苦。
值得注意的是，不同的概念化对机制改变目标和补偿策略目标的侧重有所不同。如认知疗法对机制改变目标非常重视，认知重建、信念改变等部分会占据治疗计划的中心位置;而前提刺激控制、情绪调节、痛苦耐受等补偿策略目标，在行为治疗及第三代认知行为治疗的方案中扮演着重要角色。咨询师可根据个案的具体情况有所侧重地设置两方面目标，如在这三个个案中，两个女生的案例可更侧重机制改变目标，而“网瘾少年”的案例可更多地利用补偿策略目标。
三、 通过监测咨询进程完善个案概念化
当咨询进入到实施咨询计划的进程后，并不是说咨询师按部就班就可直达目标，更不意味着个案概念化工作的结束。因为个案概念化是一个不断假设验证的过程，可能咨询师一开始收集的信息有限，形成的假设有所偏差，或者来访者有新的情况发生，这些都需要去持续完善概念化工作。所以，对整个咨询进程的持续监测是完善个案概念化工作的重要环节，结果、机制变化和关系是主要的监测指标。
从结果来看，三个个案中的症状或问题都明显缓解了，这往往提示概念化是准确的，技术干预也是成功的;从机制变化来看，三个来访者在自动思维、问题行为或信念层面都有明显改变，打破了问题的恶性循环;从咨询关系看，工作同盟较为稳固，来访者的依从性也都很好。如果监测发现结果、机制无明显变化或指标不良，则提示概念化有问题，需重新收集信息，形成新的假设。
综上，个案概念化是当代心理咨询与治疗特别强调的工作环节，贯穿始终，指引着咨询师精准地干预。这三个案例的成功实施都离不开个案概念化的指导，当然，这并不等于说咨询师深刻理解了工作有效的原理所在。建议心理咨询师充分重视个案概念化的作用，有意识地训练自己对个案进行概念化的能力;不仅告知来访者关于概念化的信息，而且要和他们一起分享概念化的原理和重要性。唯其如此，咨询师和来访者才能充分协作，保证心理咨询始终朝着正确的方向前进。
