牙周修复联合治疗对前牙残根残冠修复的美学及生物学指标的影响

    杨静 蒋大丽

    

    

    

    [摘要]目的：探究牙周修复联合治疗对前牙残根残冠修复的美学及生物学影响。方法：选取笔者医院2017年3月-2018年6月收治的不良修复体致前牙区残根残冠患者25例。采用桩核冠联合牙冠延长术进行治疗，从修复成功率、牙周指标、美学评价、龈沟液炎症因子水平变化等方面，评价该方案的治疗效果。结果：成功修复25例，修复成功率100.00%。术后患者的牙周指标：牙周探诊深度（PD）、附着水平（AL）、龈沟出血指数（SBI）以及龈沟液炎症因子[肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、NO、细胞间粘附分子-l （ICM-l）]均呈逐渐下降的趋势，单因素方差分析显示下降程度明显。术后VAS评分、PES评分和WES评分较修复前有明显提高，患者美学修复满意率100.00%。结论：桩核冠联合牙冠延长术用于不良修复体致前牙区残根残冠患者的疗效确切，既保留了患牙牙根，又有效恢复了患者前牙区的形态美观。还能有效改善牙周炎症情况，有利于维护牙周健康。

    [关键词]牙周修复;前牙区;残根残冠;美学;生物学

    Abstract： Objective To explore the aesthetic and biological effects of periodontal repair combined therapy on residual roots and crown restoration of anterior teeth. Methods? 25 patients with anterior teeth residual roots and crown by malfunctional prostheses from March 2017 to June 2018 in our hospital. Treated with post-core crown and crown lengthening surgery. The therapeutic effects of the regimen were evaluated in terms of repair success rate， periodontal index， aesthetic evaluation， and changes in inflammatory factors of gingival crevicular fluid. Results Successfully repaired 25 cases， the success rate of repair was 100.00%. Postoperative periodontal parameters： PD， AL， SBI and gingival fluid inflammatory factors TNF-α，IL-1β， NO， ICM-l showed a gradual decline trend， one-way ANOVA showed a significant degree of decline. The postoperative VAS score and PES score and WES score were significantly higher than those before the repair. Patient aesthetic restoration satisfaction rate 100.00%. Conclusion The effect of post-core crown combined with crown lengthening surgery for patients with residual roots and crown by malfunctional prostheses in anterior teeth is good. It not only retains the root of the tooth， but also effectively restores the appearance of the patient's anterior region. It can also effectively improve periodontal inflammation and help maintain periodontal health.

    Key words： periodontal repair; anterior teeth; residual roots and crown; aesthetic; biological

    殘根、残冠是临床上常见的大面积牙体缺损，其保存及功能的恢复已经成为口腔修复治疗的重要组成部分[1]。不良修复体是指存在侵犯生物学宽度、悬突明显、边缘不密合等问题的修复体。在临床工作中，不良修复体能破坏龈牙部位的正常结构，导致牙周炎症，严重时甚至导致牙槽骨的吸收，破坏正常的排列关系，是导致残根残冠的重要原因之一，将其拆除后重新修复对患牙的保留具有重要意义[2-3]。牙冠延长术的目的是在符合牙周生物学宽度的原则下，暴露更多的健康牙体组织，通过手术的方法，去除一定的牙龈和牙槽骨，使牙齿的暴露量增加，以进行下一步的修复或改善牙龈形态的美观[4-5]。在前牙的美学修复中，将牙冠延长术与桩核冠修复术联合应用是临床上常用的治疗方法，本次研究选择25例不良修复体所致前牙区残根残冠的患者为研究对象，从牙周指标、美学指标、龈沟液炎症因子等指标的变化情况，评价该方法的治疗效果，现将结果报道如下。

    1? 资料和方法

    1.1 一般资料：选取笔者医院2017年3月-2018年6月收治的不良修复体致前牙区残根残冠患者25例为研究对象。纳入标准：①患者均通过临床症状和影像学检查确诊为龈下残冠残根，且患者牙本质肩领≥1.5mm;②已接受根管治疗，满足桩核修复指征;③组织健康，牙槽骨吸收<1/3根长;④患者知情本研究内容并签署知情同意书。排除标准：①Ⅱ度以上牙周病;②Ⅱ度及以上牙齿松动;③合并全身系统性疾病的患者和妊娠期患者。本研究经笔者医院伦理学会批准进行。

    1.2 方法

    1.2.1 治疗方法：①拆除不良修复体，行牙周基础治疗和根管治疗，达到控制炎症、消除感染的目的，包括超声龈上洁治与龈下洁治、根面平整术和袋内壁刮治术;②牙冠延长术及唇系带修整术：确保牙周生理状态良好，牙周无明显炎症，牙齿无严重松动后进行手术治疗，常规消毒、铺巾、局部浸润麻醉，将上唇唇系带剪断，缝合切口旁黏膜至下方骨膜;在修复导板下切除增生牙龈，翻瓣术结合骨去除术，去除多余牙槽骨，保持牙体断缘到牙槽嵴顶的距离为3～4mm，保持根面平整，修整骨缘和龈瓣，冲洗后复位缝合，使断端在龈上1mm内或平齐龈缘，充分暴露牙体断端并建立正常的生物学宽度。术后放置牙周塞治剂，1周后拆线;③术后2周进行临时冠修复，术后2个月开始进行桩核冠修复：选用复合树脂作核，桩核材料采用玻璃纤维桩核，粘合剂为树脂粘合剂。进行全冠修复时，在唇侧设计龈下肩台，舌腭侧肩台与龈缘平齐，用玻璃离子CX进行粘接;④定期随访与健康教育。

    1.2.2 指标检测：于修复完成6个月后计算修复成功率;于修复前与修复完成6个月后统计视觉模拟评分法（Visual analogue score，VAS）、红色美学评分（Pink aesthetic index， PES）、白色美学评分（White aesthetic index， WES）及患者美学修复满意率;于修复前、修复后1个月、3个月和6个月测量牙周探诊深度（Periodontal probing depth，PD）、附着水平（Attachment level，AL）、龈沟出血指数（Sulcus bleeding index，SBI）以及测量龈沟液炎症因子水平变化，包括肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、一氧化氮（Nitric oxide，NO）、细胞间粘附分子-l （Intercellular adhesion molecule-l，ICM-l）。龈沟液炎症因子检验方法：收集患者修复前、修复后1个月、3个月和6个月的龈沟液标本：将裁减为2mm×10mm的滤纸条放置于患牙龈下，30s后取出，-70℃温度下存放于无菌EP管中。检测时将滤纸条放入缓冲液（pH=7.5）中离心10min（4℃，10 000r/min）后取上清液，采用酶联免疫吸附法对TNF-α、IL-1β和ICM-l进行检测，采用免疫荧光法对NO水平进行检测。

    1.3 观察指标：①修复成功率;②修复前后PD、AL、SBI变化;③美学修复效果：VAS评分、PES评分、WES评分，以及美学修复满意率;④修复前后龈沟液TNF-α、IL-1β、NO、ICM-l变化。

    1.4 评价指标

    1.4.1 修复成功率：成功：自觉无症状，叩诊无不适，修复体边缘密切贴合，无松动，咀嚼功能正常，牙龈颜色正常，X线片显示病变无进展或根尖周无阴影;出现下述情况中的1项即可认定为失败：牙龈红肿、有牙周袋、咀嚼功能受限、修复体松动或断折、X线片显示根尖周有阴影。

    1.4.2 VAS：在纸上画一条10cm长的无刻度线，最左边为0，最右边为10。0代表极不满意，数值越高，表明满意度越高。让患者进行标记，测量该点到0点的距离即为VAS值。

    1.4.3 PES：①近中龈乳头，0分（缺失），1分（不完整），2分（完整）;②远中龈乳头，0分（缺失），1分（不完整），2分（完整）;③龈缘最高点位置，0分（偏差≥1mm），1分（偏差≤1mm），2分（相同）;④龈缘曲线，0分（明显不协调），1分（轻微不协调），2分（协调）;⑤凸度/软组织颜色和质地，0分（2个或3个方面不协调），1分（1个方面不协调），2分（3个方面均协调）。由同一高年资口腔科医师进行，总分为10分，分数越高代表红色美学效果越好。

    1.4.4 WES：评价冠的外形、体积、色泽、表面特性以及半透明度，对比健康牙，0分（明显差异），1分（轻微差异），2分（无差异）。由同一高年资口腔科医师进行，总分为10分，分数越高代表白色美学效果越好。

    1.5 统计学分析：采用SPSS 23.0进行数据的统计分析，计量资料用均数±标准差（x?±s）表示，组内比较采用单因素方差分析，检验水准均选取双侧α=0.05;P<0.05为比较差异有统计学意义。

    2? 结果

    2.1 修复成功率：25例患者在修复6个月后进行评价时，25例获得成功修复，修复成功率高达100.00%，患者修复6个月后，上前牙区修复体完好，上唇系带附着正常，咬合功能稳定，且具有较高的美学效果。

    2.2 PD、AL、SBI修复前后的变化：患者术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月的PD、AL、SBI值见表1。单因素方差分析结果显示，术后PD值呈逐渐下降趋势，每次测量较前一次均有明显下降（P<0.05）;术后1个月和术后6个月的AL值比较均有显著性差异（P0.05）;术后1个月和术后3个月的SBI值较上次测量均有显著下降（P0.05）。

    2.3 修复前后VAS评分、PES评分和WES评分变化及患者满意率：患者修复后的VAS评分、PES评分和WES评分较修复前均有显著升高（P<0.05），见表2。患者美学修复满意率100.00%。

    2.4 修复前后龈沟液TNF-α、IL-1β、NO、ICM-l变化：患者术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月的TNF-α、IL-1β、NO、ICM-l值，見表3。单因素方差分析结果显示：TNF-α，术后1个月和术后6个月较上一次测量有明显下降（P0.05）;IL-1β术后1个月和术后3个月较上一次测量有明显下降（P0.05）;NO呈逐渐下降趋势，每次测量较前一次均有明显下降（P<0.05）;ICM-l术后术后1个月和术后6个月较上一次测量有明显下降（P0.05）。

    3? 讨论

    牙齿由于各种原因而致使牙冠的大部分缺损，称为残冠，而牙冠基本缺失，仅剩余牙根，称为残根。一旦形成残冠、残根，牙齿的髓腔、根管就暴露于口腔的有菌环境之中，细菌可以通过根管而到达根尖，形成根尖周围炎，使牙齿成为病灶牙，进一步还可以引起全身的其他疾病[6-7]。残根残冠继续发展，不断剌激黏膜，口腔黏膜甚至可能恶变，形成口腔癌。童乳牙的残冠、残根可能引起恒牙的牙釉质发育不全，遗留的残根还可以引起恒牙萌出过早或过晚，影响恒牙萌出的时间和位置，导致牙列畸形[8-9]。桩核修复是治疗残根残冠的重要手段，是指先在患牙处做一个桩，再在桩上放置烤瓷冠。在临床工作中，会出现一些不良修复体，存在侵犯生物学宽度、悬突明显、边缘不密合等问题[10]。不良修复体可对牙周组织造成严重破坏，引发龋齿，是残根残冠形成的原因之一[11]。面对此类患者，在拔除不良修复体后，是保留还是拔除残根残冠是一项重要问题。由于种植修复存在价格高昂、技术要求高及种植体周围病发病率高等缺点[12-13]。所以，合理保留残根残冠并进行修复，更符合我国当前情况。在尹迪[14]的研究中，运用经济学的方法和决策树模型就根管治疗和种植义齿的成本-效果进行分析对比。结果显示，当前情况下，从成本和长期存留率来看，根管治疗+桩核冠修复比种植牙修复更合算。

    牙冠延长术是牙周基础治疗与桩核冠修复中承上启下的重要环节，可恢复由不良修复体所破坏的正常的生物学宽度，暴露健康的牙周结构，为修复创造条件并有助于增强修复效果[15-16]。在靳昕欣等[17]的研究中，对1名不良修复体拆除后牙冠延长术聯合桩核冠修复的患者进行了长达14年的随访。患者全口牙周状况稳定，无自觉症状，牙槽骨未出现进一步吸收，牙齿无明显松动，患者对疗效非常满意。牙周指标是判断牙周健康常用指标，龈沟液炎症指标可反映牙周炎症情况，间接反映牙周组织破坏情况。CAM众多介导细胞间或细胞与细胞外基质间相互接触和结合分子的统称，ICM-1属于CAM的一种，在牙周炎的发生过程中，可聚集白细胞，释放炎症因子，并参与中性粒细胞的趋化、迁移、黏附和增殖，对牙周组织产生破坏，而致病菌可刺激局部组织产生TNF-α、IL-1β、NO等毒素，进一步对牙周组织造成损伤[18]。赵国强等[19]的研究显示，炎症种植体组SBI、PD及龈沟液中炎症因子水平高于健康种植体组和对照组。赵林炜等[20]的研究也显示，相比于牙龈健康者，牙龈炎患者的龈沟液炎症表达水平有明显升高。在本次研究中，患者的牙周指标和龈沟液炎症指标均呈逐渐改善的趋势，特别是在修复6个月后各项指标均得到了明显改善，说明患者的牙周炎症得到了更有效的改善。且25例患者均成功修复，修复成功率达100%，修复6个月后，患者上前牙区修复体完好，上唇系带附着正常，咬合功能稳定。另外，前牙区的美学修复在口腔修复中尤为重要[21]。本次研究采用了患者主观评价及医师客观评价对患者修复后的美学效果进行评价，治疗后的VAS评分与PES评分均得到明显升高，患者的美学修复满意率达100.00%，表现了很好的美学修复效果。

    综上所述，桩核冠联合牙冠延长术治疗不良修复体前牙区残根残冠患者，能较好地保留患牙牙根，并有效恢复形态美观、改善牙周炎症情况，有利于维护牙周健康。

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