疑似一起潜伏期感染新型冠状病毒肺炎案例分析

    农智 覃后继 陆夏瑜 周正东 汤健闻 余水兰 史前 邓积广 田红艳 李思璇

    

    【摘要】 目的 从调查一例新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）确诊病例临床特征、危险因素和暴露史等最可能的感染來源和密切接触者的继发感染情况入手，进一步深入分析其流行病学状况，为制订疫情防控策略提供科学依据。

    方法 确定溯源和密切接触者对象，按照相关调查表格登门逐一咨询登记相关信息和采集咽拭子标本送检，或由市疫情防控指挥部联防联控组收集相关信息和采集咽拭子标本送检，以及（公安部门）通过大数据手段排查，并与其户籍所在地公安部门互通有参考的信息进行梳理筛查登记获取相关信息。

    结果 患者发病期未离开过住地，否认接触过新冠肺炎病例或可疑人员，其家人无呼吸道感染症状。排查定安籍和从疫区到定安短暂旅居人员共66人，其中定安籍人员25人，到定安短暂旅居或路过41人。定安籍按每人自离开疫区首日算起至第14天内进行健康监测，人员经隔离均无异常症状，每人均采集咽拭子标本进行新冠病毒核酸检测，均为阴性，均否认与患者有接触史。到定安短暂旅居或路过人员41人，其中采集咽拭子标本进行新冠病毒核酸检测12人，均为阴性，均否认与患者有接触史;通过大数据排查29人，其中有参考信息的1名黄石籍人员（13～15日在武汉逗留期间感染）于2020年1月20日上午在患者经营的粉店用早餐，考虑为先证病人的传染源。调查先证病人的密接人员91人，采集咽拭子标本进行新冠病毒核酸检测84人，均为阴性。

    结论 患者感染来源为近距离接触从疫区到定安短暂旅居人员，在新冠肺炎病毒潜伏期内通过飞沫途径被感染;患者所感染病毒毒力相对较弱，形成再传播风险相对较低。

    【关键词】 疑似病例;潜伏期感染;新型冠状病毒肺炎;案例分析;溯源调查

    中图分类号：R511 ? ?文献标志码：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.05.011

    【Abstract】 Objective To further analyze the epidemiology of corona virus disease 2019 （COVID-19） through investigating clinical characteristics， risk factors and exposure history of the most probable sources of infection and the infection situation of close contacts of 1 confirmed case of COVID-19， so as to provide scientific basis for formulating strategies for prevention and control of COVID-19.

    Methods The source of traceability and close contacts of the case were determined， ?according to relevant investigation forms， those close contacts were consulted one by one by home visits， relevant information of them was registered， and throat swab samples were collected for detection. Or relevant information and throat swab samples were collected for detection by joint prevention and control group of municipal epidemic prevention and control headquarters. In addition， public security departments investigated through large data， and consulted with the public security departments of registered residence of the confirmed case to sort out screening registration， so as to obtain relevant information.

    Results The patient did not leave his residence during the onset of the disease， and did not contact with COVID-19 cases or suspicious persons， and his family members had no symptoms of respiratory tract infection. A total of 66 people from Ding'an who returned hometown from the epidemic area and short-term residents from Ding'an were investigated， of which 25 people were Ding'an permanent residents， 41 were Ding'an temporary residents or people passing by. Health monitoring was carried out on Ding'an residents from the first day to the 14th day of leaving the epidemic area. After isolation， no abnormal symptoms were found. Throat swab samples were collected for nucleic acid detection of 2019 novel coronavirus （2019-nCoV）， the results turned out to be negative， and all people denied having contact history with the patient. 29 people were investigated through large data， including one Huangshi resident with reference information who infected 2019-nCoV during his stay in Wuhan from January 13 to 15， 2020， he had breakfast in the rice noodle shop operated by the confirmed patient on the morning of January 20， 2020， which was considered as the source of infection of the proband. 91 close contacts of the proband were investigated and 84 throat swabs were collected for nucleic acid detection of 2019-nCoV， all the results were negative.

    Conclusion The source of the patient's infection was close contact with the short-term residents from epidemic area to Ding'an， he was infected through air droplet during the incubation period of the 2019-nCoV. The virulence of the virus infected by the patient was relatively weak， so the risk of re-transmission was relatively low.

    【Key words】 suspected case; infection in incubation period; COVID-19; case analysis; tracing investigation

    2019年12月，中国武汉暴发不明原因肺炎疫情，国内多个研究团队迅速确认一种新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）是导致此次疫情的病原体[1～4]。2020年2月6日当地报告一起感染来源不明的新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）疫情，为摸清本起疫情的感染来源和感染途径，于2020年2月6～19日开展相关溯源和密接人员的调查。

    1 病例资料

    患者文某，男，53岁，农民，系广西田林县定安镇人，于2020年2月6日经实验室检测被确诊为新冠肺炎病例。经调查患者未离开过住地，否认接触过新冠肺炎病例或可疑人员，其家人无呼吸道感染症状。

    患者日常经营一家羊肉粉店，正常营业至2020年1月22日，1月23日开始停止营业。停业前患者负责店里放料递粉和收费，其妻子负责收碗和洗碗。2020年1月24日凌晨，患者半夜醒来自身感到发冷和周身发麻、全身乏力，在家服用板蓝根及感冒药（具体不详）。因症状无明显缓解于1月25～28日每天步行到当地卫生院输液，29日在家休息。1月30日因病情加重由家人驱车带到田林县人民医院就诊。并以“肺部感染”收入内一科住院治疗。1月30日、2月1日、2月4日3次胸部CT影像特征对比，发现患者肺叶有渐进性斑片状、磨玻璃样、片带状高密度影病灶增多，影像医生结合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（第三版）》[5]，高度怀疑新冠肺炎，但患者否认有疫区旅居史或可疑接触史，限于当时的诊疗方案，只能提出“病毒性肺炎可能性大”的影像诊断，于4日晚将患者转到传染科隔离病房按疑似新冠肺炎救治，并立即通知当地疾病预防控制中心采集鼻咽拭子标本送检，6日00：30，患者新冠病毒核酸檢测阳性而被确诊。

    2 溯源调查

    2.1 感染途径

    根据患者发病时间推算最长潜伏期内近距离暴露于从疫区返乡的原籍（定安籍）人员和从疫区到当地短暂旅居或路过的人员（在粉店用餐人员），对返乡人员登门逐一了解回到原籍时间、是否到过患者粉店、到粉店的次数、每次到粉店时间、与粉店何人接触等相关信息，并采集咽拭子标本送检;短暂旅居人员或路过人员则由市疫情防控指挥部联防联控组（公安部门）通过大数据手段排查，并与其户籍所在地公安部门互通有参考的信息进行梳理筛查登记。

    共排查从疫区返乡的定安籍人员25人，到定安短暂旅居或路过人员41人。定安籍人员按每人自离开疫区首日算起至第14天内进行健康监测，并采集咽拭子标本进行新冠病毒核酸检测，全部无异常症状，核酸检测均为阴性，也否认与患者有接触史。到定安短暂旅居或路过人员41人中，采集咽拭子标本进行新冠病毒核酸检测12人，均为阴性，离开疫区首日算起至第14天内进行健康监测，均无异常症状，也否认与患者有接触史;通过大数据排查29人（来自湖北等外省路过定安到粉店用餐人员），其中1人系新冠肺炎感染者，为湖北省黄石籍卢某，男性，53岁，于2020年1月12～14日在武汉滞留，1月15日返回黄石家中，可能在武汉滞留时被感染。1月18日与一同伴从黄石驱车往广西，1月19日晚到达田林县定安镇与朋友会合洽谈项目，并在定安镇某宾馆留宿1晚。1月20日上午在文某经营的米粉店用早餐。每位食客在用早餐之前都通过取粉的小窗口与文某面对面进行短暂的对话交流（相距约70 cm），主客双方在没有任何防护的情况下凑近小窗口就具体食用哪种早餐类别进行交涉。卢某与同伴于1月21日中午离开田林县，次日清晨到达武汉。1月22日卢某感觉身体不适在武汉个体诊所就诊，23日回到黄石家中，24日傍晚卢某邀其姐一家3口到其家聚餐，28日卢某感觉身体严重不适而到黄石市某医院就诊，30日被确诊为新冠肺炎病例。后来卢某妻子、姐姐也相继被确诊，外甥被医学留观。见图1、表1。

    2.2 密切接触者调查

    根据患者被确定为新冠肺炎确诊病例前的活动轨迹，按照《新型冠状病毒感染的肺炎病例密切接触者管理方案（第三版）》密接判定标准[6]，符合密接人员91人，调查91人，其中符合疑似病例诊断2人;采集鼻咽拭子标本进行新冠病毒核酸检测84人，均为阴性。见表2。

    3 讨 ?论

    文某长期居家经营自家开办的早餐店，无外出疫区旅居史，自述无可疑人员接触史，于2月6日诊断为新冠肺炎。通过多方调查，确定黄石籍的卢某为传染源，卢某1月20日上午在文某经营的粉店用餐，其间与文某有近距离语言交流（与SRAS有很大不同的是，SARS-CoV-2在潜伏期具有传染性[7]），文某24日发病，感染时间到发病时间正好落在新冠肺炎3～7 d平均潜伏期，符合国家防控方案公布的潜伏期1～14 d，多为3～7 d范围[8]，与孙倩莱等[9]报道一致。患者文某否认有外出史。其家庭成员均否认有外出旅居史，采集咽拭子标本进行核酸检测均为阴性;定安籍从湖北疫区返乡人群经登门逐一排查询问，都否认到过患者经营的粉店就餐;从疫区到定安短暂旅居人员（在定安镇在建田西高速公路项目部施工、春节期间留守人员家属来访）经登门逐一排查询问都否认到过患者经营的粉店就餐。这两类溯源人群与患者无关联，完全可以排除。卢某来自湖北黄石市，1月13～15日在武汉逗留，15日回到黄石家中。19日凌晨与同伴从麻城市（湖北黄冈辖区市）上高速驱车往广西，约于19日21：00到达广西田林县定安镇同事先在定安等候的2位朋友会合洽谈商业项目，4人在入住宾馆对面共进晚餐。20日9：00～9：40，2人一组先后在广西患者文某经营的早餐店用早餐。期间卢某通过粉店取粉小窗口与后来被感染的文某有过面对面短暂的近距离（约70 cm）交流。后4人离开定安镇到田林县某酒店入住一晚。21日13：00左右4人同车驱车离开田林县经广西柳州、桂林直奔湖北，于22日清晨到达武汉。根据当地疾控部门流调信息获悉，当天早上卢某因感觉身体不适在武汉停留，并在个体诊所就诊（具体不详），但未作治疗，于23日下午回到黄石家。24日晚上卢某姐姐携夫带子到其家吃年夜饭。卢某28日因咳嗽、发热、全身不适到黄石市某医院就诊，30日被诊断为新冠肺炎确诊病例。后来卢某的妻子、姐姐也相继被确诊，外甥被医学留观。表明卢某是传染源，1月15日前在武汉疫区被感染，潜伏期内短暂旅居广西田林县定安镇，潜伏期后期的1月20日上午在田林患者文某经营的粉店用早餐，通过取粉小窗口与文某有面对面近距离对话交流，病毒通过空气飞沫传染给文某。因此，短暂旅居史的卢某是田林患者文某的传染来源。

    事实证明，新冠病毒在没有任何防护的情况下通过呼吸道与潜在传染源短暂近距离语言交流可被传染。COVID-19是一种新发传染病，诊断、治疗等方面的手段非常有限，病毒可能的传播途径包括呼吸道、频繁接触等多种方式[10]，呼吸道飞沫传播是新型冠状病毒传播的主要方式，谈话时产生的飞沫传播，易感者吸入后导致感染[11]。进一步说明新冠病毒存在跨越时空传染的风险。卢某短暂旅居当地并作为传染源，偶在当地用餐而接触文某，其具有极大的隐蔽性，对于每天都有频繁接触不同顾客的文某来说，仅凭记忆来判断其是否接触可疑人员是非常困难的，因此，借助公安部门大数据的排查是本案例溯源明朗的关键。提示通过大数据平台筛查可疑流行病学线索，是流行病学溯源调查的一种新模式探索，特别适用于跨地区、跨省市、跨国界传播的流行病学调查。

    调查患者的密接人员91人，经采集咽拭子标本检测结果均为阴性。其妻子、外孙女无新冠肺炎临床症状，但肺部CT病灶与患者肺部病灶有90%的相似度，经过田林县人民医院以疑似病例住院治疗，肺部病灶逐步好转，最后痊愈出院，目前认为与2003年流行的SARS相比，COVID-19传播更快，确诊病例总数更多，但是同期病死率明显低于SARS，治愈率明显高于SARS，提示COVID-19整体预后较好[12]，因此，高度疑似新冠肺炎病例，但按时间隔标准采集3次咽拭子标本进行核酸检测，结果均为阴性，受当时条件所限不能开展抗体测定，疑似被排除。文某被确诊前，由于感染来源和途径的隐蔽性，日常活动包括就诊时不做任何防护的情况下接触的人员较多，但经过检测排查，没有被感染者，表明患者文某所带病毒毒力极弱，密接人员被致病的可能性很低，形成再传播风险相对较低。这可能与接触者暴露剂量较低[13]或传染源病毒突变和代际传播特点[14～15]有关，尚待进一步研究。

    参 考 文 献

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    （收稿日期：2021-01-29 修回日期：2021-03-25）

    （编辑：潘明志）