宫腔粘连患者术后再粘连的影响因素

    余晓玲 宫喜双 赵振 王荣

    

    

    

    【摘要】 目的 分析宫腔粘连（IUA）患者术后再粘连的影响因素，指导未来IUA患者术后再粘连的风险评估与干预。

    方法 回顾性分析2017年5月至2019年6月行宫腔镜下手术治疗的83例IUA患者临床资料，并于术后48 h行宫腔镜检查，统计患者宫腔再粘连情况，收集患者基线资料，包括年龄、孕次、有无节育环、盆腔炎、剖宫产史、无痛人流史、刮宫时间、吸宫压力，分析宫腔粘连患者术后发生再粘连的影响因素。

    结果 83例患者术后再粘连20例，发生率为24.10%;经单因素及多因素logistic分析，有无痛人流史、刮宫时间过长、吸宫压力过大均为造成宫腔粘连患者术后发生再粘连的影响因素（OR>1，P<0.05）。

    结论 宫腔镜下手术治疗后宫腔粘连患者存在一定的宫腔再粘连率，且有无痛人流史、刮宫时间过长、吸宫压力过大均为IUA患者术后发生再粘连的影响因素。

    【关键词】 宫腔粘连;宫腔镜下手术;再粘连;无痛人流

    中图分类号：R711.74 ? ?文獻标志码：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.05.010

    【Abstract】 Objective To analyze the influencing factors of postoperative re-adhesion in patients with intrauterine adhesion （IUA）， so as to guide the risk assessment and intervention of IUA patients with re-adhesion after surgery in the future.

    Methods Clinical data of 83 patients with IUA who underwent hysteroscopic surgery in hospital from May 2017 to June 2019 were retrospectively analyzed， hysteroscopy was carried out 48 h after operation， and patient's uterine cavity re-adhesion was counted. And then， baseline data of patients were collected， including age， pregnancy times， contraceptive ring， pelvic inflammatory disease， cesarean section history， painless abortion history， curettage time and suction pressure， and the influencing factors of postoperative re-adhesion in patients with IUA were analyzed.

    Results Among 83 patients， postoperative adhesions were found in 20 cases after operation， and the incidence rate was 24.10%; univariate and multivariate logistic analysis showed that history of painless abortion， prolonged curettage time and excessive suction pressure were the influencing factors of postoperative re-adhesion in patients with IUA （OR > 1， P < 0.05）.

    Conclusion There is a certain rate of re-adhesion in the uterine cavity after hysteroscopic surgery. In addition， history of painless abortion， long curettage time， and excessive suction pressure are all influencing factors for postoperative re-adhesion in IUA patients.

    【Key words】 IUA; hysteroscopic surgery; re-adhesion; painless abortion

    宫腔粘连（IUA）是由于子宫内膜受损而引起的宫腔闭塞的一系列综合征，其发病机制较为复杂，与妊娠手术、感染、遗传等因素密切相关，临床可表现为月经量少、痛经、停经甚至不孕等症状[1～2]。目前，临床主要根据患者的不同症状采取药物、手术、物理等方法治疗，而宫腔镜下手术为治疗IUA的一线方案[3]。但相关数据显示，IUA患者术后常出现再粘连情况，加重患者的精神压力与经济负担[4]。因此，及时明确IUA患者术后再粘连的相关因素并予以针对性的干预措施尤为重要。鉴于此，本研究着重分析IUA患者术后再粘连的影响因素，旨在为患者的预后改善提供新的依据，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    回顾性分析2017年5月至2019年6月于我院行宫腔镜下手术治疗的83例IUA患者的临床资料。83例患者年龄23～37岁，平均（28.24±2.13）岁;孕次1～3次，平均（1.99±0.35）次;宫腔粘连程度：轻度粘连24例，中度粘连38例，重度粘连21例。

    1.2 入选标准

    （1）纳入标准：①符合《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》[5]中相关診断标准，且依据粘连范围、粘连性质、输卵管开口状态、子宫内膜厚度、月经状态、既往妊娠史、既往刮宫史等7个维度评估IUA严重程度，每个维度为1、2、4分，共28分，其中0～8分为轻度，9～18分为中度，19～28分为重度;②临床资料、实验室资料、随访资料完善。（2）排除标准：①存在原发性肝肾功能障碍;②合并恶性肿瘤;③存在血液系统疾病;④严重神经功能障碍。

    1.3 方法

    1.3.1 手术方法

    所有患者均予以宫腔镜下手术治疗：术前行常规检查，消毒后予以局部麻醉;选取膀胱截石位后使用5%葡萄糖溶液进行膨宫，将宫颈扩张棒置入后行宫腔镜检查，明确粘连位置、程度、大小及周边组织，使用电凝刀将粘连组织剥离、切除，切碎后仔细取出并冲洗。手术途中应保持宫腔形态良好，避免损伤内膜。术毕在患者宫腔部位留置导尿管，球囊内装有4 mL左右的生理盐水，并留置2 mL透明质酸钠，5 d后取出导尿管;术后予以口服补佳乐，3 mg/次，3次/d。

    1.3.2 IUA患者术后再粘连情况

    于术后48 h时对患者行宫腔镜检查，宫腔镜下中心粘连表现为两端变宽的前后壁粘连，边缘粘连多为半掩窗帘状粘连或者新月体形、可造成宫腔形态不对称或遮挡宫角，混合粘连可形成闭塞小囊腔。分析83例IUA患者术后再粘连发生情况，再粘连率=再粘连例数/总例数×100%。

    1.3.3 基线资料统计

    统计患者的基线资料，包括年龄、孕次（>2次、≤2次）、节育环（有、无）、盆腔炎（有、无）、剖宫产史（有、无）、无痛人流史（有、无）、刮宫时间、吸宫压力。

    1.4 统计学方法

    采用SPSS 24.0处理数据，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，以均数±标准差（±s）表示计量资料，组间比较采用独立样本t检验;IUA患者术后再粘连的影响因素采用logistic回归分析;检验水准：α=0.05，双侧检验。

    2 结 ?果

    2.1 IUA患者术后再粘连状况

    手术后，83例IUA患者中宫腔再粘连20例，发生率为24.10%。

    2.2 IUA患者术后再粘连影响因素分析

    单因素分析结果显示，IUA患者术后再粘连不受年龄、孕次、节育环、盆腔炎、剖宫产史的影响（P>0.05），但可能受无痛人流史、刮宫时间与吸宫压力影响（P<0.05）。见表1。

    2.3 IUA患者术后再粘连影响因素的logistic回归分析

    以IUA患者术后再粘连状况为因变量，再粘连赋值为“1”，未粘连赋值为“0”，以2.2经单因素分析结果显示为可能的影响因素纳为自变量并赋值，见表2。logistic回归分析发现，无痛人流史、刮宫时间与吸宫压力均是IUA患者术后发生再粘连的影响因素（OR>1，P<0.05）。见表3。

    3 讨 ?论

    IUA的发病机制较为复杂，多与家族遗传、雌激素水平低下、子宫内膜创伤及感染等因素密切相关[6～7]。当患者的子宫内膜基底层受到炎症、手术等影响时，将造成正常月经周期中子宫内膜的生长脱落规律出现异常，进而引起子宫间质中的纤维蛋白原溢出、沉积，从而出现IUA[8～9]。宫腔镜手术为治疗IUA的一线方案，且创伤小、操作简单，患者易于接受，但宫腔镜术后仍存在较高的再粘连发生率，大大增加患者的精神压力与经济负担。研究显示，有多种因素可致使IUA患者术后发生再粘连，如孕育次数过多、手术中刮宫过久等，但具体原因尚未明确[10～11]。因此，积极探寻引起IUA患者术后再粘连的因素并予以干预措施尤为重要。

    本研究经初步单因素与logistic回归分析发现，有无痛人流史、刮宫时间长、吸宫压力大为造成IUA患者术后发生再粘连的因素。分析上述因素：①无痛人流是在患者处于药物麻醉状态下进行的宫腔操作，且麻醉剂可明显影响子宫的正常收缩并导致子宫组织变软，医生在患者处于无意识状态下使用器械在宫腔内吸刮会对子宫内膜造成较大的损伤，进而引起患者术后再粘连[12]。因此，患者尽可能避免无痛流产，且医生在清宫时避免紧贴子宫壁，以减少子宫内膜基底层的损伤，进而降低IUA患者术后再粘连的发生。②由于子宫内壁较软，刮宫时若未合理控制深度、刮宫时间过长，或过度搔刮宫腔、吸宫时负压过大，可明显过分刺激并损伤子宫内膜基底层，阻碍子宫内膜自我修复功能，进而导致宫腔缺乏内膜的覆盖而出现术后再粘连;同时，刮匙、吸头反复进出宫腔可加重内部损伤，增加术后宫腔粘连的风险[13～14]。因此，医师在行宫腔手术中应注意无菌操作，尽可能缩短刮宫时间，防止过度吸刮损伤宫颈管;若发现患者存在扩张宫颈应更加谨慎，用扩张器不可跳号，以免损伤宫颈管;同时，吸引时负压应根据实际情况适当调整，进出宫颈时要关闭负压，这对改善IUA患者的预后可能具有重要意义。林文静等[15]的研究表明，宫腔镜术后宫腔粘连的危险因素主要为无痛人流和流产刮宫，这与本研究结果一致性较高。

    综上所述，有无痛人流史、刮宫时间过长、吸宫压力过大是IUA患者术后再粘连发生的影响因素，故采取有效措施尽可能避免无痛人流，缩短刮宫时间，降低吸宫压力可达到减少宫腔再粘连的目的。

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    （收稿日期：2020-09-01 修回日期：2020-12-16）

    （编辑：潘明志）